腦出血疑難病例討論

1、.2021年6月護(hù)理疑難病例討論腦出血：*x性別：女年齡：82歲住院號：14060220時(shí)間：2021年6月20低點(diǎn)：內(nèi)一科護(hù)士辦公室討論目的：提高關(guān)于腦出血病人的護(hù)理質(zhì)量參加人員：主講人：*x責(zé)任護(hù)士*x匯報(bào)病史：病例特點(diǎn)：患者*x，女，82歲，主因"精神萎靡半天伴嘔吐"入院。1、老年女性患者，起病隱匿，病程短。2、半天前患者無明顯誘因出現(xiàn)精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。無意識障礙，無腹痛、腹瀉，似有下肢無力，無明顯言語不清，無頭痛，無肢體抽搐，無暈厥。3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18mmol/L。3年前患"腦堵塞"。5年

2、前患"老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變"。 4、查體：T36.5，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg 意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，雙肺呼吸音粗，心率83次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無腹部包塊，肝脾肋下未捫及。左側(cè)上下肢體肌力級，肌X力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。5、輔助檢查：2021.6.12隨機(jī)血糖：11.5mmol/L。腦CT：右側(cè)腦出血伴右側(cè)珠血，腦萎縮。初步診斷：1、右側(cè)腦出血 2、右側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血 3、腦萎縮4、2型糖尿病 5、原發(fā)性高血壓2級很高危.6、

3、老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變。診斷依據(jù)：1、右側(cè)腦出血 2、右側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血 3、腦萎縮。依據(jù)：老年患者，病程短，主要病癥為精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。查體：BP160/80mmHg 意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，左側(cè)上下肢體肌力級，肌X力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。腦CT：右側(cè)腦出血伴右側(cè)珠血，腦萎縮。診斷明確。4、2型糖尿病 依據(jù)：既往史明確，隨機(jī)血糖：11.5mmol/L。5、原發(fā)性高血壓2級很高危.依據(jù)：老年患者，入院血壓BP160/80mmHg，但既往無高血壓史，可能與顱內(nèi)高壓有關(guān)，目前診斷不明確，擬密切監(jiān)測血壓，進(jìn)一步診斷或

4、排除原發(fā)性高血壓。6、老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變 依據(jù):既往史明確。鑒別診斷：腦堵塞：老年患者，病程短，主要病癥為精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。無頭痛，查體：BP160/80mmHg 意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，左側(cè)上下肢體肌力級，肌X力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。但腦CT診斷腦出血明確?？沙饽X堵塞。診療方案：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，交代病危，留陪伴，低鹽低脂糖尿病飲食，給予止血、防治腦水腫、營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血糖、血壓、防治應(yīng)激性潰瘍等對癥支持治療，完善相關(guān)輔助檢查。病程記錄：2014年06月13日*主任查房，患者入院后血壓持續(xù)增高，

5、最高時(shí)BP 209/138mmHg，持續(xù)發(fā)熱，予物理及藥物降溫效，發(fā)熱仍有反復(fù)，現(xiàn)患者一般情況差，呼之不應(yīng)，患者查體：T38.9，P142次/分，R28次/分，BP171/101mmHg頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔等大形圓，直徑約2.5mm，對光反射有。輔助檢查：腹部彩超：肝血管瘤，膽結(jié)石，膽總管及左肝內(nèi)膽管擴(kuò)X，胰頭前方低回聲結(jié)節(jié)。心電圖：1、ST-T改變2、T波倒置。今晨空腹血糖：22.1mmol/L.綜上所述，今日補(bǔ)充診斷：7、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病.：老年女性，心電圖示 1、ST-T改變2、T波倒置。但患者既往無冠心病病史及臨床病癥，需待患者清醒后追問病史確定。8、膽囊結(jié)石：腹部

6、彩超：膽結(jié)石。9、胰頭癌.：腹部彩超：膽總管及左肝內(nèi)膽管擴(kuò)X，胰頭前方低回聲結(jié)節(jié)。需CT檢查進(jìn)一步明確診斷。唐輝主任查房后指示：患者目前一般情況差，需詳細(xì)現(xiàn)患者家屬交代病情，胰島素控制血糖，物理降溫。預(yù)防及及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥?；颊吣壳拔催M(jìn)食，予葡萄糖參加胰島素靜滴補(bǔ)充能量。2014年06月14日01時(shí)29分患者于1時(shí)20分時(shí)測血壓75/50mmhg，查體：P95次/分，R40次/分，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射有。SPO292%，余無補(bǔ)充。立即給予0.9%氯化鈉250ml+多巴胺60mg+間羥胺30mg靜脈滴露，血壓升至125/62mmhg，續(xù)觀。 2014年06月1

7、4日09時(shí)19分 *x主治醫(yī)師查房，患者一般情況較前稍有緩解，淺昏迷，連續(xù)清醒。發(fā)熱已停，血壓控制可?；颊呒覍俳袢兆孕薪o患者喂食牛奶約30ml.后患者出現(xiàn)血氧飽和度下降到70-75%，查體雙肺可聞及大量濕啰音及痰鳴音。予吸痰，面罩吸氧5L/ 小時(shí)?；颊哐躏柡投纫恢背掷m(xù)在80%左右。予哌拉西林舒巴坦抗感染，沐舒坦霧化化痰，建議患者用呼吸機(jī)輔助呼吸。患者家屬拒絕并簽字。輔助檢查：胸片：雙肺廣泛轉(zhuǎn)移病灶。糖化血紅蛋白含量：8.2%。糖類抗原50：219.432IU/ml。尿常規(guī)：葡萄糖 3+，尿蛋白 3+,潛血 2+，余均正常。蘇靖主治醫(yī)師查房后分析認(rèn)為：患者老年女性，患糖尿病多年，結(jié)合尿常規(guī)考慮

8、糖尿病腎病可能。予控制血糖，待腦出血控制后再進(jìn)一步檢查治療。結(jié)合彩超、胸片等檢查高度疑心胰腺腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，待病情穩(wěn)定后進(jìn)一步檢查明確診斷。今日復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)，了解病情，及時(shí)調(diào)整用藥。2014年06月14日16時(shí)30分 患者今日午后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，溫度39+ ，血壓持續(xù)在190/100左右，查體：喉中痰鳴音明顯，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音，考慮吸入性肺炎，予物理降溫，柴胡2ml肌注后體溫不緩解，再予復(fù)方安林巴比妥2ml肌注后逐漸退熱，予硝酸甘油5mg溶于50ml生理鹽水微量泵泵入3ml/h,血壓下降不明顯，增加至5ml/h后血壓逐漸下降。告知家屬勿自行喂食，建議置入胃管行鼻飼飲食

9、，患者家屬拒絕，予暫禁食水，以免再次發(fā)生誤吸。2014年06月15日10時(shí)20分患者一般情況較前有所好轉(zhuǎn)，神志清醒，精神萎靡，呼之能應(yīng)，言語欠清晰。查體：T37.3，P93次/分，R25次/分，BP122/68mmHg，血氧飽和度96%。頸項(xiàng)稍強(qiáng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射有。喉中痰鳴，雙肺呼吸音粗，可探及大量濕啰音，膝反射正常，巴氏征-。余無特殊。今晨空腹血糖：16.1mmol/l。治療有效。繼續(xù)給予減輕腦水腫、營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血糖、血壓、防治應(yīng)激性潰瘍、抗感染等對癥支持治療，復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)等生化，了解患者病情進(jìn)展。 2014年06月16日09時(shí)25分 *x主任今日查房

10、，患者一般情況可，神志清醒，呼之能應(yīng)，能正確答復(fù)下列問題，言語欠清晰。查體：T36.5，P105次/分，R30次/分，BP163/78mmHg，血氧飽和度95%。精神差，頸項(xiàng)稍強(qiáng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射有。喉中痰鳴音明顯，雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕啰音及少量哮鳴音，膝反射正常，巴氏征-。唐輝主任查房后指示：患者目前恢復(fù)尚可，可進(jìn)食少量流質(zhì)糖尿病飲食，告知家屬需用吸管吸食，防止嗆入呼吸道，患者呼吸道感染明顯，肺通氣不佳，需查血?dú)膺M(jìn)一步了解病情，繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情，及時(shí)調(diào)整用藥，遵執(zhí)。 護(hù)士長：從病程記錄來看，該患者入院以來病情較重，病種多樣、病情反復(fù)，所以我們護(hù)理

11、上一定要更加的細(xì)心、耐心，要充分考慮到可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，做好預(yù)防及搶救措施?，F(xiàn)在由各位護(hù)士分別提出護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)士*x提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：意識障礙 與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)護(hù)理措施：1、將病人給予重點(diǎn)照顧和觀察，最好有專人陪伴。嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征、血糖、尿量、電解質(zhì)、皮膚和營養(yǎng)狀況等的變化，并隨時(shí)記錄；2、絕對臥床休息，可抬高床頭15-30°，以減輕腦水腫，保持環(huán)境安靜、防止各種刺激，并酌情加床檔或保護(hù)性約束。3、保持呼吸道通暢，仰臥頭側(cè)臥位，及時(shí)去除口腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染，吸氧，2小時(shí)翻身、拍背，6小時(shí)口腔、眼部護(hù)理

12、一次，保持肢體功能位置。4、維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出入量。護(hù)士*x提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：疼痛、嘔吐 與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。 護(hù)理措施:1.絕對臥床休息，一般為4-6周，頭抬高15-20°2、 解除疼痛刺激源：如降低顱內(nèi)壓，控制血壓。 2、藥物止痛：可用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。給藥途徑可有注射、外用給藥等。護(hù)士*提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：體溫過高 與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及合并感染有關(guān)護(hù)理措施：高熱使腦組織代謝增加，腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞損害，對高熱患者給予物理降溫以冷敷為主，同時(shí)加強(qiáng)口腔會(huì)陰護(hù)理。遵醫(yī)囑用藥。護(hù)士*x提出護(hù)理診斷：護(hù)

13、理診斷：皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1、使用氣墊床保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2、被動(dòng)翻身，按摩受壓部位。3、勤翻身。護(hù)士*x提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：便秘 主要由于長期臥床運(yùn)動(dòng)量減少護(hù)理措施：由于病人意識障礙，禁食水，所以發(fā)生便秘時(shí)，首選遵醫(yī)囑給予開塞露，必要時(shí)灌腸，防止患者排便時(shí)太過用力，防止使心臟負(fù)荷加重，增加心臟的缺血缺氧。護(hù)理*x提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：生活自理缺陷 與腦出血致左側(cè)肢體無力和絕對臥床休息有關(guān)護(hù)理措施：1、協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。2、協(xié)助翻身及床上大小便。3、保持床鋪平整、清潔、枯燥，按時(shí)翻身，一般每24小4時(shí)1次，必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防壓瘡和肺部感染。護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥 肺部感染、再出血、腦疝、腦積水。護(hù)理措施：1、定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸2、絕對臥床休息46周，抬高床頭15°30°，防止搬動(dòng)和過早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，防止各種刺激。3、防止一切可能使血壓和顱內(nèi)壓增高的因素。4、密切觀察病情，初次發(fā)病第2周最易發(fā)生再出血。護(hù)士長總結(jié)發(fā)言：這個(gè)病人由于顱腦損傷后病情重、病程長、醫(yī)療費(fèi)用多，加之反復(fù)抽血會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，我們護(hù)士要通過認(rèn)真講解每項(xiàng)檢查的目的和意義，宣教疾病知識，動(dòng)態(tài)告知