創(chuàng)傷性休克早期限制性液體復(fù)蘇的臨床研究

1、創(chuàng)傷性休克早期限制性液體復(fù)蘇的臨床研究浙江省溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院 急診科 主任醫(yī)師 肖彪 （325024）【摘要】目的：探討限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷性休克中的應(yīng)用。方法：對(duì)應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇進(jìn)行治療的230例創(chuàng)傷性休克患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇后，患者輕、中度休克得到很好控制，手術(shù)預(yù)后效果良，重度休克患者32例休克得到控制，順利通過手術(shù)，7例患者因傷勢嚴(yán)重死亡，重度休克死亡率19.7%。結(jié)論：限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克的救治中有重要意義。在創(chuàng)傷性休克的搶救中，既要強(qiáng)調(diào)盡早、快速補(bǔ)液，也應(yīng)注意補(bǔ)液的量和方式。 【關(guān)鍵詞】  創(chuàng)傷性休克 液體復(fù)蘇 治療創(chuàng)傷性休克

2、已成為威脅人類死亡的重要因素之一，而補(bǔ)液治療在創(chuàng)傷性休克的治療中起到極其重要的作用，受到臨床醫(yī)師的重視。然而，補(bǔ)液的方式仍有較多爭議，值得臨床探討?，F(xiàn)將我院急診科2004年11月2010年11月收治的230例創(chuàng)傷性休克患者應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇治療的情況總結(jié)分析如下。臨床資料1.1  一般資料： 109例創(chuàng)傷性休克的患者中，男106例，女124例，交通事故傷100例，高處墜落傷102例，其他原因傷28例。單發(fā)傷70例，二處傷45例，二處以上復(fù)合傷115例。按休克指數(shù)分類：輕度休克90例，中度休克103例，重度休克37例。1.2  急診補(bǔ)液措施1.2.1  快速開通靜脈

3、通路：根據(jù)患者的皮膚顏色、體溫、精神狀態(tài)及血壓、脈搏等情況，迅速判斷休克的存在，快速開通靜脈通路。輕、中度休克患者開通2條靜脈通路，重度休克患者開通2條以上通路，以便積極補(bǔ)液。1.2.2  限制性補(bǔ)液方式：輕、中度休克患者在第1個(gè)3060 min內(nèi)給予平衡鹽溶液7501 000 ml，當(dāng)平衡鹽溶液輸入500750 ml左右時(shí)，另一通路補(bǔ)充7.5%高滲鹽水4 mlkg，輸入晶體液后，再補(bǔ)充膠體液，給予羥乙基淀粉500 ml，晶膠體液比約為（23）1，總液體量在1 5001 750 ml左右。如休克緩解，即減慢輸液速度，如休克未緩解，繼續(xù)快速補(bǔ)液，并準(zhǔn)備輸血，使患者收縮壓維持在90 mm

4、 Hg以上，紅細(xì)胞比容（HCT）>30%。對(duì)于重度休克患者，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、既往病史等，上述晶體液和膠體液適當(dāng)增加，平衡鹽溶液增加至10001500 ml，羥乙基淀粉1000 ml以上，同時(shí)備好同型全血至少800 ml，總液體量在2500 ml以上。1.2.3  止血：對(duì)于存在開放性損傷的患者，在快速輸液同時(shí)，對(duì)開放性傷口的活動(dòng)性出血要給予結(jié)扎止血或加壓包扎止血。1.2.4  升壓藥的運(yùn)用：在補(bǔ)充一定液體量后，如患者血壓上升不明顯，給予升壓藥：多巴胺0.51 mg/kg、間羥胺0.20.5 mg/kg。1.3  效果：輕、中度休克患者103例經(jīng)過積極補(bǔ)

5、液治療后，血壓基本恢復(fù)并穩(wěn)定，經(jīng)進(jìn)一步手術(shù)治療后，預(yù)后良好；重度休克患者31例經(jīng)迅速擴(kuò)容后，血壓回升，休克得到控制，為進(jìn)一步手術(shù)奠定了良好基礎(chǔ)；6例重度休克患者，來診時(shí)血壓已測不到，除創(chuàng)傷性休克外，還伴有頭部或胸部的嚴(yán)重復(fù)合傷，雖經(jīng)積極搶救或手術(shù)治療，休克未能糾正，臨床死亡。重度休克死亡率19.7%。討 論    創(chuàng)傷性休克是指機(jī)體受外界有害致病因素和(或)受機(jī)械性致傷因子的侵襲，而引起的人體組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞及神經(jīng)一體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，以致有效循環(huán)血量銳減，使重要生命器官組織灌流不足，導(dǎo)致的細(xì)胞急性缺血、缺氧為特征的綜合征。而對(duì)于創(chuàng)傷性休克有效的救治則

6、是進(jìn)行合理的補(bǔ)液，即液體復(fù)蘇。創(chuàng)傷性休克的發(fā)生一般有兩種因素，一是由于出血引起有效血容量下降，組織灌流不足、缺血、缺氧；二是由于創(chuàng)傷后細(xì)胞受損，釋放出細(xì)胞膜內(nèi)層上的氨基磷脂和其他炎性細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、血小板活化因子等，激活血管內(nèi)凝血系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)，形成微血栓，阻斷一個(gè)或多個(gè)器官的微循環(huán)，最后導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多臟器功能衰竭(MOSF)1。傳統(tǒng)搶救創(chuàng)傷失血性休克的治療原則是盡快、盡早經(jīng)靜脈補(bǔ)充大量液體進(jìn)行復(fù)蘇，治療目的是迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，使生命體征盡可能恢復(fù)或接近正常，并維持重要器官的血液灌流。Goris就曾提出失血性休

7、克患者的救治需要大量補(bǔ)液，包括晶體液、血液和其他膠體液，補(bǔ)液總量應(yīng)超過失血量的50100%2。但目前越來越多的報(bào)道表明，對(duì)于出血未控制的創(chuàng)傷失血性休克，早期休克大量液體復(fù)蘇會(huì)降低機(jī)體的凝血功能，使損傷部位已形成的血栓脫落，局部壓差增大，血管保護(hù)性痙攣解除而加重出血，使患者的并發(fā)癥和病死率反而增加3。國外學(xué)者Owen也認(rèn)為，大量補(bǔ)液并不能增加心臟、肝臟和腎臟等器官的血流灌注，大量補(bǔ)液被認(rèn)為是不明智的4。國內(nèi)學(xué)者鐘剛研究也發(fā)現(xiàn),輸液量的多少并不能顯著改變患者的預(yù)后5。因此，人們提出了限制性液體復(fù)蘇的概念。限制性液體復(fù)蘇是近年來研究的一個(gè)熱點(diǎn)，即在應(yīng)用手術(shù)控制出血前、審慎地實(shí)施低血壓措施，以減少內(nèi)出

8、血。其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可以通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，限制性液體復(fù)蘇更能改善出血未控制的創(chuàng)傷失血性休克的預(yù)后。吳恒義等提出，可通過休克指數(shù)()來調(diào)節(jié)輸液速度6。高滲溶液在休克復(fù)蘇中的作用也已得到人們的肯定。國內(nèi)亦有早期使用高滲鹽水進(jìn)行復(fù)蘇取得較好療效的報(bào)道。高滲溶液是指高滲氯化鈉溶液()及與膠體液配伍使用的溶液。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究都證明，高滲溶液使回心血量增加，血黏度下降，可以擴(kuò)充血容量，改善休克時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)，加強(qiáng)心臟功能，減輕組織水腫，增加尿量，降低顱內(nèi)壓，改善腦、肺、腎等器官功能。若濃度過高，用量過大，可引

9、起高氯性酸中毒及低鉀血癥。目前提倡小劑量療法，對(duì)于嚴(yán)重低血容量狀態(tài)，可按4 ml/kg輸入7.2%7.5%的進(jìn)行復(fù)蘇，并注意有無繼發(fā)出血等7。研究發(fā)現(xiàn)，在出血得到有效控制前積極液體復(fù)蘇，會(huì)使那些已經(jīng)形成的血栓因?yàn)檠獕旱幕厣粵_破，從而引發(fā)再次出血。另外，在大量輸入晶體和膠體的時(shí)候，凝血因子濃度和血液粘稠度都會(huì)下降，導(dǎo)致出血傾向，引起出血加重。大量的輸液會(huì)導(dǎo)致體溫下降血液稀釋，血液的攜帶氧能力下降。限制性液體復(fù)蘇可以明顯改善療效和病人的預(yù)后。不僅使用于所有年齡組的鈍性損傷合并出血病人，而且也適用于顱腦外傷的病人。我們認(rèn)為限制性液體復(fù)蘇的指標(biāo)為：1、對(duì)于年輕和身體狀況好的穿透傷出血病人，只要維持

10、收縮壓在90 mmHg就足夠了，這樣可以讓病人既耐受又科避免手術(shù)開始前由血壓高導(dǎo)致的出血。甚至有人建議只要能觸摸到橈動(dòng)脈的波動(dòng)就可以不輸血，這似乎有點(diǎn)偏激。2、對(duì)于嚴(yán)重腦外傷的病人，因?yàn)轱B內(nèi)壓的升高會(huì)導(dǎo)致腦灌注壓下降，這樣的病人可以維持在120mmHg左右。3、對(duì)于那些老年人或原先有高血壓等病人，可以根據(jù)病人的實(shí)際情況來確定容許低血壓的水平，以防臟器灌注不足。目前，對(duì)于創(chuàng)傷性休克尤其是重癥創(chuàng)傷性休克尚無有效的救治方法，其傷亡率和傷殘率很高，嚴(yán)重威脅人類生命和生存質(zhì)量。因此，創(chuàng)傷性休克的防治仍是必須加以重視的問題?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1Robert M Hardaway.Traumatic

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