高脂血癥的診斷與治療秦南屏課件

1、高脂血癥的診斷與治療秦南屏1中國成人血脂異常防治指南解讀中國成人血脂異常防治指南解讀高脂血癥的診斷與治療秦南屏2血脂檢測項目血脂檢測項目基本項目基本項目總膽固醇(TC)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)甘油三酯(TG)額外研究項目額外研究項目載脂蛋白A1(apoA1)載脂蛋白B(apoB)非高密度脂蛋白膽固醇小而密低密度脂蛋白脂蛋白(a)Lp(a)高脂血癥的診斷與治療秦南屏3血脂異常分類血脂異常分類起因分類起因分類原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥表型分類表型分類高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥基因分類基因分類家族性高膽固醇血癥家族性載脂蛋白B

2、缺陷癥家族性混合型高脂血癥家族性異常脂蛋白血癥家族性高甘油三酯血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性脂蛋白(a)過多血癥高脂血癥的診斷與治療秦南屏4我國人群血脂分層切點（我國人群血脂分層切點（2006）401.04降低降低2002.26601.551604.142406.19升高升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19邊緣升高邊緣升高1501.76401.041303.372005.18合適范圍合適范圍 TG mg/dL TG mmol/LHDL-C mg/dLHDL-C mmol/LLDL-C mg/dLLDL-C mmol/L TC m

3、g/dL TC mmol/L高脂血癥的診斷與治療秦南屏5冠心病冠心病冠心病包括：冠心病包括： 急性冠脈綜合癥（包括不穩(wěn)定性心絞急性冠脈綜合癥（包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死）、穩(wěn)定性心絞痛、陳痛和急性心肌梗死）、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠脈介入及冠脈手術后患者。冠脈介入及冠脈手術后患者。高脂血癥的診斷與治療秦南屏6冠心病等危癥冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化：包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥 狀性頸動脈?。ㄈ鏣IA）等糖尿病BP140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并3項缺血性心血管病

4、危險因素者。冠心病等危癥是指非冠心病者10年內發(fā)生主要冠脈事件的危險與已患冠心病者同等，新發(fā)和復發(fā)缺血性心血管病事件的危險15%，以下情況屬于冠心病等危癥：高脂血癥的診斷與治療秦南屏7危險評估包括的其他心血管病主要危險因素危險評估包括的其他心血管病主要危險因素本指南用于評價心血管病綜合危險的因素除血脂異常外還包括下列具有獨立作用的主要危險因素：高血壓（BP140/90mmHg ）或接受降壓藥物治療吸煙低高密度脂蛋白膽固醇血癥HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)肥胖（BMI 28kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性90cm，女性85cm）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病時5

5、5歲，一級女性親屬發(fā)病時65歲）年齡（男性45歲，女性55歲）高脂血癥的診斷與治療秦南屏8血脂異常治療原則血脂異常治療原則目的：目的：防治冠心病危險評估：危險評估：冠心病及其等危癥心血管危險因素血脂水平治療決定：治療決定：方法：生活方式治療為基礎藥物治療判斷：起動治療條件血脂治療目標設定高脂血癥的診斷與治療秦南屏9LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.1)TC 160(4.14)TC 160(4.14)極高危：急性冠脈綜合征，極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖或缺血性心血管病合并糖尿病尿病LDL-C 100(2.6)L

6、DL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：高危：CHD或或CHD等危等危癥，或癥，或10年危險性年危險性1015LDL-C 130(3.41)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.41)TC 200(5.2)TC 240（6.21）TC 200(5.2)中危中危：(10年危險性年危險性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C 190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.21)TC270(6.99)TC240(6.21)低危：低危：(10年危險性年危險性5%)治

7、療目標值藥物治療開始TLC開始危險等級血脂異常患者藥物治療標準值及治療目血脂異?；颊咚幬镏委煒藴手导爸委熌繕酥禈酥祄g/dl(mmol/L)高脂血癥的診斷與治療秦南屏10血脂異常的藥物治療血脂異常的藥物治療類別類別循證醫(yī)學證據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)降脂療效降脂療效安全性安全性他汀類他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和和IDEAL) LDL-C明顯明顯 HDL

8、-C TG耐受性良好耐受性良好肝臟轉氨酶升高肝臟轉氨酶升高肌病肌病貝特類貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，減少主要冠脈事可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，減少主要冠脈事件件(臨床試驗包括臨床試驗包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實等證實)TG明顯明顯肌病肌病(吉非羅齊吉非羅齊)煙酸煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗包括臨床試驗包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實等證實) TG HDL-C明顯明顯不良反應有：不良反應有：顏面潮紅顏面潮紅高血糖高血糖高尿酸高尿酸上消化道不適上消化道不適膽酸螯合

9、劑膽酸螯合劑N/A LDL-C不良反應有不良反應有胃腸不適，便秘胃腸不適，便秘膽固醇吸收膽固醇吸收抑制劑抑制劑(依折麥布依折麥布)N/A 與他汀合用，與他汀合用， LDL-C明顯明顯 HDL-C明顯明顯 TG明顯明顯良好良好高脂血癥的診斷與治療秦南屏11-2535%48-55%-42%80-2030%48-48%-37%8040-1525%48-41%-32%804020-1020%48-34%-27%8040402010-101548-27-2240202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀脂質和脂蛋白的改變水

10、平脂質和脂蛋白的改變水平他汀類藥物他汀類藥物(mg)他汀類藥物對高膽固醇血癥患者脂質他汀類藥物對高膽固醇血癥患者脂質和脂蛋白影響的比較和脂蛋白影響的比較高脂血癥的診斷與治療秦南屏12特殊人群的血脂異常治療特殊人群的血脂異常治療 急性冠脈綜合癥 糖尿病 混合型血脂異常 代謝綜合征 重度高膽固醇血癥 中度以上的高甘油三酯血癥 低 HDL-C血癥 老年人血脂異常 兒童血脂異常高脂血癥的診斷與治療秦南屏13糖尿病糖尿病 LDL-C 作為首要治療目標：作為首要治療目標：治療目標為 LDL-C5.65mmol/L(500/dl)，通常需要小心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低 TG。l在有動脈粥樣硬化性心血管

11、疾病伴嚴重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯(lián)合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類。常需要聯(lián)合作用機制不同的降脂藥物常需要聯(lián)合作用機制不同的降脂藥物高脂血癥的診斷與治療秦南屏16重度的高膽固醇血癥重度的高膽固醇血癥l 如單基因型家族性高膽固醇血癥、家族性 載脂蛋白B缺陷癥和多基因型高膽固醇血癥等。l 需要聯(lián)合藥物如他汀類加膽酸螯合劑，或加依折麥布，以達到治療的目標值。高脂血癥的診斷與治療秦南屏17中度以上的高甘油三酯血癥中度以上的高甘油三酯血癥l TG 水平在 2.265.5mmol/L(200499mg/dl) 者，非HDL-C成為治療的次級目標。為了達到非 HDL-C的目標值 (LDL-C的目標值

12、+0.78mmol/L)，需要藥物治療，加用煙酸類或貝特類。l TG5.65mmol/L(500mg/dl)時，首要目的是通過降低TG 來預防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類或煙酸類。高脂血癥的診斷與治療秦南屏18低低 HDL-C 血癥血癥l 對于單純 HDL-C 的個體，應首先采用改善生活方式的措施，鼓勵進行生活方式的改變包括戒煙、減輕體重、增加不飽和脂肪酸攝入、規(guī)律運動以及適量飲酒，以達到升高 HDL-C 的目標。l 對低 HDL-C、低危 LDL-C 患者，或用他汀后HDL-C仍低者，給煙酸類或貝特類治療。高脂血癥的診斷與治療秦南屏19老年人血脂異常的治療老年人血脂異常的治療l 由于老年

13、人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動力學改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應。 因此，降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，在監(jiān)測肝腎功能和肌酶的條件下合理調整藥物用量。高脂血癥的診斷與治療秦南屏20他汀的安全性他汀的安全性基本安全，一般反應無嚴重性，嚴重不良反應發(fā)生率低。基本安全，一般反應無嚴重性，嚴重不良反應發(fā)生率低。肝損害：血肝酶升高，須注意，嚴重者極少肌損害：可致肌溶，腎衰而死亡，雖少見，須警惕易致肌病的情況：易致肌病的情況：高齡 ，尤其大于80歲，體型瘦小虛弱，多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全，尤其糖尿病所致；合用多種藥物；圍手術期。藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非貝齊）、煙酸類、環(huán)孢霉素 、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、 維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒。劑量過大。監(jiān)測預防嚴重危害：監(jiān)測預防嚴重危害：用他汀前后測CK,ALT,AST,注意肌肉癥狀。高脂血癥的診斷與治療秦南屏21目前臨床上他汀的適應癥目前臨床上他汀的適應癥l 冠心病患者，包括冠心病患者，包括ACS,AMIACS,AMI后及其他穩(wěn)定性后及其他穩(wěn)定性冠心??；冠心病；l 糖尿病及其他冠心病的等危癥；糖尿病及其他冠心病的等危癥；l 高膽固醇血癥；高膽固醇血癥；l 冠心病高?；颊?。冠心病高危患者。高脂血癥的診斷與