新時代下公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建立與完善(一)

1、新時代下公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建立與完善(一)    摘要：公立醫(yī)院實行內(nèi)部控制是為了保證醫(yī)療經(jīng)營活動的效率性和效果性、資產(chǎn)的安全性、經(jīng)濟(jì)信息和財務(wù)報告的可靠性。文章為此借鑒公立醫(yī)院內(nèi)部控制的基本原則，結(jié)合公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的問題，在此基礎(chǔ)上對改進(jìn)的措施提出了自己的見解，以提高公立醫(yī)院的內(nèi)部控制水平。 關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建立 新醫(yī)改的總體目標(biāo)是通過改革，構(gòu)建布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系；推進(jìn)體制創(chuàng)新，形成比較科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和補(bǔ)償、運行監(jiān)管機(jī)制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)

2、生服務(wù)。 隨著市場經(jīng)濟(jì)的多元化發(fā)展，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)也向多元化模式轉(zhuǎn)變，如項目單位的合作、公立醫(yī)院三產(chǎn)、對外投資等。這就要求現(xiàn)代醫(yī)院的財務(wù)管理要從過去的收支管理轉(zhuǎn)變?yōu)橘Y本運用管理，從被動的風(fēng)險處理到主動的財務(wù)風(fēng)險防范。建立有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機(jī)制；對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行計劃、調(diào)節(jié)和監(jiān)督，達(dá)到有效組織經(jīng)濟(jì)活動，合理配置各項資源、實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的運行目的，不斷滿足現(xiàn)代化管理。進(jìn)入2010年以來，醫(yī)療服務(wù)價格不斷攀升，人民群眾看病貴、看病難問題越來越嚴(yán)重。究其原因是多方面的，除市場體制不完善等外部因素外，更主要的是公立醫(yī)院內(nèi)部控制薄弱。我們知道，內(nèi)部控制是一種動態(tài)管理，受主觀

3、因素和客觀因素及外部環(huán)境的影響。這就要求公立醫(yī)院的財務(wù)工作根據(jù)自身的特點和實際情況。不斷調(diào)整和建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部控制制度。 一、新醫(yī)改環(huán)境下建立公立醫(yī)院內(nèi)部控制的意義及作用 (一)意義 1.實現(xiàn)公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的需要。內(nèi)控制度要求公立醫(yī)院將近期利益和長期利益相結(jié)合，兼顧社會效益與經(jīng)濟(jì)效益同步發(fā)展。在公立醫(yī)院的日常經(jīng)營管理中建立內(nèi)控制度符合上述戰(zhàn)略目標(biāo)要求，有利于提升公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力以及長久價值的經(jīng)營決策。 2.公立醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新形勢帶來的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的需要。通過健全有效的內(nèi)控制度，可以使公立醫(yī)院結(jié)合自身行業(yè)特點、政策環(huán)境，不斷提高經(jīng)營活動的效益。 3.醫(yī)藥衛(wèi)生體

4、制改革、政府各項改革政策的制定，要求醫(yī)院提供準(zhǔn)確、及時的信息的需要。可靠的信息報告可以為公立醫(yī)院管理層提供準(zhǔn)確完整的信息。支持管理層的決策，同時保證公立醫(yī)院向上級主管部門提供的信息完整，有利于提升公立醫(yī)院的誠信度和公信力。 4.維護(hù)國有資產(chǎn)保值增值的需要。由于衛(wèi)生資源的稀缺性，必須節(jié)約社會的衛(wèi)生資源，公立醫(yī)院要降低醫(yī)療服務(wù)成本，以高效率的投入產(chǎn)出，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。守法和誠信是醫(yī)院健康發(fā)展的基石，健全的內(nèi)控制度是公立醫(yī)院進(jìn)一步完善財務(wù)、會計管理制度，嚴(yán)格預(yù)算管理。加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)管和運行監(jiān)管的保障。 (二)作用 一是保護(hù)醫(yī)院財產(chǎn)物質(zhì)的安全與完整性；二是規(guī)范單位財會行為、保證醫(yī)院會計的真實、完整；三

5、是堵塞漏洞、消除隱患，防止、發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤及舞弊行為，保護(hù)醫(yī)院資產(chǎn)的安全與完整；四是確保國家有關(guān)法律、法規(guī)和單位內(nèi)部規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；五是保證醫(yī)院經(jīng)營高效、低耗、優(yōu)質(zhì)。 二、當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的問題 (一)認(rèn)識不足 不少公立醫(yī)院并未意識到建立健全內(nèi)部會計控制的重要性，只是把它理解為各種規(guī)章制度的制訂、匯總，認(rèn)為做了整章建制方面的工作就等于建立了內(nèi)控機(jī)制，制度的落實也存在很大的問題，遇到具體問題不能按規(guī)定程序辦理，造成內(nèi)控制度的失效。在某些公立醫(yī)院，領(lǐng)導(dǎo)者長官意識濃厚，指示會計人員造假，違反財經(jīng)法規(guī)，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度形同虛設(shè)。還有些公立醫(yī)院，不是沒有內(nèi)部控制制度，而是部分員工的誠實守

6、信、遵紀(jì)守法意識淡薄，沒有較強(qiáng)的職業(yè)責(zé)任感和使命感，使得內(nèi)部控制制度難以有效執(zhí)行。 (二)組織系統(tǒng)不完整 一是醫(yī)院沒有建立會計工作崗位責(zé)任制，對會計人員沒有明確授權(quán)批準(zhǔn)的范圍、層次、程序和責(zé)任。二是醫(yī)院內(nèi)部報告制度時效性和針對性不強(qiáng)，會計信息傳遞與反饋效率低下，電子信息化技術(shù)的應(yīng)用沒有系統(tǒng)化。自動化程度不高仍然停留在人工管理、人工控制階段，由此容易造成差錯和舞弊。且效率低下，違法亂紀(jì)行為時有發(fā)生。 (三)內(nèi)部控制制度不健全 內(nèi)部控制制度中的不相容職務(wù)尚未完全做到相互分離，不能對商業(yè)賄賂行為進(jìn)行有效監(jiān)管。在一些醫(yī)院請購與采購、采購與驗收職能不分開等現(xiàn)象大量存在。對重要的崗位如藥劑、藥品、醫(yī)用設(shè)備

7、及耗材采購部門負(fù)責(zé)人長期不進(jìn)行輪換，權(quán)力過度集中，長期固定的工作環(huán)境及關(guān)系形成的非法利益根基；有時即使下屬人員輪崗，分管院長不調(diào)整分工，仍然有操縱的可能性，對重要職位和關(guān)鍵控制崗位沒實行回避制度。衡水市某公立醫(yī)院院長就因為利用建設(shè)病房樓之機(jī)收受賄賂87萬元。被判處有期徒刑17年。他的親友無一不為之惋惜，好不容易獲得了博士學(xué)位，還沒來得及施展才華就斷送前程了。 (四)忽略預(yù)算管理和控制的重要性 凡事要想做好，事前都必須要有一個謀劃。預(yù)算管理，是財務(wù)管理的重要組成部分，是財務(wù)管理的起點，應(yīng)該選擇去做“正確的事”，營造一種使全體員工能夠全心全意、士氣高昂地為實現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)而努力奮斗的氛圍。但是，目前我

8、國大部分公立醫(yī)院人員對于預(yù)算管理的重要性認(rèn)識不夠，普遍認(rèn)為預(yù)算只是財務(wù)部門的事，缺乏應(yīng)有的參與意識，所以向財務(wù)科申報預(yù)算時，也是應(yīng)付差事，草草了事。預(yù)算控制滯后使預(yù)算管理流于形式。有的醫(yī)院購置醫(yī)療器械和大型設(shè)備、基建維修改造及職工報銷費用時，先由各級領(lǐng)導(dǎo)審批，最后由會計核算記賬，各級負(fù)責(zé)人在審核時只是看單據(jù)是否齊全，而不關(guān)注該項支出是否安排預(yù)算。對預(yù)算執(zhí)行情況缺乏分析。有的醫(yī)院財務(wù)部門雖然制定了預(yù)算，但是對預(yù)算執(zhí)行情況不進(jìn)行分析比較，對執(zhí)行過程中出現(xiàn)的偏差也不進(jìn)行調(diào)查分析。 (五)監(jiān)督檢查力度不夠 一些公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度本身還是很完善，就是執(zhí)行效果不佳，其原因在于未能建立有效的內(nèi)部控制監(jiān)督

9、檢查制度。根據(jù)監(jiān)督的主體不同分為內(nèi)部與外部監(jiān)督，內(nèi)部監(jiān)督是公立醫(yī)院自身對內(nèi)部控制的檢查與評價，一般是通過設(shè)立內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)的形式來行使內(nèi)部監(jiān)督職能。目前很多公立醫(yī)院內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)力量薄弱，定位低，沒有較強(qiáng)的獨立性和權(quán)威性，發(fā)揮作用不大。外部監(jiān)督主要是一些政府職能部門或社會中介機(jī)構(gòu)如審計、紀(jì)檢、會計師事務(wù)所等，這些監(jiān)督力量多數(shù)是在有所舉報或接受委托時才介入，很少主動去監(jiān)督檢查公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度。北京大學(xué)第一醫(yī)院，由于財務(wù)處審核單據(jù)不嚴(yán)謹(jǐn)，審核程序有“漏洞”。醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督體系不健全，致使在醫(yī)院門診收費處擔(dān)任組長的趙某。從2006年1月至2007年11月近兩年的時間里，竟然制作虛假退費單據(jù)1648張

10、，侵吞醫(yī)院公款200余萬元，被判處15年徒刑。使一個在領(lǐng)導(dǎo)和 同事眼里“勤勤懇懇工作，樂于助人的好同志”，在家人眼里的“大孝子”成為階下囚。 (六)人員素質(zhì)較低 在一些公立醫(yī)院，一些不具有會計專業(yè)技能的人員充斥在會計崗位上，賬務(wù)處理混亂，會計操作性、原理性錯誤大增，導(dǎo)致會計基礎(chǔ)工作薄弱。許多財務(wù)管理人員并未受過走規(guī)專業(yè)教育，亦未對其進(jìn)行管理培訓(xùn)，這些低素質(zhì)的管理人員即使有全力為人民服務(wù)的思想，也因能力有限而無法真正發(fā)揮其有效作用。 三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建立與完善 (一)提高認(rèn)識 要把公立醫(yī)院觀念建設(shè)當(dāng)作一種覺悟、責(zé)任、境界和生存能力來宣傳和弘揚。作為公立醫(yī)院，技術(shù)是平臺，服務(wù)是一個過程，

11、競爭是一種動力，觀念才是一種源泉。要加強(qiáng)公立醫(yī)院觀念建設(shè)，提高廉潔從醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)和抵制不良風(fēng)氣的自覺性，營造良好的控制環(huán)境，有效實施對員工的“軟控制”。除了領(lǐng)導(dǎo)的重視外，提高相關(guān)人員的素質(zhì)在內(nèi)部控制的執(zhí)行中也是具有關(guān)鍵性的作用。所以要加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高員工的敬業(yè)精神、業(yè)務(wù)技能、專業(yè)知識等，營造一個好的公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，從而促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的有效實施。 (二)合理設(shè)置組織機(jī)構(gòu) 在設(shè)置組織結(jié)構(gòu)和劃分部門及崗位時要根據(jù)業(yè)務(wù)流程特點，堅持相互牽制原則，建立科學(xué)規(guī)范的決策、執(zhí)行、監(jiān)督機(jī)制，防止、糾正差錯舞弊，減少管理漏洞，確保實現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)。其要點是要提高內(nèi)部審計的地位并充分發(fā)揮其作用；加強(qiáng)部

12、門間的牽制作用，讓不相容崗位隸屬于不同的分管領(lǐng)導(dǎo)。本文建議的公立醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)方案如圖1。 該方案充分利用黨委書記和院長的平級地位將內(nèi)審劃歸書記的管理范圍，并且其地位高于其他業(yè)務(wù)科室，這樣有利于發(fā)揮內(nèi)審的作用。另外，將采購部門和驗收部門等這種需要嚴(yán)格牽制的部門，分屬不同的分管理領(lǐng)導(dǎo)有利于加強(qiáng)部門間的控制作用。當(dāng)然也要堅持內(nèi)部控制的成本效益。 (三)建立健全各項規(guī)章制度 公立醫(yī)院應(yīng)按照會計制度的要求，建立完整的內(nèi)部控制制度，并根據(jù)各崗位的職責(zé)，建立詳細(xì)的工作流程，實現(xiàn)內(nèi)部牽制。第一，進(jìn)行科學(xué)合理的崗位分工，對不相容職務(wù)實行嚴(yán)格分離，并建立健全崗位責(zé)任制和輪換制度。第二，建立各項規(guī)范的工作流程，特別

13、對容易舞弊的環(huán)節(jié)加強(qiáng)控制，達(dá)到各流程間相互制約、相互牽制的目的。第三，建立健全支出審批，收入稽核、資產(chǎn)器材采購招標(biāo)、預(yù)算的編制與執(zhí)行控制、成本核算等制度。第四，建立會計電腦化內(nèi)部控制制度，明確操作員職范圍和權(quán)限。比如對重要的崗位定期或不定期進(jìn)行輪換，預(yù)防權(quán)力過度集中，鏟除長期固定的工作環(huán)境而形成的非法利益根基。規(guī)定藥品、醫(yī)用設(shè)備及耗材采購部門負(fù)責(zé)人必須三年一輪崗，分管院長同時調(diào)整分工。 (四)完善醫(yī)院預(yù)算管理的措施 一是加強(qiáng)對預(yù)算的認(rèn)識，增強(qiáng)全員參與意識，必須徹底改變預(yù)算管理中“重分配、輕管理”的情況。二是嚴(yán)格預(yù)算編制審批程序，提高預(yù)算管理的嚴(yán)肅性。年初編制預(yù)算時，按照“兩上兩下”的程序進(jìn)行。

14、首先，由各科室自下而上申報預(yù)算建議數(shù)，預(yù)算申報表應(yīng)由經(jīng)辦人、部門領(lǐng)導(dǎo)、主管院長簽字確認(rèn)；其次，由財務(wù)部門根據(jù)科學(xué)的測算方法對申報支出金額進(jìn)行逐項審核，反復(fù)論證，制定出預(yù)算草案，反饋給各科室；再次，由科室根據(jù)財務(wù)部門反饋的預(yù)算草案自下而上編報編報正式年度預(yù)算，決策層領(lǐng)導(dǎo)需對預(yù)算草案的合法和合理性進(jìn)行認(rèn)真的審查，對審查通過的預(yù)算上報院長辦公會審批；最后，按審議通過的預(yù)算數(shù)分解下達(dá)到各科室。三是控制無預(yù)算支出，并且嚴(yán)格按預(yù)算分配項目執(zhí)行，禁止串戶執(zhí)行。四是建立預(yù)算的執(zhí)行考核制度，強(qiáng)化預(yù)算管理的作用。財務(wù)部門應(yīng)建立健全定期檢查分析考核制度，將各科室收支情況以圖表形式進(jìn)行分析，在定期評價醫(yī)院各科室工作業(yè)績時，分析評價的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以預(yù)算完成情況為主要依據(jù)，通過實際數(shù)和預(yù)算數(shù)、本期數(shù)與上期數(shù)相對比，將預(yù)算完成程度與獎金掛鉤，這樣不僅可以調(diào)動各科室執(zhí)行預(yù)算的積極性，而且使各科室領(lǐng)導(dǎo)重視預(yù)算，使預(yù)算得到順利完成。 (五)加強(qiáng)監(jiān)督檢查 根據(jù)監(jiān)督的主體不同分為內(nèi)部與外部監(jiān)督，內(nèi)部監(jiān)督是公立