X射線危害及防護(hù)

1、X線濫用：最嚴(yán)重的醫(yī)源性放射損傷近日，江西省一家中醫(yī)院的病人一天被做10次CT的事件曝光后，在社會(huì)上引起關(guān)注。且不說此事件暴露出的亂檢查、亂收費(fèi)等問題，僅病人在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)接受高強(qiáng)度放射線照射可能會(huì)對(duì)身體造成巨大傷害的事實(shí)，即引起業(yè)內(nèi)專家的關(guān)注。 在近日舉行的全國(guó)第七屆兒童發(fā)育與臨床學(xué)術(shù)研討會(huì)上，中山大學(xué)腦功能影像研究中心主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)兒科學(xué)組組長(zhǎng)葉濱賓教授作了題為“輻射損傷與CT低劑量掃描”的報(bào)告，呼吁關(guān)注輻射對(duì)健康的損害。 X線可誘發(fā)癌癥 放射診斷檢查是一把雙刃劍。一方面，影像能清晰地分辨出病因，是重要的診斷和治療方法；另一方面，它對(duì)人體是有傷害的，即它可能誘發(fā)癌癥。可人們似乎對(duì)此

2、并沒有重視。 專家介紹，根據(jù)國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)的最新研究結(jié)果估算，以一座1000萬(wàn)左右人口的城市為例，每年大約會(huì)有350人可能因照射X線誘發(fā)癌癥、白血病或其他遺傳性疾病。 X線檢查的危害具體有多大呢？有專家曾經(jīng)以最需要用X線檢查的骨科手術(shù)為例，推算了患者在治療期間接受照射的劑量。一般情況下，患者需要接受X線檢查的次數(shù)為：診斷時(shí)一次（如果需要進(jìn)一步確診則要加做一次CT）、手術(shù)后檢查骨骼復(fù)位情況一次（關(guān)節(jié)復(fù)位病人需要在手術(shù)中加做一次）、手術(shù)后1個(gè)月復(fù)查一次、術(shù)后3個(gè)月復(fù)查一次。多則6次，少則4次，以后則視骨折患者康復(fù)情況不同及片子是否清晰、上下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診重做等因素而定，一些病人要做10次以上。 以

3、胸部肋骨骨折為例，拍攝一張胸片大約需要0.5秒，因此接受一次胸部X線檢查，患者要承受約為0.023毫西弗特的輻射量。按照接受6次X線檢查計(jì)算，一個(gè)肋骨骨折的患者前后總共要承受0.138毫西弗特的輻射劑量。根據(jù)國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，輻射總危險(xiǎn)度為0.0165西弗特。也就是說，身體每接受1西弗特（1西弗特1000毫西弗特）的輻射劑量，就會(huì)增加0.0165的致癌幾率。 牛津大學(xué)和英國(guó)癌癥研究中心的科學(xué)家在對(duì)15個(gè)工業(yè)國(guó)家的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析研究后發(fā)現(xiàn)，英國(guó)每年診斷出的癌癥病例中有0.6%是由X線檢查所致；在德國(guó)，1.5%的癌癥患者是由X線導(dǎo)致的；在X線和CT檢查更為普遍的日本，每年新增癌癥病例中有

4、3.2%是由這兩項(xiàng)檢查造成的。 美國(guó)衛(wèi)生部近日公布了新的致癌物名單，將X線、伽馬射線和中子射線等射線、金屬鉛以及高溫?zé)臼澄镏械奈镔|(zhì)列入致癌物名單。 兒童更易受傷害 “放射檢查首先要重點(diǎn)防護(hù)婦女和兒童。兒童是輻射損傷的高危人群?！比~濱賓說。 葉濱賓援引瑞典斯德哥爾摩公布的一項(xiàng)最新研究成果說明，X線會(huì)嚴(yán)重?fù)p害兒童智力的發(fā)展。這項(xiàng)研究是由瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院和美國(guó)哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院聯(lián)合進(jìn)行的。研究人員調(diào)查了3000名在一歲半前為消除頭上胎記而接受X線治療的兒童，發(fā)現(xiàn)他們的智力明顯低于在嬰幼兒時(shí)期沒照射過X線的兒童。他們升入高中的比例僅是未接受過X線治療兒童的一半，其學(xué)習(xí)能力和思維邏輯能力普遍不及

5、后者。 患者接受X線照射的劑量越大，受到的傷害就越大。18個(gè)月以下的嬰幼兒受到的傷害更大。 還有研究表明，新生兒因頭部受傷而做的CT檢查，會(huì)對(duì)其以后的學(xué)習(xí)能力、邏輯推理能力有一定影響。從放射生物學(xué)理論分析，一種組織的放射敏感性與細(xì)胞的分裂活動(dòng)成正比。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育的高峰期，細(xì)胞分裂活躍，較之成年人敏感得多，且年齡越小越敏感。如果短時(shí)間內(nèi)接受較多次數(shù)的X線照射，危害就會(huì)慢慢累積，造成身體細(xì)胞不可彌補(bǔ)的損害，將來(lái)誘發(fā)癌癥等病的幾率將大大增加。 有文章指出，雖然CT檢查只占X線檢查的5%，但卻占醫(yī)療X線檢查總輻射量的1/32/3。其中診斷性X線檢查尤甚，并在不斷上升。隨著多期螺旋CT掃描技術(shù)的應(yīng)

6、用，病人受輻射量成倍增加，損害健康、誘發(fā)癌癥的幾率也明顯增高。特別是兒童對(duì)X線較成人敏感，更易受害。近年美國(guó)學(xué)者估計(jì)，美國(guó)每年為15歲以下兒童進(jìn)行的60萬(wàn)次腹部和頭部掃描中，其中約500名兒童以后將可能因?yàn)檫@次放射引發(fā)癌癥。有文章指出，國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)研究證實(shí)，做一次CT全身掃描體檢，會(huì)使受檢者受輻射致癌的危險(xiǎn)性增加。受照射越多，患致死性癌癥及遺傳性疾病的可能性就越大。 小孩在球場(chǎng)上摔了一跤，父母急忙把他帶到了急診室。醫(yī)生檢查后向他們保證一切正常，但家長(zhǎng)還是堅(jiān)持：“做一次CT掃描我們才放心?！贬t(yī)生們經(jīng)常能遇到這類事。目前兒童過度使用CT已成為一大擔(dān)憂。2001年美國(guó)放射醫(yī)療雜志上發(fā)表了3份報(bào)

7、告，強(qiáng)調(diào)了兒童放射暴露的癌癥危險(xiǎn)，指出對(duì)兒童需要調(diào)整放射劑量。還有一個(gè)研究調(diào)查了1000次對(duì)兒童的CT掃描，總結(jié)說掃描實(shí)際上用得太多了，只有7%的掃描檢測(cè)到了顱內(nèi)損傷。該報(bào)告的作者、美國(guó)兒童國(guó)立醫(yī)療中心的兒科助教阿塔巴基指出，在許多情況下，醫(yī)生為輕微受傷的兒童做CT是為減輕來(lái)自家長(zhǎng)的壓力。 美國(guó)腫瘤研究所估計(jì)，美國(guó)每年對(duì)兒童進(jìn)行200萬(wàn)次300萬(wàn)次CT。近10年來(lái)本項(xiàng)技術(shù)的使用增加了7倍。 同樣的問題在中國(guó)也存在，甚至更為嚴(yán)重。目前，國(guó)內(nèi)有些醫(yī)院濫用CT檢查現(xiàn)象屢見不鮮。病人稍有問題即做CT檢查，有人甚至在一個(gè)月內(nèi)檢查數(shù)次。 危害上升緣于理念落后 幾年前，北京一家醫(yī)院曾因向澳大利亞發(fā)送未加防護(hù)

8、拍得的X線片，受到澳大利亞檢疫部門的警告。而一位外籍孩子在國(guó)內(nèi)醫(yī)院就診拍X線片時(shí)，跳下床拒拍。他認(rèn)為在他們國(guó)家做拍片檢查時(shí)，都給病人圍上鉛圍裙，而在中國(guó)卻沒有任何防護(hù)措施。 衛(wèi)生部早在2002年頒發(fā)的放射工作衛(wèi)生防護(hù)管理辦法中就明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)受檢者進(jìn)行必要的防護(hù)。但是令人感到震驚的是，病人無(wú)任何防護(hù)進(jìn)行X線檢查，而且鮮有人意識(shí)到其中的危害。事實(shí)上，大多數(shù)的患者恐怕都不知道衛(wèi)生部有這個(gè)規(guī)定存在。 我國(guó)以前對(duì)于X線檢查是沒有限制的。近些年來(lái)，在有關(guān)專家的呼吁下，我國(guó)開始重視醫(yī)療輻射問題，出臺(tái)了一系列規(guī)定。但在實(shí)際操作中，這些規(guī)定沒有被很好地實(shí)施。相比之下，很多國(guó)家進(jìn)行放射檢查時(shí)，都要求必須

9、對(duì)非檢查部位尤其是性腺、甲狀腺進(jìn)行屏蔽保護(hù)，以使放射損害降到最低。醫(yī)生如果有疏漏，很可能因此被吊銷放射執(zhí)照。美國(guó)、日本等大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家都已淘汰胸透檢查。在為數(shù)不多的使用國(guó)家中，英國(guó)的使用頻率也僅為0.2%，而我國(guó)的使用頻率則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這個(gè)數(shù)字。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)學(xué)會(huì)曾公布過一組數(shù)據(jù)：我國(guó)每年約有2.5億人次接受X線檢查，而有20%的檢查是無(wú)臨床意義的。按此比例，我國(guó)每年有5000萬(wàn)人次不應(yīng)接受X線的照射。若按1/50萬(wàn)的胸部攝影致癌風(fēng)險(xiǎn)概率計(jì)算，則有100人將因X線檢查導(dǎo)致癌癥。同時(shí)，我國(guó)早已成為CT應(yīng)用大國(guó)，CT擁有量?jī)H次于日本和美國(guó)。一次CT檢查的輻射量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通X線檢查，是拍一次

10、胸片的400倍600倍。CT檢查致癌的風(fēng)險(xiǎn)概率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通拍片檢查。 導(dǎo)致X線輻射危害比例上升的原因究竟是什么呢？“其實(shí)問題并非出在缺少標(biāo)準(zhǔn)，而在于人們對(duì)這個(gè)問題的重視不夠?！比~濱賓教授認(rèn)為。我國(guó)目前出臺(tái)的一系列放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)已與國(guó)際接軌。但在實(shí)際操作中，人們可能認(rèn)為患者是偶爾來(lái)做一次X線檢測(cè)，即使沒有防護(hù)，危害也不大。實(shí)際上，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)該因?yàn)槭軝z者僅僅是來(lái)醫(yī)院檢查一次而忽略對(duì)他們的防護(hù)。此外，目前患者中缺乏防護(hù)意識(shí)的人比比皆是。有些患者甚至自己當(dāng)起了自己的醫(yī)生，在缺乏相關(guān)知識(shí)的情況下盲目地主動(dòng)為自己選擇X線檢查。 科學(xué)利用X線檢查 放射學(xué)檢查是一把雙刃劍。當(dāng)今臨床放射學(xué)能夠迅速發(fā)展，足

11、以說明其功大于過。我們需要做的是興其利去其弊，讓X線永遠(yuǎn)是人類健康的朋友。 如何防止不必要的輻射損傷？專家指出，首先要嚴(yán)格控制X線檢查的適應(yīng)癥。接受輻射劑量的大小取決于放射科醫(yī)師及現(xiàn)有的X線檢查設(shè)備，而是否需要接受放射學(xué)檢查，則完全由臨床醫(yī)生決定。不論醫(yī)護(hù)人員還是患者，都應(yīng)該學(xué)習(xí)一點(diǎn)防輻射的知識(shí)。應(yīng)嚴(yán)格掌握X線、CT檢查的適應(yīng)癥，能用非輻射方法(如超聲)的就用非輻射方法，能用拍片解決的就不用CT檢查。尤其育齡婦女、孕婦及嬰幼兒更要盡量避免CT檢查。 葉濱賓教授說，放射科醫(yī)生對(duì)于必須接受X線、CT檢查的患者一定要采用低劑量掃描，對(duì)鄰近照射部位的敏感器官和組織應(yīng)當(dāng)進(jìn)行屏蔽防護(hù)；應(yīng)當(dāng)事先告知患者放射

12、學(xué)檢查對(duì)健康的影響。 兒科放射學(xué)的輻射防護(hù)要點(diǎn)(1)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心輻射防護(hù)與核安全醫(yī)學(xué)所劉長(zhǎng)安  李小娟  陳爾東 近二十年來(lái)，兒科放射學(xué)已成為診斷放射學(xué)的一個(gè)重要分支學(xué)科。在全球范圍內(nèi)，兒童X射線檢查頻率有日益增高的趨勢(shì)，每年有數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的兒童接受可導(dǎo)致較高輻射劑量的CT掃描或介入放射學(xué)程序1。必須強(qiáng)調(diào)，兒童不是成人的縮影，兒科放射學(xué)的影像檢查方法、診斷思維和輻射防護(hù)等均有其特殊性2。與成人相比，兒童的輻射敏感性更高，預(yù)期壽命較長(zhǎng)，因而有較大可能顯現(xiàn)出輻射能引起的有害效應(yīng)。嬰幼兒呼吸比成人快，通常難以配合檢查和在攝影時(shí)保持靜止，導(dǎo)致重拍攝的可能性較大3,4

13、。對(duì)接受X射線檢查的兒童提供必要的輻射防護(hù)措施，是值得臨床醫(yī)師和放射學(xué)工作者關(guān)注和深思的問題。1  兒童低劑量照射的健康危險(xiǎn)通常認(rèn)為，在成人和兒童中電離輻射誘發(fā)確定性效應(yīng)（有害的組織反應(yīng)）存在真實(shí)的劑量閾值。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)（ICRP）2007年建議書5的判斷是，無(wú)論是低傳能線密度（LET）輻射還是高LET輻射，在吸收劑量低于約100mGy的范圍內(nèi)，組織或器官不會(huì)出現(xiàn)臨床功能損傷，不存在危險(xiǎn)。該判斷既適用于單次急性照射，也適用于每年反復(fù)持續(xù)小劑量照射的情況。普通X射線攝影、透視或CT檢查所致劑量一般遠(yuǎn)低于100mGy。但是，某些透視時(shí)間較長(zhǎng)或需要獲取更多影像的復(fù)雜介入放射學(xué)程序所致

14、患者劑量很高，有可能導(dǎo)致確定性效應(yīng)（例如，放射性皮膚損傷）的發(fā)生4。從輻射防護(hù)的實(shí)際目的出發(fā),基于當(dāng)前的科學(xué)水平，繼續(xù)聯(lián)合采用線性無(wú)閾(LNT) 模型及劑量劑量率效能因子（DDREF) 的判斷值, 仍可為低劑量輻射危險(xiǎn)的控制提供審慎的基礎(chǔ)。ICRP 2007年建議書5認(rèn)為,在劑量低于約100mSv 的情況下, 歸因于電離輻射的癌癥或遺傳效應(yīng)發(fā)病率隨相關(guān)器官和組織的當(dāng)量劑量的增加成正比地增加。兒童早年受照誘發(fā)癌癥的敏感性高于成人，終生癌癥死亡危險(xiǎn)約為全體人群的23倍。多數(shù)普通類型的X射線檢查時(shí)，單位劑量的更高危險(xiǎn)可因檢查所致劑量低于成人而被抵消4，6。癌癥發(fā)病年齡越早，導(dǎo)致的壽命損失越大。2&#

15、160; 常用射線檢查所致的兒童典型劑量醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)注意，采用有效劑量評(píng)價(jià)患者的照射，要受到嚴(yán)格限制。有效劑量只是在一定范圍內(nèi)比較和評(píng)價(jià)醫(yī)療程序與隨機(jī)性效應(yīng)相關(guān)劑量的工具，如比較不同診斷程序劑量大?。ㄈ绫?給出的例子），比較同類技術(shù)和方法在不同國(guó)家和醫(yī)院的應(yīng)用，以及比較相同醫(yī)學(xué)檢查中不同技術(shù)應(yīng)用。然而，對(duì)于患者的照射計(jì)劃和危險(xiǎn)利益分析而言，特別是旨在進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，當(dāng)量劑量或受照組織中的吸收劑量可能是更合適的量4,5。由于兒童的身高和體重與年齡有關(guān)，兒科放射學(xué)的患者劑量數(shù)據(jù)很難分析。此外，以有效劑量來(lái)表征兒科和新生兒放射學(xué)中患者劑量水平并不合適。為對(duì)影像中心之間進(jìn)行比較，歐盟內(nèi)部達(dá)成了一致，收

16、集5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)年齡段的數(shù)據(jù):新生兒,1歲,5歲,10歲,15歲。聯(lián)合國(guó)原子輻射效應(yīng)科學(xué)委員會(huì)（UNSCEAR）2008年報(bào)告8對(duì)近年來(lái)報(bào)道的兒科放射學(xué)患者劑量數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總和審議，主要是歐洲國(guó)家的數(shù)據(jù)，包括對(duì)一些檢查有效劑量的推導(dǎo)，有興趣者可參閱。令人遺憾的是，我國(guó)較系統(tǒng)的多中心研究罕見報(bào)道。 表1  一名5歲兒童的X線檢查的劑量評(píng)估7X射線檢查有效劑量（mSv）相對(duì)胸部X線攝影的等價(jià)倍數(shù)踝關(guān)節(jié)3個(gè)體位0.00150.07胸部后前位/側(cè)位0.021腹部前后位/側(cè)位0.052透視下膀胱造影0.3316頭CT4200胸部CT3150腹部CT5250 英國(guó)輻射防護(hù)局（NRP

17、B）9對(duì)該國(guó)2000年X射線檢查所致兒童劑量進(jìn)行了綜述， 五種常用X射線攝影檢查的入射體表劑量（ESD）數(shù)據(jù)見表2，三種X射線透視檢查的劑量與面積之積（DAP）的數(shù)據(jù)見表3。表中顯示，0歲和1歲組劑量遠(yuǎn)低于成人，但年齡較大時(shí)（例如15歲組）則更接近于成人劑量。國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)（IAEA）1將這些數(shù)據(jù)視為兒科放射學(xué)的典型劑量水平。然而，由于抽樣數(shù)量有限，或許并不一定具有廣泛的代表性。應(yīng)當(dāng)注意，由于所用成像設(shè)備、檢查技術(shù)、兒童身材和解剖學(xué)情況的千差萬(wàn)別，在不同國(guó)家、不同醫(yī)院和不同患兒之間，任何特定類型的檢查所致兒童實(shí)際劑量可能存在相當(dāng)大的差異。 表2  兒科患者每次X射線攝影的E

18、SD平均值9檢查部位（投照方位）年齡（歲）歸一化的ESD（Gy）腹部（前后位）01101340559010860152010胸部（前后位/后前位）0601805110107015110骨盆（前后位）01701350551010650151300頭顱（前后位）160051250頭顱（側(cè)位）13405580 表3  兒科患者每次X射線透視檢查的DAP平均值9檢查年齡（歲）歸一化的DAP值（mGy·cm2）排尿膀胱尿道造影（MCU）043018105940101640153410鋇餐07601161051620103190155670鋇吞咽056011150510101

19、02400153170 NRPB10對(duì)2003年英國(guó)CT檢查所致兒科患者劑量的調(diào)查進(jìn)行了評(píng)估，所涉劑量學(xué)量主要包括加權(quán)CT劑量指數(shù)（CTDIw）、容積CT劑量指數(shù)（CTDIvol）和劑量長(zhǎng)度乘積（DLP），對(duì)標(biāo)準(zhǔn)檢查方案中75%分位數(shù)（P75）的劑量計(jì)算值修約后，作為國(guó)家參考劑量水平予以推薦，見表4。表4中也顯示了與歐洲2000年參考水平的比較，表中包含CTDIw值主要為了與歷史數(shù)據(jù)相對(duì)比，CTDIw在實(shí)踐中已被表示主要參考劑量大小的CTDIvol所取代。 表4  英國(guó)和歐盟CT檢查兒科患者的參考劑量水平10檢查區(qū)域參考劑量水平每層或每轉(zhuǎn)一周的CTDIw（mGy）

20、每層或每轉(zhuǎn)一周的CTDIvol（mGy）每次檢查的DLP(mGy·cm2)歐盟2003歐盟2000英國(guó)2003英國(guó)2003歐盟2000胸部（癌癥檢查）01歲全掃描232012200200胸部（癌癥檢查）5歲全掃描203013230400胸部（癌癥檢查）10歲全掃描263020370600頭部（創(chuàng)傷，包括非事故性損傷） 01歲后顱窩35-35-大腦30-30-全掃描-40-270300e頭部（創(chuàng)傷，包括非事故性損傷） 5歲后顱窩50-50-大腦45-45-全掃描-60-470600頭部（創(chuàng)傷，包括非事故性損傷） 10歲后顱窩65-65-大腦50-50-全掃描-70-620750

21、0;3  正當(dāng)性判斷醫(yī)療照射在本質(zhì)上是患者在不同程度知情同意情況下自愿接受的，患者個(gè)人同時(shí)是直接健康利益和輻射危害的受體。任何醫(yī)療照射均應(yīng)有足夠的凈利益，在能取得相同凈利益的情況下，應(yīng)盡可能采用不涉及醫(yī)療照射的替代方法，在無(wú)替代方法時(shí)也應(yīng)權(quán)衡利弊，僅當(dāng)證明醫(yī)療照射給受照個(gè)人或社會(huì)所帶來(lái)的利益大于可能引起的輻射危害時(shí)，該醫(yī)療照射才是正當(dāng)?shù)?。由于輻射誘發(fā)兒童隨機(jī)性效應(yīng)的危險(xiǎn)遠(yuǎn)高于成人，對(duì)兒童施行射線檢查（特別是涉及高劑量的CT、MCU和介入放射學(xué)程序）的正當(dāng)性更應(yīng)慎重進(jìn)行判斷4-6, 11-14 。必須優(yōu)先考慮采用不涉及電離輻射的替代成像手段（例如超聲波或磁共振成像）獲取診斷信息的可能性

22、，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)臨床指證和輻射防護(hù)原則確實(shí)認(rèn)為X射線檢查是合適的方式時(shí)方可進(jìn)行X射線檢查。所選擇的檢查方式應(yīng)對(duì)特定的臨床問題具有足夠的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確度和可重復(fù)性，能達(dá)到預(yù)期診斷價(jià)值。對(duì)于檢查可能引起的潛在輻射效應(yīng)的大小和類型，執(zhí)業(yè)醫(yī)師有義務(wù)進(jìn)行適當(dāng)形式的事先告知。避免不必要的X射線檢查，是兒科患者最為有效的輻射防護(hù)方法。某些特定情形下的檢查陽(yáng)性率很低，臨床價(jià)值也是可疑的，典型例子包括：入院或手術(shù)前在沒有（或不充分）征象表明疾病可能累及心肺的情況下進(jìn)行常規(guī)胸部X射線攝影；常規(guī)心臟X射線透視；在X射線透視引導(dǎo)下施行常規(guī)骨折復(fù)位；受傷后無(wú)局部定位癥狀和體征的頭顱X射線攝影或CT檢查；在缺

23、乏其他臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)的情況下對(duì)腹痛患兒實(shí)施鋇灌腸；為了評(píng)價(jià)無(wú)副鼻竇局部癥狀引起的發(fā)熱而進(jìn)行副鼻竇X射線攝影。但是，上述例子不可理解為絕對(duì)的禁忌癥，例如，在探查一種不予治療會(huì)致死的可治疾病時(shí)，發(fā)現(xiàn)病例的收獲率較低是可以接受的3,15。因此，如果某一程序通常被判定為不正當(dāng)?shù)?，在特殊情況下又需要使用時(shí)，應(yīng)逐例進(jìn)行正當(dāng)性判斷。放射診療管理規(guī)定（衛(wèi)生部令第46號(hào)）明確規(guī)定，不得將X射線胸部檢查列入對(duì)無(wú)癥狀嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目。由于歷史原因，我國(guó)X射線透視比例偏高，近年來(lái)有所轉(zhuǎn)變，但在基層醫(yī)院仍然占一定比例，患病或體檢兒童接受X射線透視的問題仍然令人憂慮。ICRP16建議，兩種檢查程序

24、應(yīng)禁止使用：一是對(duì)兒童和青少年中的肺結(jié)核用熒光透視和熒光攝影進(jìn)行篩查，在這個(gè)年齡段只能用X射線攝影來(lái)代替。二是沒有影像增強(qiáng)器的熒光透視，在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，這種給患者帶來(lái)高劑量的程序是非法的。我國(guó)現(xiàn)行法規(guī)鼓勵(lì)盡量以胸部X射線攝影代替熒光透視檢查。GB 16350199614要求，除臨床必需是X射線透視檢查外，應(yīng)對(duì)兒童采用X射線攝影檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取、借閱和檢查結(jié)果互認(rèn)制度，臨床醫(yī)師和有關(guān)醫(yī)技人員應(yīng)盡可能使用與計(jì)劃照射相關(guān)的患兒先前已有的診斷信息和醫(yī)學(xué)記錄，不得因資料管理、轉(zhuǎn)診等原因使患兒接受不必要的重復(fù)檢查12,13,15。放射學(xué)工作者有義務(wù)仔細(xì)復(fù)查每項(xiàng)兒童X射線

25、檢查的申請(qǐng)是否合理，必要時(shí)與申請(qǐng)醫(yī)師進(jìn)行磋商，并有權(quán)拒絕缺乏正當(dāng)性的X射線檢查14,15。涉及電離輻射照射的人體生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中，當(dāng)擬選擇不能真實(shí)表示自己同意與否的兒童作為受試者時(shí)，應(yīng)遵循普世倫理準(zhǔn)則，只有在預(yù)期劑量很小,或在其法定監(jiān)護(hù)人作出有效允許的情況下,方可進(jìn)行照射17。4  防護(hù)最優(yōu)化4.1  總則對(duì)兒童施行X射線檢查，必須注意到兒童對(duì)射線敏感、身軀較小又不易控制體位等特點(diǎn)，采取相應(yīng)有效的防護(hù)最優(yōu)化措施，確保在獲取必要診斷信息的同時(shí)，使受檢兒童的受照劑量保持在可合理達(dá)到的最低水平（ALARA原則）12-14。4.2  人員和設(shè)備要求凡是施行大量?jī)嚎品派鋵W(xué)檢查

26、的醫(yī)院，應(yīng)至少指定一名受過兒科放射學(xué)專業(yè)培訓(xùn)（包括適當(dāng)?shù)姆派浼夹g(shù)和兒童固定裝置的使用等）的放射技師來(lái)專門為大多數(shù)的兒童實(shí)施檢查3,11,15。在設(shè)備、技術(shù)或工作職責(zé)有變化時(shí)，應(yīng)接受適時(shí)的再培訓(xùn)。用于兒童檢查的設(shè)備除應(yīng)滿足GB設(shè)備故障、人為失誤方面以及性能規(guī)格方面提出的通用要求之外，還應(yīng)特別注意符合國(guó)際電工委員會(huì)(IEC)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或使用我國(guó)認(rèn)可的同等標(biāo)準(zhǔn)。只要有可能，就應(yīng)對(duì)嬰幼兒使用兒科專用X射線設(shè)備進(jìn)行檢查，因?yàn)閷Ｓ迷O(shè)備具有特殊的特性，例如特殊的濾線柵、線束質(zhì)量（特殊的濾過）和可使用極短的曝光時(shí)間，可避免由于患兒體位變動(dòng)而導(dǎo)致的影像質(zhì)量干擾

27、。如果用普通（成人）X射線設(shè)備檢查嬰幼兒，只要有可能，應(yīng)移除濾線柵。非兒科專用設(shè)備的自動(dòng)照射量控制（AEC）應(yīng)能夠適合各年齡段兒童的不同身高和體重11,15。4.3  檢查前應(yīng)考慮的重要事項(xiàng)    兒科放射學(xué)工作者在實(shí)施檢查前，應(yīng)認(rèn)真逐項(xiàng)考慮ICRP、國(guó)際放射學(xué)會(huì)（ISR）和AGFA公司列出的5個(gè)重要問題（參見），即所謂的兒科放射學(xué)“SMART”寶典：S屏蔽是否適當(dāng)？M膠片的標(biāo)記和患兒身份（ID）是否正確？A區(qū)域準(zhǔn)直（射野尺寸和位置）是否準(zhǔn)確？R限制兒童活動(dòng)的方法是否恰當(dāng)？T技術(shù)參數(shù)設(shè)置（最短的曝光時(shí)間，較高的球管電壓）是否恰當(dāng)？更為詳細(xì)的考慮如下。是否

28、已對(duì)受檢兒童及其父母進(jìn)行了適當(dāng)?shù)臋z查程序告知？?jī)和疘D、日期、位置標(biāo)識(shí)等是否正確，標(biāo)記是否包含了影像的任何重要部分？?jī)和怯裳b置還是其父母制動(dòng)？射野尺寸和對(duì)中心是否正確：大小是否合適？人工還是自動(dòng)設(shè)置？對(duì)中心點(diǎn)正確嗎？焦-片距（FFD）正確嗎？是否應(yīng)用了必要的屏蔽？屏蔽邊界是否處于射野邊界1cm內(nèi)？是否對(duì)性腺屏蔽？是否對(duì)甲狀腺進(jìn)行了屏蔽？照射設(shè)置是否正確：曝光時(shí)間是否盡可能最短？可能時(shí)千伏峰值（KVp）是否高于60？可否增加額外濾過？防散射濾線柵是否必要？可否減少照相數(shù)量：對(duì)于廢片應(yīng)加以收集和分析。4.4       制動(dòng)措施在檢查前

29、同孩子建立融洽的關(guān)系，進(jìn)行必要的信息交流是非常重要的步驟。通常2歲以上的患兒已經(jīng)可以和放射技師交流而不一定需要固定裝置（immobilization devices）。但是年齡更小的新生兒和嬰兒很難按要求保持不動(dòng)，必須采取固定措施。固定裝置對(duì)防止嬰幼兒攝片時(shí)活動(dòng)是很有效的，不僅減少重復(fù)拍攝的可能性，而且容許使用嚴(yán)格的準(zhǔn)直措施。根據(jù)檢查部位和患兒的具體情況可酌情采用不同的固定措施，如專用的可提升有機(jī)玻璃固定槳板、尼龍拉扣、沙袋、墊子和繃帶、頭顱固定器和角度固定塊等，并盡可能縮短曝光時(shí)間15,18。對(duì)于需要兒童較長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)的檢查，必要時(shí)可采用鎮(zhèn)靜或麻醉的方法3。4.5  屏蔽防護(hù) 法

30、規(guī)標(biāo)準(zhǔn)早有規(guī)定，X射線檢查時(shí)應(yīng)盡可能對(duì)輻射敏感器官（例如性腺、眼晶體、甲狀腺和已發(fā)育的乳腺）提供恰當(dāng)?shù)钠帘?2-14，實(shí)際執(zhí)行情況很不理想，原因不外乎專業(yè)技術(shù)人員缺乏必要的認(rèn)知和怕麻煩。對(duì)兒童進(jìn)行檢查時(shí)，必須注意非檢查部位的防護(hù)，特別應(yīng)加強(qiáng)對(duì)性腺和眼晶體的屏蔽防護(hù)。性腺在有用射線范圍內(nèi)或是接近（5cm以內(nèi)）時(shí)，在不影響診斷信息的獲得的條件下，女童用接觸性鉛擋，男童用鉛罩。通過適當(dāng)調(diào)整鉛罩，睪丸的吸收劑量可以最多減少95%，如果女性性腺得到有效的屏蔽，卵巢的吸收劑量可以減少50%。在眼部會(huì)有高吸收劑量的情況下，眼部應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒雷o(hù)。例如，對(duì)內(nèi)耳檢查的常規(guī)CT中眼部進(jìn)行防護(hù)，眼部的吸收劑量可以減少50

31、70%。在任何顱腦攝片，使用后前位，可以減少眼部吸收劑量達(dá)95%。牙科X線攝影時(shí)，應(yīng)對(duì)甲狀腺提供必要的屏蔽1,11,15。4.6   可有效降低兒童劑量的重要技術(shù)條件4.6.1  X射線攝影  對(duì)嬰幼兒散射輻射的量很小，移除防散射濾線柵所致劑量降低（可降低1/23/4）的利益不會(huì)被影像質(zhì)量稍差所抵消，故不需要防散射濾線柵，但十幾歲的兒童體格發(fā)育已使得散射增加，防護(hù)最優(yōu)化不要求移除濾線柵。通過維持使用短曝光時(shí)間和小焦點(diǎn)之間的平衡可獲得滿意的影像。只要可能，使用高速屏-片組合以減少照射量和曝光時(shí)間，因?yàn)榉直媛实慕档蛯?duì)于絕大多數(shù)臨床指征并無(wú)顯著影響。AEC用于

32、兒童一般不太適合，因?yàn)楦袘?yīng)器（大小和幾何特征）是基于成人體格參數(shù)；使用與照相技術(shù)和患者體層厚度對(duì)應(yīng)的照射工作表更安全，也便于應(yīng)用。初級(jí)X射線束應(yīng)使用準(zhǔn)直器嚴(yán)格限制。嬰兒被檢查的身體部位常小于普通膠片，因此必須將準(zhǔn)直調(diào)節(jié)到檢查部位的大小，而不是調(diào)節(jié)到膠片大小，否則嬰兒可能受到全身照射。在新生兒，最大照射野的允許范圍應(yīng)不大于最小范圍邊界的1cm大小。除新生兒外，最大照射野的允許范圍應(yīng)不大于最小范圍邊界的2cm大小?？赏ㄟ^未曝光的膠片邊界來(lái)反映兒童的照射野邊界，應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制檢測(cè)避免照射野和光野之間的差異1,12-15。4.6.2  X射線透視  盡量不使用自動(dòng)亮度控制（ABC）

33、。受檢兒童應(yīng)當(dāng)盡可能接近圖像增強(qiáng)器。X線球管應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離檢查床，以避免過度的皮膚劑量。應(yīng)使用可接受的最低的幀率（圖像更新速度）和保存最后一幅圖像的設(shè)備。可預(yù)設(shè)一個(gè)閾電壓（例如對(duì)兒童用70kVp，成人用80 kVp），在此電壓之下系統(tǒng)就不工作。脈沖式透視和額外的銅濾板可減少兒童劑量1。對(duì)防散射濾線柵的使用原則同上文。4.6.3  CT檢查  CT影像質(zhì)量通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出獲取可靠診斷的需要，低噪聲甚至不非常清晰的影像也可滿足臨床需要，臨床醫(yī)師和放射學(xué)工作者意識(shí)到這一點(diǎn)有助于顯著降低兒童劑量。在規(guī)定kVp降低毫安秒（mAs）是控制兒童和成人劑量最有效的方法，對(duì)于CT檢查中降低kVp則

34、缺乏共識(shí)。ICRP19建議，對(duì)兒童盡量采用一些低曝光因子（特別是mAs）的專門方法。雖然有作者建議對(duì)兒童進(jìn)行高分辨CT檢查時(shí)使用100200 mAs的設(shè)置，然而，用更低的mAs同樣可以獲取可靠的診斷信息，最好基于兒童體重或檢查部位及其直徑的考量來(lái)選擇mAs。在可以合作屏住呼吸的兒童中可使用最低34mAs，而對(duì)不太合作的兒童則可用50mAs。使用自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)：管電流根據(jù)組織的厚度和密度進(jìn)行調(diào)節(jié)從而獲得恒定的圖像噪聲水平。增加螺距和減少?zèng)]有對(duì)比數(shù)據(jù)的重復(fù)掃描也有助于降低兒童劑量。當(dāng)輻射敏感組織如乳腺和甲狀腺在照射范圍內(nèi)時(shí)，應(yīng)當(dāng)加以屏蔽，例如用2mm厚的表面涂鉍的乳膠屏蔽設(shè)備保護(hù)乳腺基底細(xì)胞，可以

35、減少乳腺基底細(xì)胞40%的劑量1,20。4.6.4  其他  對(duì)于小兒先天性心臟病介入放射學(xué)程序的輻射防護(hù)措施，程佶等21提供了有價(jià)值的綜述。 n 4.7  質(zhì)量保證和參考劑量水平4.7.1  質(zhì)量保證  開展兒科放射學(xué)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)12,13的要求，制訂質(zhì)量保證大綱，大綱應(yīng)包括（但不限于）下列內(nèi)容：影像質(zhì)量評(píng)定；廢片分析；患者劑量估算；在調(diào)試的時(shí)候和其后定期進(jìn)行的輻射發(fā)生器物理參數(shù)測(cè)量和成像器件的檢查；用于患者診斷的適當(dāng)?shù)奈锢砗团R床因素的驗(yàn)證；有關(guān)程序和結(jié)果的文字記錄；劑量測(cè)量和監(jiān)測(cè)設(shè)備的適當(dāng)校準(zhǔn)及其操作狀態(tài)的驗(yàn)證；用于

36、補(bǔ)救行動(dòng)、后續(xù)工作和結(jié)果評(píng)價(jià)的程序等11。4.7.2  參考劑量水平  醫(yī)療照射指導(dǎo)水平(guidance level for medical exposure)是指醫(yī)療業(yè)務(wù)部門選定并取得審管部門認(rèn)可的劑量、劑量率或活度值, 用以表明一種參考水平, 高于該水平時(shí)則應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià), 以決定在考慮了特定情況并運(yùn)用了可靠的臨床判斷后是否有必要超過此水平12,13。ICRP4-6和歐盟22則采用診斷參考水平(diagnostic reference level，DRLs)這一術(shù)語(yǔ)，對(duì)兒童又稱“參考劑量水平”(reference dose levels)。對(duì)那些有可能大幅度地降

37、低受檢者個(gè)人劑量或集體劑量的領(lǐng)域，以及降低吸收劑量意味著可導(dǎo)致危險(xiǎn)性大幅度降低的情形，指導(dǎo)水平具有特別重要的實(shí)用價(jià)值。這些情況包括：包括健康篩查在內(nèi)的常用檢查；對(duì)受檢者帶來(lái)較高吸收劑量的檢查（例如CT）或需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間透視的程序（例如介入放射學(xué)）；對(duì)放射敏感性較高的患者（例如兒童）實(shí)施的檢查。我國(guó)和國(guó)際基本安全標(biāo)準(zhǔn)12,13只給出典型身材成人診斷性照射的指導(dǎo)水平。歐盟22和英國(guó)推薦的普通兒科放射學(xué)程序和CT檢查的參考劑量水平分別見表5和表4。對(duì)其正確理解和合理應(yīng)用的原則可參閱文獻(xiàn)16,23。  6  結(jié)語(yǔ)兒科放射學(xué)中的輻射防護(hù)，無(wú)論是臨床實(shí)踐還是科學(xué)研究領(lǐng)域，在我國(guó)都未得到

38、應(yīng)有的重視，存在諸多薄弱環(huán)節(jié)。應(yīng)著重加強(qiáng)對(duì)各種檢查方法所致兒童劑量的調(diào)查和危險(xiǎn)評(píng)估、臨床合理應(yīng)用指南、提供有效屏蔽、檢查技術(shù)最優(yōu)化方面的研究，在時(shí)機(jī)成熟時(shí)制定適合我國(guó)實(shí)際情況的參考劑量水平并推廣應(yīng)用，從而有效降低兒童的輻射危險(xiǎn)，促進(jìn)兒科放射學(xué)的健康發(fā)展。孕婦接受X射線檢查的特殊輻射防護(hù)問題  中國(guó)疾病預(yù)防控制中心輻射防護(hù)與核安全醫(yī)學(xué)所 劉長(zhǎng)安  陳爾東 每年有成千上萬(wàn)的妊娠患者接受X射線檢查1。據(jù)估計(jì)，在接受X射線檢查的全體育齡婦女中，約有不到1%可能是孕婦2。眾所周知，發(fā)育中的胚胎或胎兒對(duì)電離輻射高度敏感。公眾關(guān)心的諸多問題需要回應(yīng)：孕婦可否進(jìn)行X射線

39、檢查？X射線檢查對(duì)胚胎或胎兒有哪些輻射危害？孕婦檢查時(shí)是否需要采取特殊防護(hù)措施？如果意外受照，是否有必要考慮終止妊娠？8年前，筆者曾有專文介紹當(dāng)時(shí)輻射防護(hù)領(lǐng)域的共識(shí)3，隨著認(rèn)識(shí)的進(jìn)展和公眾的日益關(guān)切，很有必要就上述問題作進(jìn)一步的闡述。1  低劑量輻射宮內(nèi)照射的生物學(xué)效應(yīng)1.1  概述宮內(nèi)照射的生物學(xué)效應(yīng)，取決于照射發(fā)生相對(duì)于胚胎發(fā)育的階段以及總的吸收劑量。器官形成期和胎兒早期的輻射危險(xiǎn)最大，妊娠的中期危險(xiǎn)稍微小一些，晚期危險(xiǎn)最小1，4。對(duì)于宮內(nèi)照射，值得關(guān)注的輻射劑量為胚胎或胎兒（而不是孕婦）的吸收劑量。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)（ICRP）第90號(hào)出版物4對(duì)新發(fā)表的出生前受照動(dòng)物

40、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、人類胚胎和胎兒輻射生物效應(yīng)的再評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總和審議，總體而言是對(duì)其第60號(hào)出版物5對(duì)宮內(nèi)照射健康危險(xiǎn)判斷的強(qiáng)化和補(bǔ)充，為ICRP2007年建議書6的相應(yīng)評(píng)估結(jié)論提供了重要的科學(xué)依據(jù)。1.2  確定性效應(yīng)（有害的組織反應(yīng)）對(duì)于確定性效應(yīng)（有害的組織反應(yīng)）的劑量閾，ICRP目前的基本判斷是，在吸收劑量（單次劑量或年劑量）低于約100mGy的范圍內(nèi)（低LET或高LET輻射），主要器官和組織不會(huì)在臨床上表現(xiàn)出功能損傷6。在ICRP第90號(hào)出版物4的基礎(chǔ)上，ICRP2007年建議書6對(duì)劑量低于100mGy的低LET輻射宮內(nèi)照射的組織損傷和畸形的危險(xiǎn)估計(jì)引述如下。新的動(dòng)物研究數(shù)據(jù)證

41、實(shí)，植入前期胚胎對(duì)輻射的致死效應(yīng)敏感。在劑量低于100mGy的情況下，這種致死效應(yīng)是非常少見的。現(xiàn)有數(shù)據(jù)無(wú)法使人們相信，這將會(huì)對(duì)出生后健康產(chǎn)生顯著的影響。輻射照射誘發(fā)的畸形主要發(fā)生在主要器官形成期。在主要器官形成期（對(duì)人類而言受孕后37周）的一定階段，某些特殊畸形的敏感性明顯增加。根據(jù)動(dòng)物數(shù)據(jù)判斷，對(duì)于誘發(fā)畸形，存在著一個(gè)約為100mGy真實(shí)的劑量閾，因此，為了放射防護(hù)的目的ICRP認(rèn)為，遠(yuǎn)低于100mGy的宮內(nèi)照射預(yù)計(jì)不會(huì)產(chǎn)生畸形危險(xiǎn)。ICRP第90號(hào)出版物4對(duì)日本原爆幸存者在生前最敏感時(shí)期（受孕后815周）受照誘發(fā)的嚴(yán)重智力遲鈍資料的審議，支持該效應(yīng)具有至少300mGy劑量閾的意見，在小劑

42、量情況下沒有這種危險(xiǎn)。但是，即使不存在真實(shí)的劑量閾，低于100mGy的劑量對(duì)智商（IQ）產(chǎn)生的任何影響都可能是探測(cè)不到的，因而并無(wú)實(shí)際意義。該判斷與ICRP第60號(hào)出版物5的觀點(diǎn)是一致的。1.3  出生前照射的癌癥危險(xiǎn)鑒于現(xiàn)有數(shù)據(jù)的局限性，ICRP 2007年建議書6無(wú)意于推算出生前照射的終生癌癥危險(xiǎn)標(biāo)稱系數(shù)的特定值，而支持其第90號(hào)出版物4的判斷：可以合理地假定，這個(gè)危險(xiǎn)最多是全體人群危險(xiǎn)的3倍。據(jù)判斷該宮內(nèi)受照的危險(xiǎn)不大于兒童早年受照的危險(xiǎn)，第60號(hào)出版物5對(duì)此未作明確判斷。1.4  遺傳效應(yīng)2009年，英國(guó)健康保護(hù)局（HPA）7估計(jì)，出生前受照劑量為25mGy（高劑量

43、診斷性照射）時(shí)，胎兒出生后其頭兩代后代遺傳性疾病的絕對(duì)超額危險(xiǎn)約為0.012%，遠(yuǎn)低于該國(guó)人群先天性缺陷的自然危險(xiǎn)（1%6%），幾乎可以忽略不計(jì)。2  常用X射線檢查所致胎兒典型劑量HPA給出的英國(guó)一些常見X射線檢查所致胎兒典型吸收劑量和兒童期癌癥危險(xiǎn)的估計(jì)值見表1。表1  常見X射線檢查所致胎兒典型吸收劑量和兒童期癌癥危險(xiǎn)7檢查胎兒典型劑量范圍1）（mGy）每次檢查的兒童期癌癥危險(xiǎn)2）頭顱X射線攝影0.0010.011×106牙齒X射線攝影胸部X射線攝影胸椎X射線攝影乳腺X射線攝影頭和（或）頸X射線CTX射線CT肺血管造影0.010.11×106 1&

44、#215;105腹部X射線攝影0.11.01×105 1×104鋇餐X射線透視骨盆X射線攝影髖關(guān)節(jié)X射線攝影X射線CT骨盆測(cè)量胸部和肝臟X射線CT鋇灌腸X射線透視1.0101×104 1×103X射線靜脈尿路造影腰椎X射線攝影腰椎X射線CT腹部X射線CT骨盆X射線CT10501×103 5×103骨盆和腹部X射線CT骨盆、腹部和胸部X射線CT注：1）僅適用于妊娠早期；2）兒童期癌癥的自然危險(xiǎn)約為2×103。    需要說明的是，由于所用成像設(shè)備、檢查技術(shù)、患者身材和解剖學(xué)情況的千差萬(wàn)別，在不同國(guó)

45、家、不同醫(yī)院和不同患者之間，任何特定類型的檢查所致胎兒實(shí)際劑量可能存在相當(dāng)大的差異。胎兒劑量和輻射誘發(fā)癌癥危險(xiǎn)之間的關(guān)系遠(yuǎn)非確知，Wakeford8等2003年所作宮內(nèi)照射誘發(fā)兒童期癌癥的絕對(duì)超額危險(xiǎn)系數(shù)估計(jì)值（8×105 mGy1）可能存在至少23倍的差異。因此，表1依照胎兒典型吸收劑量范圍及其相關(guān)的兒童期癌癥危險(xiǎn)將X射線檢查大致分為五個(gè)組。除最末一組外，其他各組組內(nèi)的劑量和危險(xiǎn)數(shù)值極差因子均為107。除了使孕體受到直接射束照射的某些涉及高劑量的特殊程序之外，診斷放射學(xué)檢查中胎兒吸收劑量通常遠(yuǎn)低于50mGy1，2，7，9。拍攝骨盆軸位片會(huì)使胎兒受到不合理的較大劑量的照射（可高于50

46、mGy）3。對(duì)于子宮處于照射野內(nèi)的CT掃描，胎兒受到的吸收劑量通常約為10 40 mGy。在腹部或骨盆X 射線透視時(shí)，如果沒有認(rèn)定妊娠，可能不去小心注意限制透視時(shí)間，如果透視時(shí)間超過7 min，胎兒劑量可能達(dá)到或超過50mGy1。3  關(guān)于育齡婦女的射線檢查在判斷診斷放射學(xué)檢查的正當(dāng)性時(shí)，應(yīng)掌握好適應(yīng)證，根據(jù)臨床目的和患者個(gè)人特征，并考慮有關(guān)的準(zhǔn)則對(duì)其進(jìn)行正當(dāng)性判斷，注意避免不必要的重復(fù)檢查，盡量以X射線攝影代替透視檢查10，11。對(duì)育齡婦女施行射線檢查的正當(dāng)性更應(yīng)慎重進(jìn)行判斷，檢查應(yīng)遵循國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)要求12。對(duì)育齡婦女腹部或骨盆進(jìn)行X射線檢查前，應(yīng)首先問明是否懷孕，了解月經(jīng)情

47、況。由于月經(jīng)來(lái)潮后的頭10天內(nèi)妊娠的概率最小，因此在這個(gè)時(shí)期的X射線檢查是安全和適宜的，ICRP早年提出 “十日法則”：“在任何可能的情況下，育齡婦女的下腹部或骨盆X射線檢查應(yīng)限制在月經(jīng)來(lái)潮后的頭10天內(nèi)”。GB 16349199612采納了這一要求?；贗CRP對(duì)低劑量輻射宮內(nèi)照射效應(yīng)的最新評(píng)估結(jié)論（見上文），國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)（IAEA）13最近建議，以“二十八日法則”取代“十日法則”，對(duì)于具有正當(dāng)性的檢查，可在月經(jīng)未過期的整個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)實(shí)施。對(duì)月經(jīng)過期的婦女，必要時(shí)（例如，可能導(dǎo)致較高胎兒劑量的檢查）做妊娠試驗(yàn)予以排除，除非有確實(shí)證據(jù)表明其未懷孕，均應(yīng)當(dāng)作孕婦對(duì)待，并應(yīng)積極考慮采用不涉及電離

48、輻射的替代方法獲取診斷信息的可能性。GB求：除臨床上有充分理由證明需要進(jìn)行的檢查外，應(yīng)避免對(duì)懷孕或可能懷孕的婦女施行會(huì)引起其腹部或骨盆受到照射的放射學(xué)檢查；應(yīng)周密安排對(duì)有生育能力的婦女的腹部或骨盆的任何診斷檢查，以使可能存在的胚胎或胎兒所受到的劑量最小。為盡最大可能減少胎兒受到意外照射的機(jī)會(huì)，ICRP第84號(hào)出版物1 建議在候診區(qū)、檢查室門口及其他合適的地方醒目地張貼如下內(nèi)容的告示：“如果您已經(jīng)懷孕或可能懷孕，請(qǐng)您務(wù)必在進(jìn)行X線檢查之前告訴醫(yī)師或放射科技師”。國(guó)際電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本安全標(biāo)準(zhǔn)修訂草案中也增加了類似條款。對(duì)于確認(rèn)未懷孕的婦女，可進(jìn)行任何符合正當(dāng)性

49、要求的檢查；對(duì)于妊娠尚無(wú)法排除的，宜區(qū)分高胎兒劑量（高于10mGy）檢查和（低于10mGy）檢查（參見表1），遵循2009年HPA7提供的指南可能是一種審慎可取的選擇。    此外，順便說明公眾可能關(guān)心的一些相關(guān)問題。其一，沒有證據(jù)表明父母任一方性腺的受精前照射誘發(fā)兒童癌癥增加或畸形1。其二，性腺是對(duì)輻射高度敏感的器官，但是由于X射線檢查的預(yù)期劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于輻射誘發(fā)男女兩性永久性不育的劑量閾值（參見文獻(xiàn)6表和表），提示不存在因X射線檢查而誘發(fā)不育的危險(xiǎn)13。其三，涉及電離輻射照射的人體生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，必須考慮作為受試者的育齡婦女懷孕的可能性。4  孕婦X射線檢查的輻射防護(hù)對(duì)于確認(rèn)的孕婦，由于X射線檢查宮內(nèi)照射存在誘發(fā)胎兒出生后癌癥的危險(xiǎn)，必須優(yōu)先考慮采用不涉及電離輻射的替代成像手段（例如超聲波或磁共振成像）獲取診斷信息的可能性，根據(jù)臨床指證確實(shí)認(rèn)為X射線檢查是合適的檢查方法時(shí)方可進(jìn)行X射線檢查3，7，11，12。在許多情況下，特別在估計(jì)胎兒成熟度和胎盤位置時(shí)，使用超聲波檢查可靠而又不涉及電離輻射，應(yīng)予優(yōu)先考慮，超聲波診斷設(shè)備的日益普及必將大大減少用X射線檢查妊娠子宮的需要1，3。放射科工作人員應(yīng)與申請(qǐng)醫(yī)師進(jìn)行必要的磋商