腹高壓和腹腔間隔室綜合癥的護理查房

1、總綱總綱病史匯報病史匯報o 患者陳友婷，男，患者陳友婷，男，58歲，歲， 因因“高空墜落傷致高空墜落傷致全身多處腫痛、畸形伴活動活動不能全身多處腫痛、畸形伴活動活動不能1h”于于4月月6日日15：52入普外科。入普外科。 入院查體：神清，躁動，頭顱五官端正無畸形，入院查體：神清，躁動，頭顱五官端正無畸形，頸軟，心肺查體陰性，左腹部壓痛，反跳痛明頸軟，心肺查體陰性，左腹部壓痛，反跳痛明顯，脊柱結(jié)構(gòu)正常，生理曲度存在，骨盆擠壓顯，脊柱結(jié)構(gòu)正常，生理曲度存在，骨盆擠壓分離試驗陽性，四肢結(jié)構(gòu)正常，活動可。分離試驗陽性，四肢結(jié)構(gòu)正常，活動可。o 入院診斷：入院診斷：1.腹部閉合性臟器傷；腹部閉合性臟器傷

2、；2.骨盆骨折；骨盆骨折；3.頭胸部遲發(fā)性出血；頭胸部遲發(fā)性出血；4.失血性貧血失血性貧血o 4 4月月9 9日在全麻下行降結(jié)腸穿孔修補日在全麻下行降結(jié)腸穿孔修補+ +橫結(jié)腸造瘺橫結(jié)腸造瘺+ +小腸挫裂修補小腸挫裂修補+ +腹腔沖洗引流術。術畢于腹腔沖洗引流術。術畢于1 1：5050入入我科。我科。o 入科時查體：入科時查體：T 37 T 37 5858次次/ /分分 15 15 次次/ /分分BP139/90mmHgBP139/90mmHg，全麻未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，全麻未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm,2mm,對光反射靈敏，頸軟，心肺無異常，腹部可見橫對光反射靈敏，頸軟，心肺無異常，腹部可見

3、橫結(jié)腸造瘺口，腹部敷料干潔，可見結(jié)腸造瘺口，腹部敷料干潔，可見5 5根腹腔引流管根腹腔引流管( (左二右三左二右三) )，引流通暢，引出淡紅色液體，左臀，引流通暢，引出淡紅色液體，左臀部及雙大腿見片狀皮膚擦傷痕跡紅腫。部及雙大腿見片狀皮膚擦傷痕跡紅腫。o 現(xiàn)給予抗感染、鎮(zhèn)痛、促進引流通暢、增加免疫、現(xiàn)給予抗感染、鎮(zhèn)痛、促進引流通暢、增加免疫、降低腹腔內(nèi)壓力、化痰、維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境降低腹腔內(nèi)壓力、化痰、維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境及穩(wěn)定等治療。及穩(wěn)定等治療。治療經(jīng)過治療經(jīng)過o 4-9 1：50 予禁食、胃腸減壓、測RAP Q1h 8：00予監(jiān)測膀胱壓Q6h 膀胱壓在 16-21mmHg之間。 8：3

4、0予停呼吸機，9：00 拔除氣管插管。 19：30予0.9%NS50ml+芬太尼0.5mg+ 地佐辛10mg泵入 4-12 8：00 予拔除胃管 患者腹腔引流管24小時引流量 左40-150ml/右10-50ml. 24小時尿量18002400ml. 4-13 10：50轉(zhuǎn)普外科。實驗室檢查實驗室檢查 項目日期RBCRBC10101212/L/L WBC WBC10109 9/L/LHbHbg/Lg/L血血NaNa尿素氮尿素氮mmol/Lmmol/L總蛋白TP g/L4-63.167.4294141.97.465.44-93.996.86114133.25.235.234-103.477.33

5、101136輔助檢查o X線：左髖骨翼骨質(zhì)不連續(xù)，見多發(fā)組成骨骨折線，左髖關節(jié)骨未見明顯骨折，關節(jié)對位關系正常。檢查印象：左髖骨翼粉碎性骨折。o B超:1 肝臟、膽囊、脾臟、雙腎未見明顯 異常聲像。 2 腹腔未見明顯積液疾病相關知識疾病相關知識 腹腔間隔室綜合征（ACS）這一概念最初與創(chuàng)傷醫(yī)學緊密相關，但進一步研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人均能發(fā)生ACS，它是導致ICU病人死亡率增加的重要原因之一。因此，作為ICU護士我們應熟悉其癥狀、體征及測量診斷標準，以早期發(fā)現(xiàn)，降低死亡率。intra-abdominal pressure,IAPo “IAP是腹膜腔內(nèi)在的壓力是腹膜腔內(nèi)在的壓力o 正常正常0-5mm

6、Hg0-5mmHg，1mmHg1mmHg1.36cmH2O1.36cmH2O“成年危重病人通常成年危重病人通常IAP約約5-7 mmHg.”nIAP15 mmHg 可以引起明顯的臟器功能不全、甚可以引起明顯的臟器功能不全、甚至衰竭至衰竭o 腹內(nèi)高壓（腹內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension IAH）是指是指46小時內(nèi)小時內(nèi)3次次準確的測量腹內(nèi)壓其準確的測量腹內(nèi)壓其最小值最小值12mmHg和和/或或兩次測量腹腔灌注壓兩次測量腹腔灌注壓(Abdominal perfusion pressure，APP)60mmHgo腹腔灌注壓腹腔灌注壓APPAPP即腹腔內(nèi)即腹腔內(nèi)臟器臟器

7、的灌注壓的灌注壓平均動脈壓腹內(nèi)壓。平均動脈壓腹內(nèi)壓。o 腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力可分為四級：o 級級1215mmHg；級級1620mmHg；級級2125mmHg；級級25mmHg。o 腹腔間隔室綜合征腹腔間隔室綜合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）是指是指4 46 6小時內(nèi)小時內(nèi)3 3次次準確的測準確的測量腹內(nèi)壓，量腹內(nèi)壓，其最小值其最小值20mmHg20mmHg和（或）和（或）兩次兩次測量測量腹腔灌注壓腹腔灌注壓50mmHg50mmHg，或腹腔內(nèi)出現(xiàn)新，或腹腔內(nèi)出現(xiàn)新的臟器功能障礙。的臟器功能障礙。腹腔間隔室綜合征腹腔間隔室綜合征cmH2On氧輸送指數(shù)（

8、氧輸送指數(shù)（DO2I)600n尿排出量尿排出量 20mmHg ，并伴發(fā)以下情況，并伴發(fā)以下情況之一之一：oACSACS是一種危重征象，可影響機體的多是一種危重征象，可影響機體的多個器官和系統(tǒng)。最易累及個器官和系統(tǒng)。最易累及其次是胃腸其次是胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腹壁道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腹壁 甚至甚至危及生命，是一種尚未得到足夠重視危及生命，是一種尚未得到足夠重視而預后極其兇險的并發(fā)癥。而預后極其兇險的并發(fā)癥。腹腔間隔室綜合征病死率o ACS 發(fā)生后發(fā)生后3 h 內(nèi)內(nèi)及時治療病死率及時治療病死率10 %30 % o 超過超過24 h 后處理的患者后處理的患者, 病死率病死率66 %。o

9、而若能及時進行減壓者而若能及時進行減壓者,存活率可達到存活率可達到59% 。o 在在IAP 35mm Hg 而保守治療者而保守治療者, 死亡率達死亡率達100% , 即使手術者死亡率也高達即使手術者死亡率也高達90%。腹內(nèi)壓升高的常見病因o 腹腔內(nèi)容物體積病理性增加腹腔內(nèi)容物體積病理性增加o腹膜炎、胰腺炎、臟器腫瘤腹膜炎、胰腺炎、臟器腫瘤o 腹腔內(nèi)非正常物質(zhì)的積聚腹腔內(nèi)非正常物質(zhì)的積聚o 腹水，血液，體液，腫瘤，腹腔填塞，腸梗阻腹水，血液，體液，腫瘤，腹腔填塞，腸梗阻 水腫等水腫等o 限制腹壁擴展的情況限制腹壁擴展的情況o 燒傷焦痂、加壓關閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝燒傷焦痂、加壓關閉腹腔或腹

10、壁缺損和巨大切口疝修復所造成的腹外擠壓修復所造成的腹外擠壓o 經(jīng)足量液體復蘇后急性進行性內(nèi)臟水腫經(jīng)足量液體復蘇后急性進行性內(nèi)臟水腫：感染性休：感染性休克（重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎）我國多見?？耍ㄖ匕Y胰腺炎并有急性化膿性膽管炎）我國多見。失血性休克失血性休克根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式可根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式可將將ACSACS分為分為原發(fā)性原發(fā)性ACSACS、繼發(fā)性、繼發(fā)性ACSACS與腹腔盆腔內(nèi)損傷或疾病有關的與腹腔盆腔內(nèi)損傷或疾病有關的ACS，通常需要早期外科或介入干預通常需要早期外科或介入干預.”繼發(fā)性繼發(fā)性ACSACS指非起源于腹腔指非起源于腹腔/盆腔區(qū)域的盆腔區(qū)域的AC

11、S(腹外因素）腹外因素）o診斷主要依靠病史和體征，監(jiān)測診斷主要依靠病史和體征，監(jiān)測IAPIAPo 病史病史 嚴重腹部創(chuàng)傷史或手術史等嚴重腹部創(chuàng)傷史或手術史等o 體征體征 早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿30ml/h 25mmHg并出現(xiàn)新的臟器功能不全并出現(xiàn)新的臟器功能不全/衰竭，非手衰竭，非手術處理效果差，強力推薦采用外科腹腔減壓手術術處理效果差，強力推薦采用外科腹腔減壓手術IAP35mmHg，立即剖腹減壓，立即剖腹減壓n延遲腹腔減壓術導延遲腹腔減壓術導致腸缺血致腸缺血n早期減壓早期減壓!重度水腫重度水腫腸壞死腸壞死護理診斷護理診斷疼痛疼痛舒適的改變舒適的改

12、變清理呼吸道無效清理呼吸道無效感染感染電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)有管道滑脫的危險有管道滑脫的危險皮膚完整性受損皮膚完整性受損知識缺乏知識缺乏疼痛疼痛與手術切口疼痛有關與手術切口疼痛有關o 1、體位：床頭抬高30有利于緩解疼痛，減輕腹脹，減輕毒素的吸收。o 2、遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥，注意觀察患者用藥后情況。并酌情調(diào)節(jié)泵入止痛藥物的。o 3、實施護理操作時動作應輕柔，防止意外損傷。o 4、避免用力咳嗽增加腹壓使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按壓保護切口，以減輕疼痛。舒適的改變舒適的改變與腹脹，引流管刺激有關與腹脹，引流管刺激有關o 1、動態(tài)評估記錄腹脹的程度和監(jiān)測膀胱壓的變化

13、。o 2、禁食、胃腸減壓 胃腸減壓期間應密切記錄引流液的性狀及量。o 3、保持有效負壓吸引。o 3、觀察患者的病情變化，有無肛門排便排氣。有則可以拔出胃管。根據(jù)病情開始給予流質(zhì)飲食。清理呼吸道無效清理呼吸道無效與患者無力咳嗽有關與患者無力咳嗽有關o 1、鼓勵和協(xié)助患者進行深呼吸和有效咳嗽。o 2、多翻身拍背，給予機械排痰，促進痰液的咳出。o 3、予高壓泵霧化吸入。o 4、遵醫(yī)囑給予化痰止咳藥。感染感染與機體營養(yǎng)不良，手術損傷等有關與機體營養(yǎng)不良，手術損傷等有關o 1、注意手衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行無菌操作。o 2、加強深靜脈通路及管道的護理。加強口腔護理及會陰護理。o 3、注意觀察患者體溫的變化。o 4

14、、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，及時留取痰液、血液和引流液的培養(yǎng)。電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)與大量丟失胃腸道液體有與大量丟失胃腸道液體有關關o1、密切觀察患者病情，如生命體征及意識的變化。o 2、根據(jù)CVP補液，記錄24小時出入量。o 3、遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及副作用，必要時行CRRT治療。o 4、監(jiān)測電解質(zhì)變化，并予及時處理。o 5 、注意心電監(jiān)護心電圖的改變，出現(xiàn)心律失常，給予及時處理。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-禁食有關禁食有關o 1、加強靜脈營養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用白蛋白，生長激素等，觀察藥物療效及副作用。o 2、遵醫(yī)囑輸紅細胞，嚴格執(zhí)行輸血查對制度，注意觀察有無輸血反應。o 3、注意監(jiān)測血常規(guī)及各項生化指標，監(jiān)測血糖，如有異常，及時處理。有管道脫落的危險有管道脫落的危險o 1、向患者講解引流管的目的和注意事項，加強巡視。o 2、患者躁動時，應有專人守護或進行肢體約束，以免患者自行拔出。o 3、對外出檢查或下床活動的患者，應認真檢查導管接口處是否銜接牢固，并告知引流袋位置應低于切口平面，預防感染。o 4、注意觀察引流液的色質(zhì)、量，定時擠捏，保持其通暢固定。皮膚完整性受損皮膚完整性受損與外傷有關與外傷有關o 1、保持床單位清潔干燥、被褥衣服柔軟，協(xié)助指導患者