紅十字醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療核心制度.doc

1、紅十字醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療核心制度醫(yī)院醫(yī)療核心制度一、首診負責制度一第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。二首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進展體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。三首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責施行搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。危重癥患者如

2、需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)絡安排后再予轉院。五首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或回絕。二、醫(yī)師查房制度一建立三級醫(yī)師治療體系，實行科主任、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制 度。二科主任或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加?？浦魅尾榉棵恐?2 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次。住院醫(yī)師對所管患者實行 24 小時負責制，實行早晚查房。三對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師科主任臨

3、時檢查患者。四對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院 8 8 小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應在 8 48 小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，科主任應在 2 72 小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。五查房前要做好充分的準備工作，如病歷、_ _ 光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器 材等。查房時，住院醫(yī)師要報2告病歷【摘要】：p 】： 、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六查房內(nèi)容：1 、住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進展系統(tǒng)查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；檢查化驗報告單，分析p 檢查結

4、果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2 、主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不 佳的患者進展重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；理解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3 、科主任查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療方案；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進展必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。三、疑難病

5、例討論制度一凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。二會診由科主任主持，召集有 關人員參加，認真進展討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷【摘要】：p 】： ，做好發(fā)言準備。四主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。四、會診制度一醫(yī)療會診包括。急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二急診會診可以 或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會

6、診通知后，應在 5 15 分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間詳細到分鐘。三科內(nèi)會診原那么上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進展全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，進步科室人員的業(yè)務程度。四科間會診。患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24 小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進展會診。會診時主管醫(yī)師應在

7、場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五全院會診。病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)惹事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進展全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)療效勞部同意或由醫(yī)療效勞部指定并決定會診日期。會診科室應提早將會診病例的病情【摘要】：p 】： 、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)療效勞部，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)療效勞部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)療效勞部原那么上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見【摘要】：p 】： 記入病程記錄。應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進展學術性、回憶性、

8、借鑒性的總結分析p 和討論，原那么一年舉行≥2 次，由醫(yī)療效勞部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關科室人員。六院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定衛(wèi)生部 42 號令有關規(guī)定執(zhí)行。五、急診會診制度一如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務人員不得推諉，應爭分奪秒采取最根本的搶救措施，然后告知相應科室參4 4 與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。二緊急情況下，急診科人員可先 告知要求急會診，被邀科室在崗醫(yī)師須于 3 3 5 5 分鐘內(nèi)到達會診科室，不在 崗被邀會診醫(yī)師須在 0 10 分鐘內(nèi)到達會診科室，同時要帶上本?？扑?/p>

9、須的搶救治療及檢查器械設備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補寫應邀科室的處理意見。三不超過 4 24 小時的留觀病人需會診時，可在急診病歷本上注明“已請 _ _科急會診”字樣，并由觀察室值班護士與會診科室 聯(lián)絡，承受會診科室不得推諉，并及時前來會診。超過 24 小時的留觀病人需會診時，除應書寫留觀病歷，還應填寫急會診單，由觀察室值班護士與會診科室 聯(lián)絡，被邀會診科室應盡快確定會診醫(yī)師并及時到達急診科。四會診時，急診醫(yī)師應為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應邀醫(yī)師認真填寫好會診記錄。五會診后

10、需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院證，值班護士 聯(lián)絡住院床位。由醫(yī)生或護士護送入院。六應邀參加急診會診的醫(yī)師，應在安排好本科室工作后前去參加會診；如遇特殊原因不能參加急診會診時，應及時委派相應專科資質(zhì)的醫(yī)師參加。六、危重患者搶救制度一制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)惹事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術標準，并建立定期培訓考核制度。二對危重 患者應積極進展救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)療效勞部或院指導參加組織。三主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬或隨從人員進展溝通，口頭搶救時或書面告

11、知病危并簽字。四在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要親密配合，口5頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應詳細到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救完畢后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。七、手術分級管理制度一手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1 、一類。手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小型手術。2 、二類：小型手術及手術過

12、程不復雜，技術難度不大的中等手術； 3 、三類：中型手術及一般大型手術； 4 、四類。疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科結合手術。二手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其獲得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1 、住院醫(yī)師 2 、主治醫(yī) 3 、副主任醫(yī)師 4 、主任醫(yī)師 三各級醫(yī)師手術范圍1 、住院醫(yī)師：擔當一類手術的術者， 二、三類手術的助手。2 、主治醫(yī)師。擔當二類手術的術者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔當三類手術的術者，四類手術的助手。3 、副主任醫(yī)師。擔當三類手術的術者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔當四類手術的術者。4 、主任醫(yī)師

13、：擔當 三、四類手術的術者。四手術審批權限1 、 一、二類手術。原那么上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任受權的科副主任審批。2 、 三、四類手術及特殊手術：須經(jīng)科室認真進展術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)療效勞部備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院指導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。凡屬以下之一的可視作特殊手術：1手術可能導致毀容或致殘的。2同一患者因并發(fā)癥需再次手術的。3高風險手術。4本單位新開展的手術。5無主患者、可能引 6 起或涉及司法糾紛的手術。6被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士

14、等。7外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。八、術前討論制度一對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進展術前討論。二術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。三討論內(nèi)容包括。診斷及其根據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及考前須知；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)需本院主管醫(yī)師負責談話簽字；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后考前須知，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應

15、提早 2 2- -3 3 天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。九、死亡病例討論制度一死亡病例，一般情況下應在 1 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例存在醫(yī)療糾紛的病例應在 4 24 小時內(nèi)進展討論；尸檢病例，待病理報揭發(fā)出后 1 1 周內(nèi)進展討論。二死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī) 療效勞部派人參加。三死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析p 及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)歷教訓。四討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見

16、等，并將形成一致的結論性意見【摘要】：p 】： 記入病歷中。十、查對制度一臨床科室1 、開醫(yī)囑、處方或進展治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號門診號。2行 、執(zhí)行醫(yī)囑時要進展 7“ 三查七對”。操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3 、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4 、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5 、輸血時要嚴格三查八對制度見護理核心制度- 六、查對制度確保輸血平安。二手術室1 、接患者時，要

17、查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位左、右。2 、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。3 、凡進展體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4 、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三藥房1 、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2 、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽藥袋與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及考前須知。四血庫1 、血型鑒定和穿插配血試驗 ，兩人工作時要“ 雙查雙

18、簽” ，一人工作時要重做一次。2 、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、穿插配血試驗結果、血瓶袋號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五檢驗科1 、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2 、搜集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3 、檢驗時，查對試劑、工程，化驗單與標本是否相符。4 、檢驗后，查對目的、結果 5 、發(fā)報告時，查對科別、病房。六放射科1 、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2 、治療時，查 對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量 3 、發(fā)報告時，查對科別、病房。七理療科及針灸室1 、各種治療時，查對科

19、別、病房、8 姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚 2 、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3 、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4 、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。八心電圖、超聲波1 、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2 、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果 3 、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十 一、醫(yī)生交接班制度一病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為獲得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任。二病區(qū)均實行4 4 小時值班制。值班醫(yī)師應按

20、時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，承受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進展責任交接班簽字，并注明日期和時間。四值班醫(yī) 師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線值班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政指導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療效勞部。五

21、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自分開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要分開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)絡方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到懇求 時應立即前往。六值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班9 9 進展及時處理。七每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十 二、新技術準入制度一新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)前方可施行。二施行者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表，提供理論根據(jù)和詳細

22、施行細那么、結果及風險預測及 對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)療效勞部。三醫(yī)療效勞部組織學術委員會專家進展論證，提出意見，報主管院長批準前方可開展施行。四新業(yè)務、新技術的施行須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。五新業(yè)務、新技術施行過程中由醫(yī)療效勞部負責組織專家進展階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決施行過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)療效勞部提交總結報告，醫(yī)療效勞部召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新 技術的是否在臨床全面開展。七科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新

23、業(yè)務、新技術開展的組織施行工作，親密關注新工程施行中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十 三、病歷管理制度一建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1 、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2 、二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進展抽查評定， 并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目的考評內(nèi)容，進展量化管理。3 、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)歷、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每月進展一次全

24、院各科室病歷質(zhì)量的評價，10 特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫根本標準試行衛(wèi)醫(yī)發(fā)0 20_190 號、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā) 20_193號及我省醫(yī)療文書標準與管理的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三加強對運行病歷和歸檔 病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1 、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后產(chǎn)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名_。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名_。2 、平診患者入院后，

25、經(jīng)治醫(yī)師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在 5 分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原那么上應在 2 小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救完畢后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3 、新入院患者，48 小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有 1-2 次主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄，并加以注明。4 、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1 次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應詳細到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。5 、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁喪失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療根據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療根據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書