通往完美牙髓治療之路解決常見的牙髓問題

1、通往完美牙髓治療之路·第五部分解決常見的牙髓問題在這篇分六個部分系列連載文章的前面四個部分，我們討論了施行高水平牙髓治療的技術(shù)、材料與原則。由于準備不足、經(jīng)驗不足、或者設備不足等牙科診所方面的原因，或由于患者自身原因，某些牙髓操作會出現(xiàn)失誤，這些不同水平的失誤會導致并發(fā)癥與疾病。來自患者方面的問題可能包括交流困難、牙齒的治療難度很高，或二者皆有。預先估計到這些潛在問題、并且一旦出現(xiàn)這些問題就及時補救對于成功的牙髓治療是極為重要的。本文就是討論避免這種“醫(yī)源性”問題的基本策略。 保證成功牙髓治療的最基本因素，也是預防出現(xiàn)醫(yī)源性問題的最基本因素是：理想的髓腔開放、根管定位以及根管口預備。

2、髓腔開放的不夠充分以及根管定位不準往往會引發(fā)許多操作失誤，如根管視野不佳，只有順利進入根管才能繼續(xù)后續(xù)的器械操作。 簡而言之，如果髓腔開放、根管定位以及根管口預備在某些方面受限，那么根管的清潔與塑形即便不是完全不可能、也是很難達到理想效果。在本文的第六部分將詳細講述髓腔開放、根管定位以及根管口預備技術(shù)。 完成髓腔開放、根管定位以及根管口預備后，就基本上可以完全避免醫(yī)源性事故了（懸突、以及包括根尖孔在內(nèi)的根管各個水平的旁穿、穿孔等）。如果遇到的牙齒操作難度很大，也并不意味著就一定或者不可避免地會出現(xiàn)操作失誤。如果牙醫(yī)在操作前非常仔細地檢查評估牙齒，并預先估計到可能出現(xiàn)的問題，這種評估以及預防措施

3、就會大大有助于獲得理想效果，避免出現(xiàn)問題。 此處提到的預防措施是指為所有可能出現(xiàn)的臨床操作失誤制定應對計劃，如果忽視這些問題，很可能會導致出現(xiàn)醫(yī)源性事故。例如，如果一個根管的根尖三分之一存在S形彎曲，就需要用小的K銼來完成并保持根管的暢通，在這種情況下就不能吝惜時間。另外，還需要充分的沖洗及反復清潔根管，這樣才能保證根管塑形時牙本質(zhì)碎屑與牙髓殘余物不會堵塞根管的根尖三分之一。 此外，牙醫(yī)要想保持這種解剖形態(tài)的根管通暢，避免堵塞或旁穿，被動使用旋轉(zhuǎn)根管擴大針、創(chuàng)造光滑通路、以冠向下的方式操作器械也是非常重要的。任何時候，牙醫(yī)均需要認識到，正如上面講述的，這種高難度的解剖構(gòu)造是存在的，并且需要付出

4、更多的時間、更多的努力（圖1A、B）。 圖1A、B：患牙具有明顯的S形彎曲，治療時需要特殊操作避免出現(xiàn)失誤。完整地了解病史牙醫(yī)不但要了解需要治療的牙齒的病史，還要把患者的其它疾病史和其它牙病史考慮在內(nèi)。理想的情況是，在充分評估患者其它疾病史和牙病史后，牙醫(yī)應該檢查患牙所在牙區(qū)中的所有牙齒，進行扣診、觸診、檢查活動性、探查和冷熱刺激試驗。還需要從各個角度拍攝X線片（頰側(cè)、近中側(cè)、遠中側(cè)）。 經(jīng)過上述的檢查，通常牙醫(yī)就可確診可疑牙齒即為始作俑者。如果僅聽患者的話就認為可疑牙齒為需要進行根管治療的牙齒，不再重現(xiàn)患者的癥狀，這樣往往會診斷錯誤，可能會不必要地打開某些牙齒，其結(jié)果會令患者和牙醫(yī)都很不滿意

5、。 如果不能確定可疑牙齒即為患牙以及患牙的位置，牙醫(yī)就需要猜測哪個牙髓出現(xiàn)了問題。此時要非常小心。如果牙醫(yī)不能確定哪個牙齒是患牙，此時必須耐心檢查，直至把癥狀定位、或者檢查清楚某個牙齒確實就是需要治療的牙齒 一旦臨床上牙醫(yī)對患者完成了上述操作前分析，衡量了自己施行這些治療的能力以及是否具備相關(guān)設備，牙醫(yī)還需要在心里把所要進行的操作預演一遍。要 預見到最終的效果，更重要的是，要考慮到，不論遇到何種可能遇到的操作上的困難，他/她應該如何處理，這也是成功治療的一個關(guān)鍵步驟。牙醫(yī)預見到可能遇到的潛在問題和航班的飛行類似，如果一架客機知道在前方會遇到惡劣天氣，就可以改變航線，以避開湍流。 舉例來說，在圖

6、3中，患者的齲壞破壞了髓腔、牙根分叉處骨喪失，在遠中根周圍的牙槽骨出現(xiàn)缺損。這時候，必須告訴患者，齲壞的程度可能已經(jīng)導致該患牙難以修復了。另外，骨喪失可能會導致牙齒垂直斷裂，牙周病也可能在將來的任何時候造成骨喪失。對于這樣的患者，是接受有風險的治療，還是拔除患牙，一旦患者了解了病情，便會做出明智的決定。 圖3：患牙齲壞嚴重、存在骨喪失，不論牙髓治療的質(zhì)量如何，這些因素會導致患牙的預后難以預測?；颊哌x擇拔除該患牙。在圖4中，治療前看起來這個牙齒有三個牙根，必須通過冠/橋來修復。這個牙齒有很大的戰(zhàn)略價值，根管擴大針斷裂或者漏掉根管必然會影響牙齒的預后。在開始治療前，除了看到明顯的根尖區(qū)存在缺損外，

7、還通過冷試驗和對扣診的敏感性確認牙髓已經(jīng)失去活性。聰明的牙醫(yī)必然會留出充足的時間定位第三個牙根，修改入口可以提高定位效率，使用合適的光照與顯微鏡等放大裝置操作起來會更容易一些。 圖4：具有三個牙根的下頜磨牙，需要橋修復。從技術(shù)上來講，這種臨床修復難度很大。 另外，患牙根尖存在缺損，所以必須要在開始治療前告訴患者，一旦打開髓腔，可能會有膿液排出。必須要讓患者明白，一旦有膿液排出，治療起來就會復雜一些，僅通過一次就診不能完成治療。對于這樣的病例，如果治療前不能預先考慮到這些因素，往往容易引發(fā)醫(yī)源性問題、可能會去除過多牙齒組織，必然會影響修復體與牙齒的長期預后簡而言之，在開始治療前花費些時間評估這些

8、因素是非常必要的，可以防止從開始到結(jié)束的整個治療過程中出現(xiàn)問題，從而免去采取補救措施的麻煩。 除了上面提到的一般性策略，下面還列舉了一些避免各類醫(yī)源性問題的特別方法： 拍攝X線片開始治療前至少要從頰側(cè)、近中側(cè)和遠中側(cè)三個角度拍攝X線片，盡可能獲得牙齒的三維影像。 橡皮障 要堅持始終使用橡皮障。如果牙齒不能承受橡皮障的鉗夾，或者患者拒絕放置橡皮障，就應該拔除該患牙（或者，如果牙齒可以通過暴露更多的臨 床冠并獲得能夠滿足生物學需求的寬度，就應該加長牙冠的長度）。不用橡皮障就進行根管治療無疑是使整個治療過程都處于細菌的威脅之下，唾液中的細菌會進入根管中，破壞治療效果。實際上，沒有橡皮障是不可能控制操

9、作位點的清潔度的，在美國，不使用橡皮障的操作屬于不合法的操作行為。 麻醉 要堅持給予患者足夠深的麻醉，并在開始操作前檢查麻醉程度。如果牙髓是有活性的，那么在打開髓腔前要進行冷或熱測試，確保牙齒已經(jīng)不再有反應。如果牙齒對扣診敏感，開始操作前就需要檢查牙齒是否對扣診不再敏感。 保護眼鏡 給患者戴上保護眼鏡。牙齒的碎片、填充物的碎片或唾液經(jīng)常會飛濺到患者眼睛里，器械也可能會掉落，盡管這種可能性較小，但不 能完全排除。保護眼鏡屬于價格低廉的保險設備。 齲壞 在打開根管前要去除所有的齲壞組織。在進入根管前應該去除所有的齲壞組織，這樣就可以避免進入根管后才發(fā)現(xiàn)牙齒已經(jīng)不可修復。 冠部填充物 在打開根管前去

10、除所有的牙冠部分的填充物，以防這些填充物的碎片會落入根管內(nèi)。顯微鏡根管治療需要清晰的視野。根管手術(shù)顯微鏡是一種可以幫助牙醫(yī)獲得任何牙齒的理想視野的完美器械。對于操作所要求的視野的清晰度來說，不帶有顯微鏡的器械是有所欠缺的。用裸眼定位根管無異于在一個街區(qū)以外來評價房屋的粉刷效果?？赡芪覀兡軌蚩吹椒课莸念伾呛茈y發(fā)現(xiàn)是否存在漏刷的部分或粉刷的問題。有了顯微鏡就可以非常貼近地觀察牙齒，能夠清楚、有效地發(fā)現(xiàn)根管的位置以及根管的細微細節(jié)（房屋粉刷的問題）。 圖5：外科操作顯微鏡下的清晰視野。 沖洗 要頻繁并大量沖洗。碎屑可能會聚集在髓腔和根管內(nèi)，造成根管交叉部分直徑縮小，也可能會形成“牙本質(zhì)泥”，影

11、響根管的暢通，可能會導致根管 旁穿（圖6A、B）。<根管治療過程中需要頻繁沖洗，每個磨牙在每次根管擴大針擴大后都需要沖洗，在整個過程中可能需要100150ml的次氯酸鈉溶液（5.25%）。 圖6A、B：根尖處有碎屑堵塞，容易導致根管旁穿。 EDTA凝膠 有活性的牙齒需要將粘性的EDTA凝膠（Glide，Dentsply Tulsa Dental，Tulsa，OK，美國）放于髓腔，乳化牙髓，使牙髓成為懸液，便于沖洗 出來，不至于堵塞根尖。如果為有活性的牙齒進行根管治療而不使用這種凝膠，大量牙髓殘余物往往會被推向根尖三分之一，造成根尖堵塞，當根管較窄而彎曲時尤其容易造成堵塞。 通暢 從各個角

12、度來看，根尖通暢均有重要意義。獲得并保持根尖通暢能夠確保碎屑不會在根尖三分之一部分聚集。這種碎屑的聚集可能會造成出現(xiàn)醫(yī)源性問題，也會造成大量碎屑殘留于根管內(nèi)。我們很容易想象到旋轉(zhuǎn)鎳鈦根管擴大針前方牙本質(zhì)碎屑被推向前（聚集在根尖部分）的機制。旋轉(zhuǎn)根管擴大針相對于要治療的根管來說過大、施加了太大的力量、沒有充分沖洗、沒有保持根管通暢，這些問題會造成擴大針前方的牙本質(zhì)碎屑推向根尖方向，很快就會堵塞根管，在多個方向有彎曲的根管更容易堵塞。在牙科診所中，常常見到一些狹窄的根管，這些根管需要更多的時間來治療，需要用小的K 銼（特別是610號）保持根管從根管口到根尖孔通暢。 使用器械 牙髓治療需要以冠向下的

13、方式使用器械。這種方式表示，首先擴大牙冠三分之一部分，然后擴大中三分之一，最后擴大根尖三分之一。匆忙地把器械探入根尖部分意味著牙醫(yī)要用根管擴大針的尖反復在狹窄的根管穿插，這樣不易控制器械，也就是說，冠部牙本質(zhì)較多，減弱了牙醫(yī)對擴大針的觸覺敏感度。另外，首先擴大根尖部分更易于導致牙本質(zhì)碎屑推向根尖方向，也會影響沖洗量，特別是初始階段的沖洗。 如果采用旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械，應該非常輕柔地以被動方式操作器械。擴大針的凹槽進入牙本質(zhì)的程度應該盡可能小，理想的操作是每次插入12mm。預防旋轉(zhuǎn)根管擴大針斷裂的詳細方法在此不作討論，在此僅需提到的是：這些根管擴大針使用的次數(shù)越少，擴大針斷裂的可能性就越小。 放置錐形

14、填充物 在主要根管內(nèi)放置牙膠尖和結(jié)合封閉產(chǎn)品（R e -a l S e a l，S y b r o n E n d o，O r a n g e，CA，美國）非常重要，熱封閉技術(shù)更佳。主要根管封閉不良會造成欠填或超填。理想的封閉是：被動地送入錐形物，使錐形物與根管所有的壁貼合，封閉物距根尖34mm。這樣的封閉物會有點“往后拖”的感覺，不易移動位置。 還需要提及的是， 封閉后拍攝一張X 線照片檢驗封閉得是否合適并可以保證長期的治療效果。如果填充長度合適、根管預備的形狀正確，那么只要封閉材料填壓正確，不論是垂直壓緊還是SystemB封閉，實際上就可以確保治療成功了。 關(guān)于結(jié)合封閉材料與S y s t

15、 e m B封閉的詳細討論，參見： =23669151352 （圖7A、B）。 圖7A、B：使用K3旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械擴大根管并用RealSeal（SybronEndo，Orange，CA，美國）封閉根管的臨床病例。 工作長度 牙髓治療的一個基本條件是獲得正確的工作長度。要用多種方法驗證工作長度。在各種驗證方法（電子根尖定位儀、X線照片、觸感、潮濕/出血點）中，筆者最喜歡用出血點來驗證。用出血點測量工作長度是一種實用的方法，也是通過練習可以掌握的技巧，一旦掌握了這種非常有用的方法，牙醫(yī)即可準確地判斷出根尖孔的位置了。 在牙科診所中，如果能夠獲得并保持根管通暢，那么在根尖孔的位置應該可以反復探到潮濕點或出血點，表現(xiàn)為紙尖上出現(xiàn)一個非常小的斑點（通常約1mm 長）。如果可以反復數(shù)次在同一長度重現(xiàn)這個點，而且這個點的位置與其它方法測量到的位置接近，牙醫(yī)即可確定自己已經(jīng)確定了實際工作長度。然后即可放置封閉材料至此水平。 如果牙醫(yī)采取了上述預防措施、認真操作，卻仍然出現(xiàn)醫(yī)源性問題或遇到困 難，這時應該怎么辦？在牙醫(yī)進行牙髓治療常常會遇到許多問題，最常見的三個問題是：根管定位困難、形成了懸突、造成了穿孔與根管擴大針斷裂（特別是旋轉(zhuǎn)鎳鈦根管擴大針）以及封閉無效。 根