口腔醫(yī)學(xué)-頜面部神經(jīng)疾患

1、三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性、電擊樣、劇烈性疼痛，間歇期無(wú)癥狀。(痛覺、溫度覺、觸覺、減退或喪失)定義：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（無(wú)明確致病因素):神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征, 無(wú)發(fā)病器官器質(zhì)性病變繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛(有明確致病因素):有神經(jīng)S體征，壓迫或侵犯三叉神經(jīng),引起疼痛) 顱中窩和顱后窩病變、以顱內(nèi)腫瘤為主要病因。 分類： 一、中樞病變學(xué)說(shuō)：一種感覺性癲癇發(fā)作 發(fā)病部分1、 三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)2、腦干內(nèi)刺激其興奮增高發(fā)作3、丘腦內(nèi)損害、病變中樞性原因，丘腦中心 特點(diǎn)強(qiáng)烈，自發(fā)，疼痛被各種刺激所誘發(fā)和強(qiáng)化4、病毒感染反應(yīng)過敏感，電鏡下 但未能全解釋許多臨床現(xiàn)象，如腫瘤、空洞、局限、無(wú)發(fā)展，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征。 病

2、因：尚不明確二、周圍病變學(xué)說(shuō)： 由于各種原因致神經(jīng)組織脫髓鞘改變 致病因素：1、三叉神經(jīng)感覺根和半月神經(jīng)節(jié)侵犯、受壓2、解剖結(jié)構(gòu)異常小骨刺 肥厚 局部壓迫3、頸內(nèi)動(dòng)脈管前端骨質(zhì)缺損搏動(dòng)節(jié)、根 短路疼痛4、神經(jīng)徑路骨孔炎癥狹窄壓迫疼痛5、寒冷面部疼痛 6、其他：高血壓 血供動(dòng)脈硬化 血管張 力發(fā)病由于各種原因致神經(jīng)組織脫髓鞘改變 半月神經(jīng)節(jié)或感覺根受壓或遭到損害 解剖結(jié)構(gòu)異常（小骨刺） 骨孔骨膜炎，寒冷刺激， 高血壓、供血?jiǎng)用}硬化等骨腔病灶學(xué)說(shuō)：牙源性感染、鼻竇炎、中耳炎，病 因國(guó)內(nèi)發(fā)病率：50100人/10萬(wàn)人口國(guó)外發(fā)病率：男性25人/1萬(wàn)人口 女性47人/1萬(wàn)人口發(fā)病率：發(fā)病年齡及性別：以老

3、年人為主，男女性差異不明顯。突然劇烈性、短暫性、陣發(fā)性疼痛、痛性抽搐自發(fā)或刺激 “扳機(jī)點(diǎn)”（微笑、觸摸或刷牙等）多數(shù)在白天，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分，間歇期無(wú)疼痛早期發(fā)作次數(shù)少、持續(xù)時(shí)間短，周期性發(fā)作很少自愈，部分與氣候有關(guān)，冬春易發(fā)。臨床表現(xiàn)：“扳機(jī)點(diǎn)扳機(jī)點(diǎn)”：三叉神經(jīng)分支區(qū)內(nèi)某個(gè)固定區(qū)域的小三叉神經(jīng)分支區(qū)內(nèi)某個(gè)固定區(qū)域的小塊皮膚或粘膜特別敏感，稍加觸碰立即引起疼痛發(fā)塊皮膚或粘膜特別敏感，稍加觸碰立即引起疼痛發(fā)作作痛性抽搐：痛性抽搐：出現(xiàn)痛區(qū)潮紅，結(jié)膜充血，或流淚、出出現(xiàn)痛區(qū)潮紅，結(jié)膜充血，或流淚、出汗流涎以及患側(cè)鼻腔黏液增多等癥狀。汗流涎以及患側(cè)鼻腔黏液增多等癥狀。上述神經(jīng)功能改變神經(jīng)徑路有損占位性

4、檢查明確診斷，局限性麻木，感覺障礙，病史不難缺B1 術(shù)后 注射酒精后（一）牙痛（牙髓炎、牙髓石）、牙源性疾病持續(xù)性，夜間加劇，冷熱刺激痛，病灶牙；髓石引起疼痛與體位有關(guān)，無(wú)扳機(jī)點(diǎn)，無(wú)周期性，X片可見髓腔結(jié)石。埋伏牙、腫瘤壓迫、骨髓炎、拔牙創(chuàng)感染等，線片檢查確診。鑒別診斷：（二）顳頜關(guān)節(jié)痛：張口或咀嚼時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，常伴有彈響、開口型及張口度異常，一般無(wú)自發(fā)痛。（三）鼻竇炎：急性多在感冒后發(fā)生，有流涕、鼻塞、嗅覺障礙，疼痛持續(xù)，不劇烈可忍受，X片竇腔密度增高。 鑒別診斷：（四）蝶腭神經(jīng)痛：中老年女性多見，夜間發(fā)作，單側(cè)面中部陳發(fā)性疼痛，劇烈灼痛，無(wú) “扳機(jī)點(diǎn)”，發(fā)作時(shí)間數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)，常伴鼻塞、

5、流涕，流淚（五）中間神經(jīng)痛：集中于耳廓、乳突、外耳道，劇烈灼痛，無(wú) “扳機(jī)點(diǎn)”，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，伴舌前2/3味覺減弱、聽力減退或眩暈。鑒別診斷：（六）偏頭痛：中年男性好發(fā)，一側(cè)發(fā)作性劇烈頭痛，燒灼樣，多在入睡后12h突然發(fā)生，伴有面部潮紅、結(jié)膜充血、畏光流淚等，周期性，規(guī)律的定期發(fā)作，壓迫顳淺動(dòng)脈緩解疼痛，站立時(shí)減輕臥位加重。鑒別診斷：（七）舌咽神經(jīng)痛：舌咽神經(jīng)分布區(qū)陳發(fā)性劇痛，多見男性，部位在咽后壁、舌根、軟腭等處，疼痛常因吞咽、講話引起，地卡因噴霧有效，可與三叉神經(jīng)痛同時(shí)發(fā)病。鑒別診斷：目前方法眾多，但尚無(wú)完美的治療方法，原則上區(qū)分為非外科性治療和外科手術(shù)治療。繼發(fā)性原因治療，原發(fā)性首選藥物

6、治療或封閉，理療，無(wú)效時(shí)再選半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮g(shù)，注射療法，神經(jīng)撕脫等，上述方法均無(wú)效顱內(nèi)手術(shù)治 療藥物治療：以卡馬西平為代表，首選藥物，抑制三叉神經(jīng)脊束核-丘腦的病理性放射。開始 100mg Bid， 600-800mg/d，最大1200mg/d 須注意藥物治療的副作用(造血系統(tǒng)、肝功能）其他藥物：苯妥英鈉（40%）， 100mg Bid，極量600mg/d 氯硝西泮，二線藥物，46mg/d 山莨菪堿 5 10mg tid 中藥 七葉蓮 3片qid 通常采用lido、普魯卡因、VitB12、激素等。1次/日，10次一療程，麻藥+維生素B12，神經(jīng)干或穴位封閉近期有效率（2年以內(nèi)）40%。封閉

7、治療 維生素B1或B12和普魯卡因用離子導(dǎo)入法 疼痛部位對(duì)57名患者采用局部封閉治療結(jié)合半導(dǎo)體激光治療TN，近期有效率達(dá)86%左右，但長(zhǎng)期有效率下降至15.3%。 理療：針刺治療：每次通電15-30min，每日一次，10-20 次一療程，每療程隔一周注射治療無(wú)水酒精或95%乙醇周圍神經(jīng)干或三叉神經(jīng)半月節(jié)神經(jīng)變性止痛 1907年開始應(yīng)用臨床，近期有效率高達(dá)96%，但遠(yuǎn)期療效僅只15%20%。缺點(diǎn)：麻木，復(fù)發(fā)率高，為進(jìn)一步治療帶來(lái)困難100%純甘油注入半月神經(jīng)節(jié)。外周神經(jīng)注射有效（原發(fā)性） 1981年Hakanson首次報(bào)道100例患者中有96例緩解，但此后其他治療小組報(bào)道結(jié)果各不相同。 經(jīng)皮穿刺

8、卵園孔治療(Percutaneous puncture Therapeutics)無(wú)水甘油注射法 (glycerol injections）傳導(dǎo)痛覺的無(wú)髓鞘細(xì)神經(jīng) 對(duì)熱敏感，在一定溫度下可以只破壞痛覺纖維而相對(duì)能保留觸覺纖維，因此在解決疼痛的同時(shí)保存面部大部分觸覺功能。止痛效果好，復(fù)發(fā)率低，可重復(fù)治療。半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)（Radiofrequency Coagulation）1974年sweet首次報(bào)道了該方法在治療三叉神經(jīng)痛方面結(jié)果，獲得了80%以上的有效率。技術(shù)關(guān)鍵：準(zhǔn)確的穿刺和定位,結(jié)合X線放射 ,CT 定位缺點(diǎn)：技術(shù)設(shè)備較復(fù)雜，有一定并發(fā)癥和不良反應(yīng) 顱內(nèi)出血，腦神經(jīng)損傷，顱內(nèi)感

9、染 半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)近年來(lái)亦有采用外周神經(jīng)溫控?zé)崮委熑嫔窠?jīng)痛，并取得良好療效。術(shù)前查血、尿常規(guī)，血壓、心電圖及頭顱CT等，術(shù)中心電、血壓監(jiān)護(hù)，麻醉科配合。嚴(yán)重心腦血管疾病不宜采用。經(jīng)過近三十年來(lái)的發(fā)展，該方法的療效已獲得肯定，其有效率是所有治療方法中最好的。國(guó)內(nèi)二十世紀(jì)80年代初開始應(yīng)用臨床，已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，治療技術(shù)已日趨完整。根據(jù)Taha所言，該技術(shù)在發(fā)展中國(guó)家具有良好的發(fā)展前景。外科手術(shù)治療病變性骨腔清除術(shù)X片顯示散在的透光區(qū)或骨質(zhì)疏松脫鈣區(qū)，行“頜骨內(nèi)病變骨腔清除下牙槽神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù)眶下神經(jīng)切斷撕脫術(shù)神經(jīng)撕脫術(shù)：二十世紀(jì)20年代初用于臨床，解決了一部分患者的痛苦，但

10、伴隨而來(lái)的高復(fù)發(fā)率（80%以上），因而至8090年代趨于冷落。高位神經(jīng)撕脫術(shù)。報(bào)道近期有效率達(dá)100%。長(zhǎng)期療效？神經(jīng)撕脫術(shù)：MVD總有效率80%左右；缺點(diǎn)：存在死亡率及偏癱；優(yōu)點(diǎn)：麻木輕或無(wú)，有效率高 開顱手術(shù)：該手術(shù)屬于神經(jīng)外科范疇半月神經(jīng)節(jié)微血管減壓術(shù)（Microvascular Decompression MVD） 感覺根切斷術(shù)（Partial Trigeminal Rhitotomy PTR）冷凍、激光、刀、X光刀、阿霉素注射神經(jīng)干、半導(dǎo)體激光穴位照射結(jié)合局部封閉等方法循序漸進(jìn)的原則，首選對(duì)機(jī)體無(wú)損害或損害最小的方法，藥物治療 、理療封閉 溫控?zé)崮?注射治療 神經(jīng)撕脫顱內(nèi)手術(shù)定義：顏

11、面表情肌，運(yùn)動(dòng)功能障礙 面部表情肌癱瘓面神經(jīng)麻痹分類：中樞性， 周圍性面神經(jīng)麻痹（面癱） facial paralysis面神經(jīng)核上部的細(xì)胞接受兩側(cè)皮層腦干束，支配同側(cè)眼瞼以上表情肌面神經(jīng)核下部只接受對(duì)側(cè)皮層腦干束，支配同側(cè)眼瞼以下表情肌中樞性（核上型） 面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞皮質(zhì) 腦干束受損 瞼裂以上表情肌受雙側(cè)纖維支配 額紋、上半眼輪匝肌 瞼裂以下表情肌受單側(cè)纖維支配 病變對(duì)側(cè)瞼裂以下的表情肌癱瘓 無(wú)閉眼不全及額紋消失 常伴有與面癱同側(cè)的肢體癱瘓 無(wú)味覺和唾液分泌障礙特 點(diǎn) 面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維病變 病變部位：腦橋下部，中耳，腮腺等周圍型（核下型） 病變側(cè)表情肌全部癱瘓（提上瞼肌除外） 可伴

12、有聽覺、味覺改變及唾液分泌障礙 最常見為貝爾面癱特 點(diǎn)定義：病因不肯定，不伴有其他體征或癥狀 周圍性面癱病因：尚不明確；病毒，風(fēng)寒，水腫，缺血， 血管壓迫，病理：面N水腫，髓鞘或軸突變性 貝爾面癱Bell palsy臨床表現(xiàn)起病急，少自覺癥狀不伴有其他體征或癥狀v他人發(fā)現(xiàn)癥狀或體征，單側(cè)發(fā)生典性癥狀額紋消失，無(wú)法蹙眉顳支 瞼裂擴(kuò)大（眼輪匝肌癱瘓，失去與動(dòng)眼神經(jīng)支配的上瞼提肌保持平衡協(xié)調(diào)），眼閉合不全，結(jié)膜暴露 顴支用力閉眼眼球向外上方 貝爾征(Bell sign)患側(cè)鼻唇溝較健側(cè)變淺頰支患者口角下垂健側(cè)向上歪斜下頜緣支口角無(wú)法緊密閉合，飲水漏水吹氣漏氣，無(wú)法鼓腮味覺改變 糖或鹽聽覺改變 鐙骨肌

13、功能（鼓膜張?。I液檢查 Schirmers Test 膝狀神經(jīng)節(jié)是否受損 正常5min濾紙淚濕長(zhǎng)度2cm其他癥狀 根據(jù)上述癥狀周圍性面癱較易 注意與中樞性鑒別 同時(shí)須明確面神經(jīng)受害部位 莖乳孔以外，面癱 鼓索與鐙骨肌神經(jīng)之間 面癱+味覺喪失+唾液分泌障礙診斷及鑒別診斷 鐙骨肌與膝狀神經(jīng)節(jié)之間面癱+味覺喪失+唾液分泌障礙+聽覺改變 膝狀神經(jīng)節(jié)面癱+味覺喪失+淚液唾液分泌障礙+聽覺改變 除面癱外，感覺與分泌功能障礙較輕聽N受損耳鳴、眩暈 核性損害 面癱+輕度感覺與分泌功能障礙，可累及外展神經(jīng)和皮質(zhì)延髓束, 對(duì)側(cè)偏癱腦橋與膝狀神經(jīng)節(jié)之間 同時(shí)須與中耳炎、外傷、聽神經(jīng)瘤、 膽脂瘤、腮腺疾病等相鑒別注

14、意有無(wú)手術(shù)史 分為三期急性期 恢復(fù)期 后遺癥期 治 療急性期2w內(nèi)控制炎癥（阿司匹林）、水腫， 改善血運(yùn)、減壓激素 強(qiáng)的松45-60mg/d 3-4d減量擴(kuò)血管藥 地吧唑 丹參營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物 VitB1，VitB12治 療 局部按摩、熱敷 應(yīng)避免強(qiáng)刺激如針灸、電針等 保護(hù)眼球理 療2w 2年內(nèi)，盡快恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功 能和肌肉收縮 繼續(xù)上述藥物治療（激素除外） 3w后可考慮給予面部肌電刺激面肌主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉 恢復(fù)期后遺癥期以2年后未恢復(fù)屬永久性面神經(jīng)麻痹 病情的嚴(yán)重程度 治療是否及時(shí)和得當(dāng) 23w后部分恢復(fù) 13m后約8090%功能可恢復(fù) 貝爾面癱90%左右患者可恢復(fù)原有功能的95%以上； 10%左右患者可能為永久性。預(yù)后： 動(dòng)態(tài) 靜態(tài) 肌電圖、電興奮性測(cè)驗(yàn)功能恢復(fù)的判斷和評(píng)價(jià)避免面部受冷和病毒感染預(yù) 防病因： 腫瘤、外傷、手術(shù)、貝爾面癱后遺癥臨床表現(xiàn)：與中樞性和周圍性面癱相同 肌電儀和電興奮性無(wú)反應(yīng) 永久性面神經(jīng)麻痹Permanent facial paralysis 治療目前尚未解決，難點(diǎn) 神經(jīng)吻合術(shù)外傷或手術(shù)誤傷 神經(jīng)游離移植術(shù)外傷或手術(shù)時(shí)面神經(jīng)缺損自體神經(jīng)耳大神經(jīng)腓腸神經(jīng) 面神經(jīng)橫跨移植術(shù) 正常側(cè)至患側(cè) 神經(jīng)血管肌肉組織瓣移植術(shù) 胸小肌 股薄肌面-副神經(jīng)交叉吻合術(shù) 整形治療 筋膜懸吊術(shù) “Z”成