腸外營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用

1、 Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalCompany Logo 別別讓不懂營養(yǎng)學(xué)的醫(yī)生害了你讓不懂營養(yǎng)學(xué)的醫(yī)生害了你Ray D.Strand雷.D.斯全德Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalCompany Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hosp

2、italCompany Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgery 指給不能進(jìn)食或進(jìn)食不足或有營養(yǎng)不良的患者，提供腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)已糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良，維持最優(yōu)的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者健康恢復(fù)。營養(yǎng)支持是臨床治療的一部分，包括經(jīng)口、腸內(nèi)和腸外途徑的營養(yǎng)方式Haikou municipal hospital Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospital 經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患

3、者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、纖維素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hoHaikou municipal hospital4050%的住院病人有營養(yǎng)不足老年病人 50% 呼吸道疾病 45%炎性腸病 50%惡性腫瘤 85% 危重病人 40%100% Company Logo 存在營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)支持不是單純給予能量底物的過程，它是輔助、支持、甚至是治療的一個綜合調(diào)理過程。分為三種： 1、補(bǔ)充性營養(yǎng)

4、支持 2、維護(hù)性營養(yǎng)支持 3、治療性營養(yǎng)支持Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalCompany Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalHaikou municipal hospital19861986年年2 2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸小腸華瑞華瑞公司公司長期無償提供了全套靜脈長期無償提供了全套靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)產(chǎn)品產(chǎn)

5、品生命的奇跡生命的奇跡 Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalHaikou municipal hospitalCompany Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalHaikou municipal hospitalI. 有明顯中重度營養(yǎng)不良的病人。II.處于應(yīng)激狀態(tài)的病人 III. 7 天內(nèi)口服飲食達(dá)不到預(yù)期足量 Company Logo Ga

6、strointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospital1.營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的成年住院患者才有臨 床營養(yǎng)(腸外、腸內(nèi)營養(yǎng))支持的適應(yīng)證。推薦住院患者按照NRS 2002(ESPEN)評分標(biāo)準(zhǔn)作為工具 3 分者即有營養(yǎng)不良風(fēng)險，需要進(jìn)行營養(yǎng)支持 (A類證據(jù))2.連續(xù)510 d無法從經(jīng)口攝食達(dá)到營養(yǎng)需要量的重癥患者，應(yīng)當(dāng)給予營養(yǎng)支持(A類證據(jù))3.有營養(yǎng)不良風(fēng)險的腹部創(chuàng)傷或手術(shù)后患者要先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其次為腸外營養(yǎng)支持(A類證據(jù)) Company Logo Gastrointestinal surger

7、yGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalHaikou municipal hospital4.輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營養(yǎng)支持，起病 初25 d應(yīng)禁食并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡第37天起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食及一定量蛋白質(zhì)。重癥胰腺炎患者，在適當(dāng)?shù)臅r候予以臨床營養(yǎng)支持。推薦先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，在患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，才考慮給腸外營養(yǎng)支持(A類證據(jù))5.頭部創(chuàng)傷患者應(yīng)及時開始臨床營養(yǎng)支持(A類證據(jù))6.急性期腸瘺及短腸綜合征患者(經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持無法達(dá)到營養(yǎng)需要量時)，應(yīng)予腸外營養(yǎng)支持(B類證據(jù))

8、7.按照AGA(美國胃腸病協(xié)會)2001年指南的意見：有腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)該用家庭腸外營養(yǎng)(A類證據(jù))Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalHaikou municipal hospital1胃腸道梗阻2胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征小腸疾 病 放射性腸炎嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天3重癥胰腺炎4高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、 感染等。5嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常 伴胃腸功能障礙 Company Logo Gastrointes

9、tinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospital1、大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好 者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于 嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良 者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持7-10天；預(yù)計大手術(shù)后5-7天 胃腸功能不能恢復(fù)者應(yīng)于術(shù)后 48h 內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支 持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量2、腸外瘺：營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈3、炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等 4、嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人 5、重要臟器功能不全：肝功能不全 腎功能不全 心、

10、肺功能不全 炎性粘連性腸梗阻 Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalHaikou municipal hospital1胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可 恢復(fù)胃腸功能者2不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏 迷病人3需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者4心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalH

11、aikou municipal hospitalCompany Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalHaikou municipal hospitalCompany Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalHaikou municipal hospital液體、熱卡、蛋白質(zhì)(氮)、電解質(zhì)糖/脂肪供能比、熱卡/氮比、 糖/胰島素中鏈脂肪乳/長鏈脂肪乳、芳香氨基酸/

12、支鏈氨基酸個體化 Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospital1. 蛋白質(zhì) : 含氮16% 無水蛋白質(zhì)6.25g 含氮1g2. 葡萄糖3. 脂肪 1.電解質(zhì) 6 種：鉀、鈉、氯鈣、鎂、磷（格利福斯）2.微量元素：鐵、碘、鋅、 銅、硒、鉻、錳、鉬、 氟 9 14 種（安達(dá)美）3.維生素：水溶性 9 種、脂溶性4種（水樂維他，維他力匹特） Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou

13、 municipal hospitalHaikou municipal hospital熱卡2020 30 kcal/(30 kcal/(kg.dkg.d) )水1 1 1.5 ml/ kcal/(1.5 ml/ kcal/(kg.dkg.d) )葡萄糖2 2 4 g/(kg.d)4 g/(kg.d)脂肪1 1 1.5 g/(1.5 g/(kg.dkg.d) )氨基酸0.60.6 1.5 g/(kg.d)1.5 g/(kg.d)氮量0.10.1 0.25 g/(0.25 g/(kg.dkg.d) )鈉80100mmol鉀60150 mmol氯80100 mmol鈣510 mmol 鎂812 m

14、mol 磷1030 mmolVitA2500 IUVitD100 IUVitE10 mgVitK110 mgVitB13 mgVitB23.6 mgVitB64 mgVitB125 ug泛酸15 mg菸酰胺40 mg葉酸400ugVitC100mg銅0.3 mg碘131 ug鋅3.2 mg硒3060ug鉬19 ug錳0.20.3 mg鉻1020 ug鐵1.2 mgCompany Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospital Company Logo Gastrointestinal

15、surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitaln結(jié)構(gòu)甘油三酯均勻分布在乳糜結(jié)構(gòu)甘油三酯均勻分布在乳糜微粒內(nèi)部微粒內(nèi)部n中鏈甘油三酯因為親水更高及中鏈甘油三酯因為親水更高及分子量小，分布于乳糜微粒表分子量小，分布于乳糜微粒表層層長鏈甘油三酯因其物理屬性，代謝長鏈甘油三酯因其物理屬性，代謝緩慢，不容易廓清，容易造成高甘緩慢，不容易廓清，容易造成高甘油三酯血癥及肝功能影響油三酯血癥及肝功能影響首先釋放外層的中鏈甘油三酯，其首先釋放外層的中鏈甘油三酯，其代謝產(chǎn)物中鏈脂肪酸呈現(xiàn)一過性釋代謝產(chǎn)物中鏈脂肪酸呈現(xiàn)一過性釋放，尤其是放，尤其是C8

16、C8辛酸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)辛酸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，可以導(dǎo)致不耐受輸液反應(yīng)毒性，可以導(dǎo)致不耐受輸液反應(yīng)中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸以中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸以1 1：1 1的比例同步釋放，代謝均勻的比例同步釋放，代謝均勻快速快速更更符合生理代謝。符合生理代謝。n長鏈甘油三酯分布于乳糜微粒長鏈甘油三酯分布于乳糜微粒內(nèi)部內(nèi)部n長鏈脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑n中長鏈脂肪乳劑中長鏈脂肪乳劑n結(jié)構(gòu)脂肪乳劑結(jié)構(gòu)脂肪乳劑Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalnKruimel JW, et al.

17、 JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001; 25(5): 237-44. 唐云, 等. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng). 2011;18(4):196-9.nChambrier C, et al. Nutrition. 1999; 15(4): 274-7. 王新穎, 等. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng). 2006; 13(4): 209-11.均勻均勻廓清甘油廓清甘油n三酯三酯減輕肝細(xì)胞損傷減輕肝細(xì)胞損傷避免中鏈脂肪酸避免中鏈脂肪酸水解過快水解過快同一份子上的中同一份子上的中/ /長鏈脂肪乳長鏈脂肪乳代謝均勻代謝均勻代謝快速代謝快速安全安全高效高效穩(wěn)定輸注后血脂穩(wěn)定輸注后血脂水平水平肝功能肝

18、功能影響更小影響更小減少中鏈脂肪酸減少中鏈脂肪酸副作用副作用更快改善更快改善氮平衡氮平衡Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalHeller AR, et al. News Physiol Sci. 2003; 18: 50-4. Heller AR, et al. News Physiol Sci. 2003; 18: 50-4. -3-3脂肪酸脂肪酸主要來自魚油主要來自魚油有調(diào)節(jié)免疫功能的作用有調(diào)節(jié)免疫功能的作用機(jī)體機(jī)體-3-3脂肪酸相對不足脂肪酸相對不足EP

19、AEPA（二十五烯酸）（二十五烯酸）n生成不足生成不足競爭性抑制競爭性抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶脂氧化酶、環(huán)氧化酶抗炎因子減少抗炎因子減少（LTBLTB5 5和和PGPG3 3系列）系列）打破炎癥反應(yīng)平衡打破炎癥反應(yīng)平衡-6-6脂肪酸脂肪酸主要來自動物和植物脂肪主要來自動物和植物脂肪主要用于提供能量主要用于提供能量輸入輸入-6-6脂肪酸比例過高脂肪酸比例過高AAAA（花生四烯酸）（花生四烯酸）生成過多生成過多促炎因子減少促炎因子減少（LTBLTB4 4和和PGPG2 2系列）系列）Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surge

20、ryHaikou municipal hospital谷氨酰胺是腸道粘膜細(xì)胞重要的能量來源和氮的來源 補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺 -能保持或修復(fù)腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu) 維持腸道的生理功能 維持腸道正常的通透性，防止 細(xì)菌移位力太-免疫細(xì)胞對谷氨酰胺的利用大于葡萄糖通過刺激T細(xì)胞產(chǎn)生IL-2促進(jìn)T細(xì)胞的增殖刺激巨噬細(xì)胞分泌重要的免疫調(diào)節(jié)因子IL-1力太 - Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospital Company Logo Gastrointestinal surgeryGastr

21、ointestinal surgeryHaikou municipal hospitalHaikou municipal hospital水碳水化合物氨基酸脂肪 維生素礦物質(zhì)電解質(zhì)微量元素超微量元素Company Logo 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該在入住后的前24-48小時開始（C），在接下來的48-72小時內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)（E）。但對于不能經(jīng)口進(jìn)食大于5-10天以上均應(yīng)該給予PN支持，在PN支持時一定要有全營養(yǎng)支持的概念（all in one）就是一定要混合輸注，不能單瓶給予。在一些危重病人的治療過程中要PN和EN的聯(lián)合應(yīng)用，這樣既保證了能量的供給，又激發(fā)和維持了腸道的免疫功能，大大地減少了死亡率和并發(fā)癥St

22、ephen A. McClave, MD, Robert G,etc. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically ill PatientJ. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition ,2009,33( 3):277-316.Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalCompany Logo Ga

23、strointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospital 符合生理，協(xié)同利用營養(yǎng)素，有利于蛋白質(zhì)合成； 降低單個營養(yǎng)素的濃度，減少代謝并發(fā)癥； 有益于肝功能；減少監(jiān)測費(fèi)用； 降低滲透壓，可外周靜脈輸注； 減少配液污染（毒素、細(xì)菌、真菌、雜質(zhì)） 全封閉輸液系統(tǒng)，減少感染和氣栓發(fā)生； 方便使用，減輕護(hù)理工作量Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalHaikou municipal h

24、ospital 短期使用AIO ( 14天 ) AIO的滲透壓小于700800mOsm/L 中心靜脈置管禁忌或不可行 導(dǎo)管感染或有膿毒癥者 長期使用AIO ( 大于14天 ) AIO的滲透壓大于700800mosm/L Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospital如果把血滲透壓看成1 1那么5%GS 和0.9% NS也可以看成1 150%葡萄糖就近似為10105%GNS 是2, 10%濃氯化鈉是1010脂肪乳接近等滲也可以看成1 1氨基酸滲透壓可以估計為3 3（18A

25、A 8.5%的是810,11.4%的是1100左右）濃鉀，微量元素等滲透壓很高，但用量體積很小，可以忽略體積以250mL為1 1=(各種成分滲透壓X各自體積之和)/總體積 Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospital250mL 5%GS250mL 脂肪乳500mL 氨基酸滲透壓=（1*1+1*1+3*2）/4=2 2也就是約為2倍血漿滲透壓，600左右Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surge

26、ryHaikou municipal hospitalCompany Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalCompany Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalHaikou municipal hospital宿主宿主Cori循環(huán)圖Company Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaik

27、ou municipal hospitalHaikou municipal hospitalCompany Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalHaikou municipal hospitalCompany Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalCompany Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal sur

28、geryHaikou municipal hospitalv營養(yǎng)素利用率低v易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥 高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征v病人耐受性差v護(hù)理工作量大vCompany Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalCompany Logo Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalHaikou municipal hospitalv高血糖 控制血糖的優(yōu)點Van de Berghe

29、,NEJM,2001,345:1359v高血脂v氮質(zhì)血癥v代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）v電解質(zhì)紊亂等Company Logo Phase 1Phase 2Phase 3Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospital以往糖脂比多采用6:4，糖的比例過高，在治療過程中血糖控制難度大近期研究發(fā)現(xiàn)低氮、低熱量、糖脂比為5:5或4:6后，顯著降低了高血糖的發(fā)生率特別是明顯降低了危重病人的死亡率和并發(fā)癥詹文華，蔣朱明，唐云等.低氮低熱量腸外營養(yǎng)對胃手術(shù)后患者結(jié)局的影響：120例隨機(jī)對照多中心臨床研究J.中華醫(yī)

30、學(xué)雜志， 2007，87（25）：17291733.許朝亮,李一凡,方楚等.低碳水化合物全營養(yǎng)液在老年患者腸外 營養(yǎng)中的應(yīng)用J.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（4）:544-545.Company Logo 血糖控制是一個棘手問題，2001年Van den Berghe提出危重患者進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療,將血糖控制在6.1mmol/L以下可減少患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。但后來發(fā)現(xiàn)血糖水平過低致使很多病人出現(xiàn)兇險的并發(fā)癥甚至死亡率增加。近來的一項大樣本隨機(jī)多中心的臨床實驗研究(NICE SUGAR)表明強(qiáng)化血糖控制增加ICU患者的死亡率，血糖控制在10mmol/L以下其死亡率要低于控制目標(biāo)在4.56.1

31、mmol/L。目前認(rèn)為控制血糖在7.8-10mmol/L范圍，可以明顯地減少并發(fā)癥和提高生存率。血糖的控制主要是葡萄糖的濃度，而不是胰島素劑量van den Berghe G, Wouters P, Weekers F,etc. Intensive insulin therapy in the critically ill patientsJ. N Engl J Med. 2001,345(19):1359-1367. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR,etc. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patientsJ. N Engl J Med. 2009 ,360(13):1283-1297.Gastrointestinal surgeryGastrointestinal surgeryHaikou municipal hospitalCompany Logo 70年代營養(yǎng)支持靜脈營養(yǎng)為主，通過中心靜脈。80年代提出部分病人可以通過周圍靜脈進(jìn)行短