項(xiàng)目二 休克病人護(hù)理

1、授課時(shí)間第 4 周教學(xué)時(shí)數(shù) 2章節(jié)名稱(chēng)項(xiàng)目二 外科休克病人的護(hù)理教學(xué)目的及要求知識(shí)目標(biāo)1掌握休克病人的護(hù)理要點(diǎn)。2熟悉休克的臨床表現(xiàn)與休克各期變化要點(diǎn)。3了解休克的概念、常見(jiàn)類(lèi)型。能力目標(biāo)1能說(shuō)出休克的概念和外科常見(jiàn)的休克類(lèi)型。2會(huì)觀察和準(zhǔn)確判斷休克的病情變化，會(huì)配合醫(yī)生糾正休克。3能制定休克病人的護(hù)理措施。會(huì)與休克患者及家屬進(jìn)行有效溝通。4在模擬狀態(tài)下對(duì)休克病人實(shí)施以補(bǔ)液為為主的全面護(hù)理。教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)1. 休克的臨床表現(xiàn)2. 休克病人的病情觀察及護(hù)理措施教學(xué)難點(diǎn) 1. 休克的病理生理2. 休克病人的病情觀察教具多媒體 粉筆 病案 圖片教學(xué)方法提問(wèn) 討論 講授 練習(xí)教 學(xué) 過(guò) 程 設(shè)

2、 計(jì)時(shí)間分配項(xiàng)目二外科休克病人的護(hù)理新課導(dǎo)入護(hù)理評(píng)估常見(jiàn)護(hù)理診斷問(wèn)題護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)健康教育綜合病例分析總結(jié)5min20min5min25min5min5min20min5min 教 學(xué) 內(nèi) 容批 注項(xiàng)目二外科休克病人的護(hù)理休克（Shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群。機(jī)體有效循環(huán)血量是指在單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)循環(huán)的血量，維持有效循環(huán)血量依賴(lài)于：充足的血容量；有效的心搏出量；良好的周?chē)軓埩Α！咀o(hù)理評(píng)估】（一）健康史和相關(guān)因素病因及分類(lèi)根據(jù)病因，將休克分為低血容量性、感染性、心源性、神

3、經(jīng)源性和過(guò)敏性五類(lèi)。低血容量性和感染性休克在外科休克中最為常見(jiàn)。病理生理各類(lèi)休克的共同病生基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及組織器官繼發(fā)性損害等。（1）微循環(huán)的變化 休克時(shí)微循環(huán)變化分三期（圖3-1）。微循環(huán)收縮期（稱(chēng)為休克代償期）：此期微循環(huán)特點(diǎn)為“少灌少流，灌小于流”。若能在此時(shí)去除病因積極復(fù)蘇，休克常較容易糾正。微循環(huán)擴(kuò)張期：此期微循環(huán)特點(diǎn)為“多灌少流，灌大于流”。病情進(jìn)一步加重，休克進(jìn)入抑制期。微循環(huán)衰竭期：此期微循環(huán)特點(diǎn)為“不灌不流”。往往繼發(fā)心、肺、腎等器官的功能衰竭，休克進(jìn)入失代償期。（2）代謝變化代謝性酸中毒能量代謝障礙（3）組織器官的繼發(fā)性損害

4、休克持續(xù)時(shí)間超過(guò)10小時(shí)，心、肺、腎的功能衰竭則是造成休克死亡的三大原因。案例導(dǎo)入啟發(fā)設(shè)問(wèn)繪圖分析突破難點(diǎn)回顧提問(wèn)教 學(xué) 內(nèi) 容批 注（二）身體狀況臨床表現(xiàn)按照休克的發(fā)病過(guò)程可分為休克代償期和休克抑制期或稱(chēng)休克早期和休克期，各期表現(xiàn)特點(diǎn)不同（見(jiàn)表3-1）。（1）休克代償期由于交感腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩燥不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少等。此時(shí)若處理得當(dāng)，休克可很快得到糾正，否則將發(fā)展并進(jìn)入抑制期。（2）休克抑制期病人表現(xiàn)為神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷；皮膚和粘膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細(xì)數(shù)或摸不清，血壓下降，脈壓差縮小；尿量減少甚至

5、無(wú)尿。此期病人常繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。輔助檢查（1）血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積測(cè)定有助于了解失血情況以及血液濃縮或稀釋的程度。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加常提示感染存在。（2）血漿電解質(zhì)測(cè)定可了解體液代謝或酸堿平衡失調(diào)的程度。（3）腎功能測(cè)定尿量是反映腎臟血液灌注情況的重要指標(biāo)，腎功能的監(jiān)測(cè)包括血肌酐、尿素氮、血滲透壓與血鈉、尿肌酐、尿比重及滲透壓。（4）動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄私庥袩o(wú)酸堿平衡失調(diào)。（5）動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定反映細(xì)胞缺氧的程度，正常值為1.01.5mmol/L。動(dòng)脈血乳酸持續(xù)升高，反映病情嚴(yán)重，預(yù)后很差。（6）DIC的檢測(cè)（7）中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓代表了右

6、心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)的壓力。其變化可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為0.490.98kPa(5-10cmH2O)。低于0.49Kpa（5cmH2O）表示血容量不足；高于1.47Kpa（15cmH2O）表示有心功能不足；高于1.96Kpa（20cmH2O），則提示充血性心力衰竭。（8）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈、左心房和右心室壓力，正常值為0.82Kpa（615mmHg）。PCWP降低提示血容量不足，增高提示肺循環(huán)阻力增加。（9）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）成人CO的正常值為46L/min，CI正常值為2.53.5L/（min·m2）。（三）處理原

7、則補(bǔ)充血容量是糾正休克最重要的措施。積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的應(yīng)用應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素控制感染維護(hù)重要臟器功能（四）心理和社會(huì)支持狀況重點(diǎn)講解列表比較略講重點(diǎn)講解略講教 學(xué) 內(nèi) 容批 注【常見(jiàn)護(hù)理診斷問(wèn)題】（一）體液不足與大量或迅速失血、失液有關(guān)。（二）心輸出量減少與血容量不足或心功能下降有關(guān)。（三）組織灌注量改變與有效循環(huán)血容量銳減所致的心、肺、腦、腎及外周血管灌注減少有關(guān)。（四）氣體交換受損與組織缺氧、呼吸異常有關(guān)。（五）有感染的危險(xiǎn)與免疫力下降、細(xì)菌入侵有關(guān)。（六）有受傷的危險(xiǎn)與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú)力有關(guān)。（七）舒適的改變與疼痛、放置各種導(dǎo)管、強(qiáng)迫體位有關(guān)。（八）焦

8、慮、恐懼與起病急、發(fā)展快、病情重，意識(shí)到自身有生命危險(xiǎn)有關(guān)。（九）家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效與家庭缺乏對(duì)病情的認(rèn)識(shí)、經(jīng)濟(jì)承受能力有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】（一）病情的觀察和監(jiān)測(cè)意識(shí)意識(shí)能反映腦部血流灌注情況和缺氧程度。休克早期病人呈興奮狀態(tài)、煩躁不安；休克加重時(shí)表情淡漠、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍、甚至昏迷。皮膚色澤和肢端溫度皮膚色澤和肢端溫度能反映體表血流灌注情況。生命體征的監(jiān)測(cè)（1）脈搏休克病人的脈搏增快在早期即可出現(xiàn)，脈率變化往往發(fā)生在血壓變化以前，是護(hù)理人員早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化的簡(jiǎn)便方法。（2）血壓與脈壓休克時(shí)收縮壓常低于90mmHg，脈壓差小于20mmHg。臨床常用脈率/收縮壓（mmHg）作為休克指數(shù)

9、，指數(shù)為0.5表示無(wú)休克；1.01.5表示休克；2.0為嚴(yán)重休克。（3）呼吸注意呼吸的頻率、節(jié)律與幅度。呼吸增至30次/分鐘以上，或8次/分鐘以下表示病情危重。（4）體溫 大多偏低，但感染性休克病人常有高熱，若體溫突升至40以上或驟降至36以下，均為病情危重征兆。尿量尿量的多少可反映腎血液灌注情況，是觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)。休克病人要留置導(dǎo)尿管，觀察尿液顏色，記錄每小時(shí)尿量，成人每小時(shí)尿量要超過(guò)30ml。（二）一般護(hù)理休克體位 常采用“V”型體位，將病人頭和軀干抬高20°30°，下肢抬高15°20°，吸氧保持正常體溫應(yīng)設(shè)法提高室溫，維持室溫在20左

10、右或加被保暖。但嚴(yán)禁給休克病人作任何形式的局部體表加溫。預(yù)防受傷使用抗休克褲抗休克褲充氣后在腹部與腿部加壓，使血液回流心臟，改善組織灌流，同時(shí)可控制腹部和下肢出血。啟發(fā)提問(wèn)重點(diǎn)講解插入案例教 學(xué) 內(nèi) 容批 注（三）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量迅速建立靜脈通路迅速建立兩條以上的靜脈通道。在置入導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意盡量使用套管針留置靜脈導(dǎo)管，以確保能快速輸入液體。靜脈穿刺困難時(shí)，要迅速配合醫(yī)師行靜脈切開(kāi)手術(shù)。合理補(bǔ)液一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽液，后輸膠體液，如全血、白蛋白等。休克病人輸液量較多，因此最好有中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以保證心肺安全。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系（表3-2）。表3-2中心靜脈壓與

11、補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高0.290.49Kpa（35cmH2O），則提示心功能不全。準(zhǔn)確記錄出入量詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。（四）應(yīng)用血管活性藥物以改善微循環(huán)目前以擴(kuò)血管藥物運(yùn)用為主，常用的擴(kuò)血管藥物有多巴胺及抗膽堿藥。血管活性藥物應(yīng)在充分補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用，從小劑量開(kāi)始，

12、注意控制輸入速度；嚴(yán)防藥物外滲，。（五）保持呼吸道通暢應(yīng)鼓勵(lì)病人常做深呼吸及有效的咳嗽，協(xié)助病人叩背排痰。對(duì)昏迷病人頭應(yīng)偏向一側(cè)或氣管插管避免誤吸、窒息。（六）預(yù)防感染【護(hù)理評(píng)價(jià)】【健康教育】指導(dǎo)病人攝取適宜的飲食，記錄出入水量。鼓勵(lì)病人自我照顧，增加自信心。教育引導(dǎo)家屬照顧好病人，予以心理支持。向病人和家屬講解休克發(fā)生及休克預(yù)防的相關(guān)知識(shí)。加強(qiáng)自我保護(hù)，避免操作或其他意外傷，了解損傷后的初步處理和自救知識(shí)。病案討論分析列表講解略講分組討論代表發(fā)言小 結(jié)通過(guò)該堂課的教學(xué)，重點(diǎn)要求學(xué)生掌握好休克的概念、治療原則以及失血性休克病人的診斷和主要護(hù)理措施。會(huì)觀察和準(zhǔn)確判斷休克的病情變化，會(huì)配合醫(yī)生糾正休克。在模擬狀態(tài)下對(duì)休克病人實(shí)施以補(bǔ)液為為主的全面護(hù)理。參考資料參考書(shū)： 1. 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.2. 曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.3. 熊云新.外科護(hù)理學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.雜志：1. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志2. 護(hù)士進(jìn)修雜志網(wǎng)址：醫(yī)學(xué)護(hù)理網(wǎng): 中華護(hù)士網(wǎng)： 思考與練習(xí)1休克病人的臨床表現(xiàn)？2.休克病人的急救措施？3男性，43歲，已婚，司機(jī)。因車(chē)禍傷2小時(shí) ，急診入院治療。測(cè)T38.3°C,P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，C