急性間質(zhì)性腎炎(蔣瑩輝)

1、急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎一病區(qū)：蔣瑩輝一病區(qū)：蔣瑩輝主講內(nèi)容：主講內(nèi)容：o 概述概述o 常見類型常見類型o 主要病因主要病因o 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制o 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 診斷診斷o 治療治療o 預(yù)后預(yù)后概述概述o 急性間質(zhì)性腎炎是一組由多種病因?qū)е露虝r(shí)間急性間質(zhì)性腎炎是一組由多種病因?qū)е露虝r(shí)間內(nèi)發(fā)生腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤、間質(zhì)水腫、腎小內(nèi)發(fā)生腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤、間質(zhì)水腫、腎小管不同程度受損伴腎功能不全為特點(diǎn)的臨床病管不同程度受損伴腎功能不全為特點(diǎn)的臨床病理綜合征。也是急性腎功能衰竭的重要原因之理綜合征。也是急性腎功能衰竭的重要原因之一。一。o 特征是腎功能急劇惡化，在特征是腎功能急劇惡化，在GF

2、R下降的同時(shí)常下降的同時(shí)常有腎小管功能不全。有腎小管功能不全。常見類型常見類型 藥物引起急性間質(zhì)性腎炎藥物引起急性間質(zhì)性腎炎 感染所致變態(tài)反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎感染所致變態(tài)反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎 系統(tǒng)疾病伴急性間質(zhì)性腎炎系統(tǒng)疾病伴急性間質(zhì)性腎炎 特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎主要病因主要病因 在抗生素應(yīng)用前，感染是導(dǎo)致急性間質(zhì)性在抗生素應(yīng)用前，感染是導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎的常見原因。腎炎的常見原因。 隨著抗生素和多種合成、半合成藥物的廣隨著抗生素和多種合成、半合成藥物的廣泛應(yīng)用。藥物已經(jīng)成為急性間質(zhì)性腎炎的泛應(yīng)用。藥物已經(jīng)成為急性間質(zhì)性腎炎的首位原因。首位原因。常見藥物常見藥物感染感染系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)

3、性疾病 特發(fā)性間質(zhì)性腎炎特發(fā)性間質(zhì)性腎炎o(hù) 無任何致病因素者稱為特發(fā)性間質(zhì)性腎炎無任何致病因素者稱為特發(fā)性間質(zhì)性腎炎發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制p 細(xì)胞免疫和體液免疫均參與了急性間質(zhì)性腎細(xì)胞免疫和體液免疫均參與了急性間質(zhì)性腎炎發(fā)病過程。炎發(fā)病過程。p 免疫過程包括兩條途徑：免疫過程包括兩條途徑：p 抗原特異性途徑抗原特異性途徑p 非抗原特異性途徑非抗原特異性途徑p 3類抗原參與了發(fā)病過程：類抗原參與了發(fā)病過程：p 腎小管基底膜成分（腎小管基底膜成分（TBM）p 腎小管分泌的蛋白（腎小管分泌的蛋白（TH蛋白）蛋白）p 腎外抗原：藥物和某些微生物腎外抗原：藥物和某些微生物腎外抗原腎外抗原p 大多數(shù)急性間質(zhì)性腎

4、炎是由腎外抗原導(dǎo)致的，大多數(shù)急性間質(zhì)性腎炎是由腎外抗原導(dǎo)致的，這些抗原可以是藥物或某些微生物。主要通這些抗原可以是藥物或某些微生物。主要通過以下機(jī)制導(dǎo)致。過以下機(jī)制導(dǎo)致。p 作為半抗原與作為半抗原與TBM結(jié)合，改變腎臟自身蛋白的免結(jié)合，改變腎臟自身蛋白的免疫原性，觸發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)。疫原性，觸發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)。p 腎外抗原與腎外抗原與TBM具有類似的抗原性，引發(fā)對具有類似的抗原性，引發(fā)對TBM成分的免疫反應(yīng)。成分的免疫反應(yīng)。p 外來抗原直接種植于腎間質(zhì)內(nèi)或與外來抗原直接種植于腎間質(zhì)內(nèi)或與TBM結(jié)合。結(jié)合。p 免疫復(fù)合物在腎間質(zhì)沉積。免疫復(fù)合物在腎間質(zhì)沉積?？乖禺愋酝緩娇乖禺愋酝緩絧 藥物與藥物

5、與TBM結(jié)合后，被抗原呈遞細(xì)胞攝取或結(jié)合后，被抗原呈遞細(xì)胞攝取或直接與直接與MHC結(jié)合，遞呈給結(jié)合，遞呈給TH細(xì)胞，并激活細(xì)胞，并激活TH細(xì)胞。細(xì)胞。p 被激活的被激活的TH細(xì)胞通過以下方式發(fā)揮作用：細(xì)胞通過以下方式發(fā)揮作用：p 產(chǎn)生細(xì)胞因子，直接作用于靶細(xì)胞。產(chǎn)生細(xì)胞因子，直接作用于靶細(xì)胞。p 激活激活NK細(xì)胞或巨噬細(xì)胞細(xì)胞或巨噬細(xì)胞p 促進(jìn)促進(jìn)B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生特異性抗體。細(xì)胞分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生特異性抗體。p 促使效應(yīng)性促使效應(yīng)性T細(xì)胞分化，介導(dǎo)遲發(fā)型過敏反應(yīng)和細(xì)胞分化，介導(dǎo)遲發(fā)型過敏反應(yīng)和細(xì)胞毒作用細(xì)胞毒作用免疫發(fā)病機(jī)制抗原非抗原特異性途徑非抗原特異性途徑o 腎臟組織浸潤的巨噬細(xì)胞

6、被激活后，通過釋放多種酶降解基底膜，破壞基底膜完整性，影響腎小管再生。o 釋放活性氧導(dǎo)致上皮細(xì)胞氧化損傷。感染感染o 病原體可直接侵入腎臟，參與間質(zhì)反應(yīng)的細(xì)病原體可直接侵入腎臟，參與間質(zhì)反應(yīng)的細(xì)胞由產(chǎn)生抗侵入病原體抗體的細(xì)胞和與吞噬胞由產(chǎn)生抗侵入病原體抗體的細(xì)胞和與吞噬有關(guān)的細(xì)胞組成。有關(guān)的細(xì)胞組成。o 侵入腎臟的細(xì)菌釋放內(nèi)毒素或外毒素，直接侵入腎臟的細(xì)菌釋放內(nèi)毒素或外毒素，直接損傷組織。損傷組織。 繼發(fā)于繼發(fā)于SLEo 在各種免疫復(fù)合物型疾病中，在各種免疫復(fù)合物型疾病中，SLE最常見在最常見在TBMs和腎小管周圍毛細(xì)血管壁有免疫復(fù)合和腎小管周圍毛細(xì)血管壁有免疫復(fù)合物沉積（物沉積（50）。）。

7、60的患者有單核細(xì)胞的患者有單核細(xì)胞引起的局灶性或彌漫性間質(zhì)浸潤，伴或不伴引起的局灶性或彌漫性間質(zhì)浸潤，伴或不伴嗜中性細(xì)胞和漿細(xì)胞，嗜中性細(xì)胞和漿細(xì)胞，o 腎小管有不同程度的損傷。彌漫增殖性較膜腎小管有不同程度的損傷。彌漫增殖性較膜性或局灶增殖性狼瘡腎炎常見腎小球外免疫性或局灶增殖性狼瘡腎炎常見腎小球外免疫沉積物，腎小管間質(zhì)性腎炎也較為常見。沉積物，腎小管間質(zhì)性腎炎也較為常見。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制o 代謝性原因代謝性原因 n 嚴(yán)重的代謝失調(diào)，如高血鈣、高尿酸血癥和低血鉀嚴(yán)重的代謝失調(diào)，如高血鈣、高尿酸血癥和低血鉀等可導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎。等可導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎。o 特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎特發(fā)性急性間

8、質(zhì)性腎炎 n 這類患者唯一共有的特征是有可逆的急性腎衰、腎這類患者唯一共有的特征是有可逆的急性腎衰、腎間質(zhì)水腫和單核細(xì)胞間質(zhì)水腫和單核細(xì)胞 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)p 急性感染癥狀急性感染癥狀p 全身過敏表現(xiàn)全身過敏表現(xiàn) p 繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)p 特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)p 腎功能損害腎功能損害 常出現(xiàn)急性腎衰竭，伴或不伴少尿。常出現(xiàn)急性腎衰竭，伴或不伴少尿。急性感染的癥狀o 感染引起的急性間質(zhì)性腎炎主要見于嚴(yán)重感染和有感染引起的急性間質(zhì)性腎炎主要見于嚴(yán)重感染和有膿毒血癥的患者。膿毒血癥的患者。o 癥狀有發(fā)熱、惡寒、腰痛、虛弱等，血中多形核白癥狀有

9、發(fā)熱、惡寒、腰痛、虛弱等，血中多形核白細(xì)胞增高。細(xì)胞增高。o 急性腎盂腎炎為其典型的表現(xiàn)。急性腎盂腎炎為其典型的表現(xiàn)。 藥物過敏的癥狀與體征o 過敏癥狀可先于腎衰1周前發(fā)生，也可同時(shí)發(fā)生。o 大多數(shù)患者有發(fā)熱，紅斑或斑丘疹樣皮損，瘙癢。o 關(guān)節(jié)痛無特異性，較其他癥狀少見。o 偶有腰痛，可能與腎被膜緊張有關(guān)。o 13的患者有肉眼血尿。繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)o 表現(xiàn)以原發(fā)病為主，繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)無特異性。o 原發(fā)病伴有間質(zhì)病變時(shí)腎功能損害多加重。o SLE和腎移植患者在腎小球病變不明顯時(shí)，間質(zhì)病變突出時(shí)即可導(dǎo)致急性腎衰。o 急性尿酸性腎病表現(xiàn)有少尿、結(jié)晶尿和血尿。特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎

10、的表現(xiàn)o 除急性腎衰外其他臨床表現(xiàn)無特異性，無發(fā)熱和皮疹。多數(shù)預(yù)后較好，有的自然緩解，對皮質(zhì)激素有的有效，有的無效。伴眼葡萄膜炎的特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)有厭食、虛弱、夜間發(fā)熱及體重減輕，可在數(shù)月后出現(xiàn)眼部癥狀。 診斷診斷o 出現(xiàn)不明原因的急性腎功能衰竭時(shí)要考出現(xiàn)不明原因的急性腎功能衰竭時(shí)要考慮急性間質(zhì)性腎炎的可能，下列情況有慮急性間質(zhì)性腎炎的可能，下列情況有助于診斷，確診需要腎臟病理。助于診斷，確診需要腎臟病理。n 感染及近期用藥史；感染及近期用藥史；n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n 病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查臨床表現(xiàn)o 常有嚴(yán)重感染、藥物過敏反應(yīng)史。o 特

11、發(fā)性間質(zhì)性腎炎患者無明顯感染史，也無系統(tǒng)性疾病及用藥史。o 藥物相關(guān)性者常伴發(fā)發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多三聯(lián)征。o 多數(shù)患者表現(xiàn)為：持續(xù)性腰痛、兩肋脊角壓痛、腎區(qū)扣痛。o 部分患者表現(xiàn)進(jìn)行性少尿。o 大多數(shù)血壓正常實(shí)驗(yàn)室檢查o 血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞增多。o 尿常規(guī)：蛋白尿、鏡下血尿、白細(xì)胞尿（嗜酸性粒細(xì)胞為主）、可有尿糖陽性、尿比重降低。o 24小時(shí)尿蛋白定量：多小于1g/d，很少超過2g/d。o 免疫五項(xiàng)：藥物過敏者可有IgE升高。o 血沉增快，CRP升高。o 腎功能：BUN、Scr、UA、BMG、Cys升高。o 電解質(zhì)：可出現(xiàn)酸中毒，低鉀血癥。o 腎損八項(xiàng)：NAG、GGT、U-BMG、U

12、1-MG升高，Uosm降低。實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查o 雙腎B超：腎臟正常大小或體積增大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。o 對診斷并非特異性。病理o光鏡：間質(zhì)充血水腫，灶性或彌漫性炎性細(xì)胞浸潤，腎小管可見上皮細(xì)胞變性、灶性壞死及再生，腎小球及腎血管正?；虿∽冚^輕。n藥物及感染相關(guān)性間質(zhì)性腎炎以淋巴和漿細(xì)胞為主。還可見較多嗜酸粒細(xì)胞n特發(fā)性間質(zhì)性腎炎以單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主，偶見嗜酸性粒細(xì)胞n細(xì)菌直接感染時(shí)以中性粒細(xì)胞為主。病毒感染時(shí)以單核細(xì)胞為主。o免疫熒光：多呈陰性，有時(shí)可見IgG、C3沿腎小管基膜呈線樣或顆粒狀沉積。o電鏡：腎小管基底膜不連續(xù)，部分增厚，基膜分層，非甾體抗炎藥引起者，表現(xiàn)足細(xì)胞足突廣泛融合。治

13、療治療p 一般治療一般治療p 對癥治療對癥治療p 特殊治療特殊治療一般治療一般治療p 去除誘因去除誘因 控制感染：應(yīng)盡早通過血培養(yǎng)，明確病原菌并及時(shí)消除控制感染：應(yīng)盡早通過血培養(yǎng)，明確病原菌并及時(shí)消除致病病原菌。致病病原菌。 藥物過敏引起者應(yīng)立即停藥。藥物過敏引起者應(yīng)立即停藥。 處理原發(fā)病是急性間質(zhì)性腎炎的第一步。處理原發(fā)病是急性間質(zhì)性腎炎的第一步。對癥治療對癥治療 保持容量平衡保持容量平衡 及時(shí)糾正酸堿平衡紊亂。及時(shí)糾正酸堿平衡紊亂。 糾正電解質(zhì)紊亂。糾正電解質(zhì)紊亂。 消腫利尿。消腫利尿。 加強(qiáng)營養(yǎng)支持加強(qiáng)營養(yǎng)支持 感染患者積極抗感染治療感染患者積極抗感染治療特殊治療特殊治療p 糖皮質(zhì)激素p

14、 細(xì)胞毒類藥物p 促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生的藥物p 血液凈化糖皮質(zhì)激素 特發(fā)性間質(zhì)性腎炎和免疫疾病引起的繼發(fā)性間特發(fā)性間質(zhì)性腎炎和免疫疾病引起的繼發(fā)性間質(zhì)性腎炎療效肯定。質(zhì)性腎炎療效肯定。 藥物相關(guān)性間質(zhì)性腎炎和感染相關(guān)性間質(zhì)性腎藥物相關(guān)性間質(zhì)性腎炎和感染相關(guān)性間質(zhì)性腎炎，去除病因炎，去除病因1 1周后腎功能恢復(fù)不理想的者可加周后腎功能恢復(fù)不理想的者可加用潑尼松。用潑尼松。 劑量：劑量：0.50.51mg/kg，46周內(nèi)減量至停用，周內(nèi)減量至停用，不宜時(shí)間過長。不宜時(shí)間過長。 急性腎衰者，如常規(guī)治療急性腎衰者，如常規(guī)治療12周效果不佳，可周效果不佳，可慎用甲強(qiáng)龍沖擊。慎用甲強(qiáng)龍沖擊。細(xì)胞毒類藥物

15、 急性間質(zhì)性腎炎一般無需使用細(xì)胞毒類藥物。急性間質(zhì)性腎炎一般無需使用細(xì)胞毒類藥物。 糖皮質(zhì)激素治療無效，或腎功能進(jìn)行性惡化，糖皮質(zhì)激素治療無效，或腎功能進(jìn)行性惡化，腎組織無或僅有輕度纖維化，可以考慮加用細(xì)腎組織無或僅有輕度纖維化，可以考慮加用細(xì)胞毒類藥物。胞毒類藥物。 常用：常用：CTX 1CTX 12mg/（kg.d） 治療治療6 6周腎功能無改善則應(yīng)停用。周腎功能無改善則應(yīng)停用。 有報(bào)道激素治療無效的患者，應(yīng)用嗎替麥考酚有報(bào)道激素治療無效的患者，應(yīng)用嗎替麥考酚酯取得不錯(cuò)療效。酯取得不錯(cuò)療效。促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生藥物 冬蟲夏草冬蟲夏草 刺激腎小管上皮細(xì)胞表皮生長因子表達(dá)刺激腎小管上皮細(xì)胞表

16、皮生長因子表達(dá) 穩(wěn)定溶酶體膜，減少或延緩溶酶體破裂穩(wěn)定溶酶體膜，減少或延緩溶酶體破裂 保護(hù)保護(hù)Na-K-ATPNa-K-ATP酶活性酶活性 降低少尿發(fā)生率，縮短少尿期和急性腎衰病程降低少尿發(fā)生率，縮短少尿期和急性腎衰病程 促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 近端腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)近端腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)EPOEPO受體受體 EPOEPO可以減少腎小管上皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生可以減少腎小管上皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生 維持血管內(nèi)皮完整性，促進(jìn)血管形成。維持血管內(nèi)皮完整性，促進(jìn)血管形成。 可作為急性腎衰竭的新型保護(hù)劑應(yīng)用于臨床。可作為急性腎衰竭的新型保護(hù)劑應(yīng)用于臨床。血液凈化 少尿型合

17、并嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂者應(yīng)盡早開始透析。少尿型合并嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂者應(yīng)盡早開始透析。 非少尿型臨床情況較穩(wěn)定著，無需緊急透析。非少尿型臨床情況較穩(wěn)定著，無需緊急透析。如腎功能恢復(fù)欠佳，應(yīng)盡快開始透析。如腎功能恢復(fù)欠佳，應(yīng)盡快開始透析。 抗腎小管基底膜抗體陽性或自身免疫疾病引起抗腎小管基底膜抗體陽性或自身免疫疾病引起的急性間質(zhì)性腎炎，可應(yīng)用血漿置換治療。的急性間質(zhì)性腎炎，可應(yīng)用血漿置換治療。藥物性或感染性藥物性或感染性AIN致致ARF治療流程治療流程停藥或抗感染治療支持和觀察改善710天不改善或進(jìn)展惡化繼續(xù)觀察典型過敏性AIN不典型AIN激素腎 穿典型AIN激素肉芽腫性AIN激素/CTX抗TBM-AIN

18、纖維化PE,激素,CTX保守中醫(yī)辯證施治中醫(yī)辯證施治1 1、熱毒積盛、熱毒積盛n證候：頭痛身熱，或寒戰(zhàn)高熱，腰部疼痛，小便赤黃，證候：頭痛身熱，或寒戰(zhàn)高熱，腰部疼痛，小便赤黃，咽干口燥。胸悶腹脹，或尿少、尿閉、口中尿臭，或關(guān)咽干口燥。胸悶腹脹，或尿少、尿閉、口中尿臭，或關(guān)節(jié)痛。舌質(zhì)紅，苔黃燥、脈?；瑪?shù)。節(jié)痛。舌質(zhì)紅，苔黃燥、脈?；瑪?shù)。n治法：清熱解毒，涼血化瘀。治法：清熱解毒，涼血化瘀。n口服方藥：石膏（先煎）口服方藥：石膏（先煎）3030克，知母克，知母1010克，水牛角（先克，水牛角（先煎）煎）3030克，山梔子克，山梔子1010克，黃芩克，黃芩1010克，赤芍克，赤芍1010克，玄參克，

19、玄參1010克，丹皮克，丹皮1010克，竹葉克，竹葉8 8克，豬苓克，豬苓3030克，黃連克，黃連8 8克，連翹克，連翹1212克，甘草克，甘草5 5克?？?。n外敷方藥：仙鶴方外敷方藥：仙鶴方仙鶴草仙鶴草15g 15g 淡竹葉淡竹葉20g 20g 半枝蓮半枝蓮20g 20g 益母草益母草20g20g車前草車前草20g 20g 白茅根白茅根20g 20g 燈芯草燈芯草20g 20g 通草通草10g10g大黃炭大黃炭10g 10g 血余炭血余炭10g 10g 伏龍肝伏龍肝10g 10g 晚蠶沙晚蠶沙10g10g 三七三七20g 20g 水蛭水蛭20g 20g 川貝川貝20g 20g 魚腥草魚腥草2

20、0g20g中醫(yī)辯證施治中醫(yī)辯證施治2 2、濕熱下注型、濕熱下注型n 證候：小便黃赤，灼熱或澀痛不利，腰痛腹證候：小便黃赤，灼熱或澀痛不利，腰痛腹痛，口干不欲飲，大便不爽，或伴發(fā)熱惡寒，痛，口干不欲飲，大便不爽，或伴發(fā)熱惡寒，口苦嘔惡，舌質(zhì)微紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?？诳鄧I惡，舌質(zhì)微紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。n 治法：清熱利濕通淋。治法：清熱利濕通淋。n 方藥：車前草方藥：車前草3030克，萹蓄克，萹蓄3030克。瞿麥克。瞿麥2020克，克，通草通草6 6克，石韋克，石韋1515克，滑石克，滑石2020克，生地克，生地1515克，克，黃柏黃柏1010克，梔子克，梔子1010克，大黃克，大黃1010克，旱蓮草

21、克，旱蓮草3030克?？?。3、肝腎陰虛型、肝腎陰虛型o 證候：頭暈耳鳴，五心煩熱，腰酸痛，尿黃，尿頻，或尿證候：頭暈耳鳴，五心煩熱，腰酸痛，尿黃，尿頻，或尿血，口干欲飲，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。血，口干欲飲，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。o 治法：滋補(bǔ)肝腎，兼涼血止血。治法：滋補(bǔ)肝腎，兼涼血止血。o 方藥：知母方藥：知母10克，黃柏克，黃柏10克，生地克，生地15克，丹皮克，丹皮8克，澤瀉克，澤瀉15克，山藥克，山藥15克，山萸肉克，山萸肉15克，大小薊各克，大小薊各15克，藕節(jié)克，藕節(jié)15克，淡竹葉克，淡竹葉10克?？恕 外敷：琥珀方外敷：琥珀方琥珀琥珀15g 三七三七20g 生地黃生地黃40g 山萸肉山萸肉12g 淮山藥淮山藥12g 丹皮丹皮12g 鱉甲鱉甲60g 茯苓茯苓10g益母草益母草12g 女貞子女貞子12g 土鱉蟲土鱉蟲15g 當(dāng)歸當(dāng)歸20g川川 子子15g 枸杞枸杞20g 北沙參