血透室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理含職責計劃活動及總結(jié)

1、科室質(zhì)量控制組織組 長張厚勇成 員臧朋英、羅艷姣質(zhì) 控 員張厚勇、臧朋英、羅艷姣科室質(zhì)量控制組織職責1、 制定本科室年度質(zhì)量管理方案。2、 負責科內(nèi)診斷治療質(zhì)量、查房、病案討論、會診、危重病人搶救、交接班及傳染登記、分析上報。3、 配合醫(yī)院質(zhì)控辦搞好醫(yī)療質(zhì)量考核工作。4、 對質(zhì)控辦、醫(yī)教科、護理部、院感辦等科室反饋的質(zhì)量問題進行研究、改進。5、 對科內(nèi)發(fā)生的差錯及缺陷進行處理，對存在的醫(yī)療隱患及時整改，發(fā)生的醫(yī)療事故及時上報醫(yī)教科。6、 每月、每季度一次科室質(zhì)量小結(jié)、年終一次總結(jié)，并提出質(zhì)量持續(xù)改進方案?？剖屹|(zhì)控員職責1、 協(xié)助科主任做好科室質(zhì)量控制工作。2、 定期檢查科室運行質(zhì)量。包括處方、

2、病例及護理質(zhì)量等，并及時報科質(zhì)控組織。3、 協(xié)助科主任完成科室質(zhì)量控制記錄及小結(jié)?？剖屹|(zhì)量控制內(nèi)容1、 醫(yī)療核心制度落實情況2、 質(zhì)量目標管理情況3、 質(zhì)量持續(xù)改進落實情況4、 差錯事故登記與責任追究5、 藥物不良反應、輸血反應登記情況6、 運行病歷質(zhì)量情況7、 抗生素合理使用情況8、 醫(yī)院感染控制情況9、 部分參考指標9.1法定傳染病報告率100%9.2重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%9.3入院診斷符合率95%9.4手術(shù)前后診斷符合率90%9.5急危重癥搶救成功率80%9.6疑難病癥好轉(zhuǎn)率85%9.7醫(yī)院感染率8%9.8院內(nèi)急診到位時間10分鐘9.9急救藥品完好率100%9.10甲級

3、病歷率90%9.11處方合格率95%9.12病床使用率85%9.13基礎(chǔ)護理合格率85%9.14患者對醫(yī)療服務滿意度90%2019年 度 質(zhì) 量 管 理 方 案 為減少醫(yī)院血透室風險事件，保障患者利益與安全。提升醫(yī)院兩個效益，避免醫(yī)療風險，制定本管理方案。一、血透室工作特點： 血透是血液透析的簡稱，是終末期腎衰竭患者的腎臟替代治療法，專業(yè)性強，風險性大。治療過程中存在各種安全風險因數(shù)，血透室作為進行血液透析治療的場所是醫(yī)療高風險部門。二、工作人員因素：（1）護士法律意識淡薄，護理風險防范意識不強。（2）護士的?？浦R及技術(shù)水平欠缺。（3）護士責任心不強（4）醫(yī)護人員與患者交流溝通欠缺。三、管理

4、方案存在風險對策1. 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度（1）依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)血透室管理規(guī)范要求，結(jié)合本院實際情況，制定血液透析室安全管理制度，查對制度，消毒隔離制度與醫(yī)院感染控制措施制度。（2）設立普通患者透析區(qū)，乙肝、丙肝陽性患者隔離透析區(qū)，呼吸道傳染性疾病（肺結(jié)核）隔離透析區(qū)。（3）室內(nèi)配制空氣消毒機，工作人員通道，患者通道，污物2019年 度 質(zhì) 量 管 理 方 案通道，嚴格分區(qū)。2.透析設備管理（1）透析專用設備如血透機、水處理設備，發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常時及時分析整改，確保透析用水符合國家要求。 （2）血液透析室配備專用搶救車，常用搶救藥品及供養(yǎng)裝置，負壓吸引裝置，除顫儀等常用搶救設備。（3）與人保管，

5、做到“四定，三及時”，保證各類搶救藥物與設備隨時處于完好備用狀態(tài)。3.嚴格執(zhí)行操作規(guī)程（1）確認自檢程序透析開始前要確認機器通過自檢程序，性能良好各項數(shù)據(jù)均在正常范圍。（2）患者血管通路通暢才能上機。科 室 質(zhì) 控 記 錄日期質(zhì)控記錄（缺陷、差錯）整改措施簽名月份質(zhì)量控制小結(jié)病人滿意度傳染病漏報病歷甲級率藥物不良反應危重病人搶救成功率輸血反應醫(yī)院感染發(fā)生率床位使用率急救藥品完好率處方合格率月份質(zhì)量控制小結(jié)季度質(zhì)量控制小結(jié)病人滿意度傳染病漏報病歷甲級率藥物不良反應危重病人搶救成功率輸血反應醫(yī)院感染發(fā)生率床位使用率急救藥品完好率處方合格率年度質(zhì)量控制小結(jié)病人滿意度傳染病漏報病歷甲級率藥物不良反應危

6、重病人搶救成功率輸血反應醫(yī)院感染發(fā)生率床位使用率急救藥品完好率處方合格率年度質(zhì)量控制小結(jié)醫(yī) 療 缺 陷一、 嚴重缺陷：有下列情形之一者，屬于嚴重缺陷范疇。（1） 無資格人員執(zhí)業(yè)；（2） 越級診療或跨科執(zhí)業(yè)；（3） 違反診療操作規(guī)程或未落實醫(yī)療核心制度情節(jié)或后果嚴重者；（4） 重要診療措施不到位或用藥違反原則；（5） 醫(yī)護記錄矛盾或拷貝錯誤；（6） 危重病人未告病危、病重或涉及他科未會診；（7） 疑難重癥未請會診或診斷不清、治療效果不佳，7天內(nèi)未進行討論；（8） 特檢特治未履行知情同意、致殘手術(shù)未提前辦理相關(guān)手續(xù)、未征得患者或法定代理人同意；（9） 中等（含中等）以上手術(shù)未行術(shù)前討論；（10）

7、擇期手術(shù)術(shù)前檢查未落實、術(shù)前評估未到位或特檢特治前未行患者安全評估，術(shù)中術(shù)后未及時向患者告知病情及醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，未取得書面認同的；（11） 請上級醫(yī)院醫(yī)生手術(shù)、會診未辦理相關(guān)手續(xù)；（12） 轉(zhuǎn)院未經(jīng)科主任同意、未履行風險告知及相關(guān)簽字手續(xù)；（13） 平診輸血未行輸血前四項、不規(guī)則抗體篩查等檢查，輸血過程未觀察、輸血后未評估；（14） 醫(yī)技檢查漏診、誤診；（15） 危急值報告、處理不及時；（16） 對病人觀察、處理不及時致出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、病情加重或病程延長；（17） 搶救不足30分鐘或搶救及搶救記錄不及時；（18） 上班脫崗或玩游戲致醫(yī)療糾紛；（19） 違規(guī)（應收入院）在門診治療（含手術(shù)）；（20） 其他符合嚴重缺陷的范疇；二、 一般缺陷：醫(yī)療活動存在一定問題，但未造成患者身體直接損害，不構(gòu)成嚴重缺陷者。有下列情形之一者，屬一般缺陷范疇。（1） 一般診療措施不到位；（2） 病歷書寫不規(guī)范；（3） 未引起嚴重后果的收費錯誤、發(fā)藥錯誤、配液輸液錯誤；（4） 輔檢報告項目填寫不規(guī)范；（5） 調(diào)配有配伍禁忌處方未與醫(yī)生溝通；（6） 醫(yī)患、醫(yī)護溝通不充分或醫(yī)生與醫(yī)生、護士與護士交接班為落實；（7） 未落實首診負責制或服務態(tài)度生硬、未執(zhí)行服務規(guī)范和流程；（8） 其他符合一般缺陷的范疇?？剖屹|(zhì)量控制記錄簿科 室 漢川市第三人民醫(yī)院/