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1、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥申請(qǐng)及鑒定表所在行政區(qū):?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)縣(市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)村(居委會(huì))黃山市徽州區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì),、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥首次鑒定申請(qǐng)表受術(shù)者基本情況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號(hào)郵編聯(lián)系電話工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行計(jì)劃生育手術(shù)情況手術(shù)名稱施術(shù)時(shí)間年 月日施術(shù)地點(diǎn)施術(shù)單位申請(qǐng)鑒定理由(描述術(shù)后不適發(fā)生時(shí)間及相應(yīng)治療等,并將有關(guān)材料附于表后):申請(qǐng)人(簽字/公章):年月日提供有關(guān)證件(提供原件,并留復(fù)印件,附在最后頁上)1、受術(shù)者2、施術(shù)機(jī)構(gòu)有效身份證()執(zhí)業(yè)許可證明()婚姻證明()施術(shù)人員資質(zhì)證明()施行計(jì)劃生育手術(shù)的證明()其他()其他()施術(shù)單位所在地的
2、區(qū)級(jí)衛(wèi)生和計(jì)生行政部門審查意見負(fù)責(zé)人(簽字): 單位公章:(注:縣級(jí)鑒定前填寫)年 月日1、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書(區(qū)級(jí))主訴:區(qū)查體:級(jí)鑒檢查項(xiàng)目及結(jié)果(檢查報(bào)告單附后):疋診斷的疾病名稱:是否與手術(shù)有關(guān):記鑒定結(jié)論:屬于不屬于術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級(jí)劃分:級(jí)等錄醫(yī)療護(hù)理建議:鑒定組專家簽字:鑒定組組長(zhǎng)簽字:鑒定時(shí)間:年 月 日區(qū)級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)鑒定審核意見承辦人(簽字):負(fù)責(zé)人(簽字):時(shí)間: 年 月曰時(shí)間: 年 月曰、申請(qǐng)市級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政部門鑒定申請(qǐng)表受術(shù)者基本情況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號(hào)郵編聯(lián)系電話工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行計(jì)劃生育手術(shù)名稱施術(shù)時(shí)間年 月日施術(shù)地點(diǎn)施
3、術(shù)單位手術(shù)情況縣級(jí)鑒定結(jié)論1、 屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥,為級(jí)等術(shù)后并發(fā)癥。2、不屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥。鑒定日期:年 月曰申請(qǐng)?jiān)俅舞b定理由申請(qǐng)人(簽字/公章):申請(qǐng)日期:年 月 日施術(shù)單位所在 地的區(qū)級(jí)衛(wèi)生 計(jì)生行政部門 上報(bào)市級(jí)鑒定 的意見負(fù)責(zé)人(簽字): 單位公章:(注:上報(bào)市級(jí)鑒定前填寫)年 月日施術(shù)單位所在地的市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審查意見負(fù)責(zé)人(簽字): 單位公章:(注:市級(jí)鑒定前填寫)四、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書(市級(jí))主訴:市查體:級(jí)鑒檢查項(xiàng)目及結(jié)果(檢查報(bào)告單附后):疋診斷的疾病名稱:是否與手術(shù)有關(guān):記鑒定結(jié)論:屬于不屬于術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級(jí)劃分:級(jí)等錄醫(yī)療護(hù)理建議:鑒定組專
4、家簽字:鑒定組組長(zhǎng)簽字:鑒定時(shí)間:年 月 日市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)鑒定審核意見承辦人(簽字):負(fù)責(zé)人(簽字):時(shí)間: 年 月曰時(shí)間: 年 月曰五、申請(qǐng)省級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政部門鑒定申請(qǐng)表受術(shù)者基本情況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號(hào)郵編聯(lián)系電話工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行計(jì)劃生育手術(shù)名稱施術(shù)時(shí)間年 月日施術(shù)地點(diǎn)施術(shù)單位手術(shù)情況市級(jí)鑒定結(jié)論1、 屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥,為級(jí) 等術(shù)后并發(fā)癥。2、不屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥。鑒定日期:年 月曰申請(qǐng)?jiān)俅舞b定理由申請(qǐng)人(簽字/公章):申請(qǐng)日期:年 月 日施術(shù)單位所在地的市級(jí)衛(wèi)生 計(jì)生行政部門 上報(bào)巾級(jí)鑒定的意見負(fù)責(zé)人(簽字): 單位公章:(注:上報(bào)省級(jí)鑒定前填寫)年 月日施術(shù)單位所在地的省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審查意見負(fù)責(zé)人(簽字):?jiǎn)挝还拢海ㄗⅲ菏〖?jí)鑒定前填寫)六、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書(省級(jí))主訴:省查體:級(jí)鑒檢查項(xiàng)目及結(jié)果(檢查報(bào)告單附后):疋診斷的疾病名稱:是否與手術(shù)有關(guān):記鑒定結(jié)論:屬于不屬于術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級(jí)劃分:級(jí)等錄醫(yī)療護(hù)理建議:鑒定組專
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