藥店申請(qǐng)材料

1、申辦材料目錄序號(hào)申辦材料頁號(hào)備注1籌建申請(qǐng)2法定代表人身份證、畢業(yè)證、資格證復(fù)印件及個(gè)人簡(jiǎn)歷3企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證、畢業(yè)證、資格證復(fù)印件及個(gè)人簡(jiǎn)歷4質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份證、畢業(yè)證、資格證復(fù)印件及個(gè)人簡(jiǎn)歷5藥監(jiān)局出具的無違規(guī)證明6地理位置圖、平面布局圖7核名文件8保證書、承諾書、聘書9產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同10組織機(jī)構(gòu)職能圖11質(zhì)量管理制度目錄、設(shè)施設(shè)備目錄12供貨單位資質(zhì)（藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照）、供貨合同、質(zhì)量保證協(xié)議13培訓(xùn)考核、健康體檢合格證明14驗(yàn)收申請(qǐng)15審查表注：所有申報(bào)資料實(shí)行電子版管理，與紙質(zhì)材料一同報(bào)送。（此備注打印時(shí)刪除）籌建申請(qǐng)廊坊市食品藥品監(jiān)督管理局： 為繁榮醫(yī)藥市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，方便百姓

2、用藥，特申請(qǐng)開辦一家藥店。具體情況如下： 企業(yè)名稱：廊坊市XXX區(qū)XXX道XXX大藥房（店） 注冊(cè)地址：廊坊市XXX區(qū)XXX道XX號(hào) 法定代表人：XXX 企業(yè)負(fù)責(zé)人：XXX 質(zhì)量負(fù)責(zé)人：XXX（技術(shù)職稱） 經(jīng)營(yíng)范圍：中成藥、中藥飲片、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、微生態(tài)類生物制品。 聯(lián)系人：XXX 聯(lián)系電話：XXXXXXX 申請(qǐng)人； 申請(qǐng)日期： 年 月 日注：申請(qǐng)日期在中心申報(bào)時(shí)填寫（此備注打印時(shí)刪除）法定代表人個(gè)人簡(jiǎn)歷姓名性別出生年月民族擬任職務(wù)學(xué)歷技術(shù)職稱專業(yè)身份證號(hào)聯(lián)系電話工作簡(jiǎn)歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)/崗位企業(yè)負(fù)責(zé)人個(gè)人簡(jiǎn)歷姓名性別出生年月民族擬任職務(wù)學(xué)歷技術(shù)職稱專業(yè)身份證號(hào)聯(lián)系電話

3、工作簡(jiǎn)歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)/崗位質(zhì)量負(fù)責(zé)人個(gè)人簡(jiǎn)歷姓名性別出生年月民族擬任職務(wù)學(xué)歷技術(shù)職稱專業(yè)身份證號(hào)聯(lián)系電話工作簡(jiǎn)歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)/崗位（申請(qǐng)企業(yè)名稱）注冊(cè)地址與倉庫地址地理位置圖北街XX號(hào)路注冊(cè)地址：*倉庫地址：*注：1、用微機(jī)制圖；2、注明方向；3、標(biāo)明注冊(cè)地址與倉庫地址所在市（縣）、街（路）、門牌號(hào)碼，沒有門牌號(hào)碼的，盡量準(zhǔn)確標(biāo)明所在位置；4、本圖顯示的地理位置應(yīng)與申請(qǐng)材料中的文字表述一致；5、標(biāo)明與最近藥店的實(shí)際距離。（申請(qǐng)企業(yè)名稱）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面布局圖北X米 x米經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積：*注冊(cè)地址：*注：1、用微機(jī)制圖；2、注明方向，標(biāo)明注冊(cè)地址；3、將面積標(biāo)示在圖中間；4、應(yīng)標(biāo)明經(jīng)營(yíng)

4、場(chǎng)所具體位置，按經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的實(shí)際幾何形狀、布置情況制圖；5、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所應(yīng)標(biāo)明貨架、展柜等設(shè)施；6、本圖顯示的面積應(yīng)與申請(qǐng)材料中的文字表述一致。保證書廊坊市食品藥品監(jiān)督管理局： 在企業(yè)營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)質(zhì)量管理人一定在職在崗，認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量。 法定代表人： 年 月 日承諾書廊坊市食品藥品監(jiān)督管理局： 我承諾：在該企業(yè)營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)一定在職在崗，認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量。 承諾人： 年 月 日 聘 書 茲聘請(qǐng)*同志為廊坊市* 藥店企業(yè)負(fù)責(zé)人；*同志為廊坊市*藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人。 法定代表人：年 月 日廊坊市*大藥房組織機(jī)構(gòu)職能圖法定代表人：職能：企業(yè)的經(jīng)營(yíng)與管

5、理，質(zhì)量管理及決策 企業(yè)負(fù)責(zé)人：職能：企業(yè)的經(jīng)營(yíng)與管理質(zhì)量負(fù)責(zé)人：職能：質(zhì)量管理工作的管理與審核質(zhì)管員：職能：質(zhì)量工作的具體實(shí)施驗(yàn)收員：職能：購進(jìn)藥品的質(zhì)量驗(yàn)收采購員：職能：依法購進(jìn)，規(guī)范經(jīng)營(yíng)營(yíng)業(yè)員： 職能：負(fù)責(zé)藥品銷售、掌握藥品屬性處方審核員：職能：處方審核，保證安全有效養(yǎng)護(hù)員：職能：藥品養(yǎng)護(hù)檢查質(zhì)量規(guī)章制度目錄1、有關(guān)業(yè)務(wù)和管理崗位的質(zhì)量責(zé)任的規(guī)定2、藥品購進(jìn)的管理規(guī)定3、藥品驗(yàn)收的管理規(guī)定4、藥品陳列的管理規(guī)定5、藥品保管養(yǎng)護(hù)的管理規(guī)定6、首營(yíng)企業(yè)和首營(yíng)品種審核的規(guī)定7、拆零藥品的管理規(guī)定8、處方藥與非處方藥分類管理的規(guī)定9、不合格藥品管理和質(zhì)量事故處理報(bào)告的規(guī)定10、藥品不良反應(yīng)報(bào)告的

6、規(guī)定11、藥品質(zhì)量信息管理的規(guī)定12、近效期藥品的管理規(guī)定13、有關(guān)記錄和憑證的管理規(guī)定14、衛(wèi)生和人員健康狀況的管理規(guī)定15、服務(wù)質(zhì)量管理的規(guī)定16、藥品存儲(chǔ)的管理規(guī)定（設(shè)置倉庫的此項(xiàng)規(guī)定）17、中藥飲片購、銷、存的管理規(guī)定（有中藥飲片經(jīng)營(yíng)范圍的）設(shè)施設(shè)備目錄名稱數(shù)量用途 冰箱* 存放藥品空調(diào)* 調(diào)節(jié)溫濕度 滅火器*防火鼠夾*防鼠 溫濕度計(jì)*測(cè)量溫濕度 柜臺(tái)* 擺放藥品 貨架* 擺放藥品 滅蚊蠅燈* 防蟲驗(yàn)收申請(qǐng)廊坊市食品藥品監(jiān)督管理局： 本藥店已按照GSP要求籌建完畢，經(jīng)自查，認(rèn)為基本符合開辦要求，特申請(qǐng)貴局予以現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收。申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期： 年 月 日注：申請(qǐng)日期在中心申報(bào)時(shí)填寫（此備注打

7、印時(shí)刪除）法定代表人授權(quán)委托書委托人姓 名職 務(wù)工作單位聯(lián)系電話被委托人姓 名職 務(wù)身份證號(hào)碼工作單位聯(lián)系電話傳 真手 機(jī)茲委托 在廊坊市食品藥品監(jiān)督管理局辦理 事宜。授權(quán)范圍：1、接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利。2、代為提交申請(qǐng)資料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充資料的權(quán)利。3、代理申請(qǐng)人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利。4、簽收 批件的權(quán)利。5、其他權(quán)利 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。委托人： 被委托人：(委托人單位公章) 年 月 日 年 月 日注：委托人應(yīng)為企業(yè)法定代表人。已授權(quán)的請(qǐng)?jiān)谥写颉啊?，未授?quán)的請(qǐng)?jiān)谥写颉啊薄Ｋ峤徊牧险鎸?shí)性的自我保證聲明所提交的申請(qǐng)材料清單123456789101112

8、本企業(yè)承諾:本申報(bào)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。企業(yè)法定代表人簽字： （單位公章） 年月日附件四：受理編號(hào)：藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表擬辦企業(yè)名稱：申請(qǐng)人： 填報(bào)日期：年月日受理部門：廊坊市食品藥品監(jiān)督管理局受理日期：年月日注：填報(bào)日期在中心申報(bào)時(shí)填寫（此備注打印時(shí)刪除）填 報(bào) 說 明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表1，報(bào)受理審查的食品藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報(bào)送申請(qǐng)書及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況。4、申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4

9、紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。表1： 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊(cè)地址經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式 倉庫地址經(jīng)營(yíng)面積法定代表人職 務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職 務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人職 務(wù)執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人從事藥品質(zhì)量管理工作年限 執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人電 話人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它設(shè)施設(shè)備倉儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）配備總量購進(jìn)記錄用入庫驗(yàn)收用銷售記錄用出庫復(fù)核用表2： 現(xiàn) 場(chǎng) 驗(yàn) 收 記 錄檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目組長(zhǎng)：組員：組員：檢查情況及結(jié)論 檢查組長(zhǎng)簽字：年 月日藥品經(jīng)營(yíng)許可（核發(fā)）審批表發(fā)證部門審批意見審查意見 經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見 負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見 審 批： 年 月 日（公章）許可的內(nèi)