實(shí)體器官移植受者巨細(xì)胞病毒感染的危險(xiǎn)因素及實(shí)驗(yàn)室診斷方法

1、實(shí)體器官移植受者巨細(xì)胞病毒感染的危險(xiǎn)因素及實(shí)驗(yàn)室診斷方法            【關(guān)鍵詞】  實(shí)體器官移植受者    巨細(xì)胞病毒感染 實(shí)驗(yàn)室診斷方法    人巨細(xì)胞病毒(CMV)是一種重要的條件致病病原體，屬皰疹病毒亞科的雙螺旋DNA病毒，是人類皰疹病毒中最大的一組。因被它感染后的細(xì)胞腫脹很大，并有巨大包涵體而得名。巨細(xì)胞病毒在正常宿主感染后常呈現(xiàn)為潛伏感染或無(wú)癥狀的慢性感染。在器官移植

2、受者中由于機(jī)體免疫力低下容易被巨細(xì)胞病毒感染，不同器官移植CMV病的發(fā)病率分別為：腎臟8%、心臟25%、肝胰29%、心肺39%1。CMV感染常引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如間質(zhì)性肺炎、肝炎和移植物的排斥反應(yīng)，還可繼發(fā)細(xì)菌及真菌感染等，造成移植失敗，重癥者可致死亡。因此，了解其發(fā)病危險(xiǎn)因素給予及時(shí)預(yù)防，以及早期、快速、準(zhǔn)確地檢測(cè)出巨細(xì)胞病毒在臨床診斷、治療中起著重要作用。    1    CMV感染的危險(xiǎn)因素    1.1    供受者CMV血清型不匹配   

3、 供者CMV血清陽(yáng)性而受者陰性（D+/R-）是器官移植受者CMV感染的高危因素。潛伏于供腎內(nèi)的CMV在移植后復(fù)活，感染率高達(dá)96%2，并且原發(fā)性感染引起CMV病往往更為迅速、嚴(yán)重。R+血清型的感染風(fēng)險(xiǎn)居中，稱為中危患者，D+/R+可使受者感染供者移植器官不同毒株CMV，有繼發(fā)感染的危險(xiǎn)。D-/R-感染率<1%，稱為低?；颊?。因此，避免給血清學(xué)陰性的患者移植血清學(xué)陽(yáng)性的器官，并使用血清學(xué)陰性的血制品可以避免原發(fā)性CMV感染。    1.2    移植器官的類型    肺、胰腺移植受者比肝、腎移植受者具

4、有更高CMV感染危險(xiǎn)性，其可能原因是受者自身的免疫抑制程度和移植物中的病毒負(fù)荷水平。    1.3    受者整體的免疫狀態(tài)    整體免疫狀態(tài)低下是重要危險(xiǎn)因素。整體免疫狀態(tài)包括免疫抑制劑應(yīng)用的種類、劑量、療程、受者HLA配型情況、再次移植等。體內(nèi)免疫抑制程度越重，CMV感染發(fā)病率越高。強(qiáng)力免疫抑制劑，特別是長(zhǎng)療程、大劑量接受ALG/ATG或OKT3治療排斥反應(yīng)，更易引起CMV感染。這是因?yàn)榧?xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)起著維持CMV潛伏狀態(tài)，并抑制其復(fù)制的作用，故多克隆或單克隆抗淋巴細(xì)胞抗體的應(yīng)用引起機(jī)體廣泛抑制

5、，導(dǎo)致潛伏的CMV復(fù)活3。CMV感染也導(dǎo)致排斥反應(yīng)，兩者相互作用，互為影響。劉東等4的研究結(jié)果也顯示，腎移植術(shù)后活動(dòng)性CMV感染好發(fā)于術(shù)前長(zhǎng)期血液透析者、因急性排斥而行ALG、ATG、OKT3等沖擊治療和術(shù)前存在潛伏性CMV感染的供受者。    1.4    合并其他病毒感染    合并有其他病毒如人皰疹病毒HHV-6和HHV-7、EB病毒、乙型肝炎病毒等會(huì)增加CMV感染的危險(xiǎn)性。    1.5    其他因素   

6、 具有人白細(xì)胞抗原A1（HLA-A1）的器官移植受者較HLA-A9、HLA-DR7者更易感染CMV，AB血型CMV感染的機(jī)會(huì)明顯減少。此外，器官供者年齡也是術(shù)后發(fā)生CMV感染的危險(xiǎn)因素之一5。    2     CMV的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法    2.1    病毒培養(yǎng)方法    分離和培養(yǎng)出CMV是CMV感染的直接證據(jù)，但傳統(tǒng)的病毒培養(yǎng)一般需要34周或更長(zhǎng)時(shí)間，且病毒分離技術(shù)要求高，敏感性受到許多因素的影響，對(duì)CMV感染的早期診斷及治療幾乎

7、沒有幫助，只能提供臨床回顧性研究。改良后的病毒培養(yǎng)雖然可將檢測(cè)時(shí)間減少到1624 h，但由于需要進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，技術(shù)水平要求高，操作復(fù)雜故難以普及。    2.2    血清學(xué)抗體檢測(cè)    應(yīng)用ELISA方法檢測(cè)CMV特異性IgG、IgM抗體方法簡(jiǎn)單、技術(shù)成熟、臨床應(yīng)用廣泛。血清CMV特異性IgM抗體轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或IgG抗體滴度呈四倍以上增高，可以診斷CMV感染。但由于血清特異性抗體出現(xiàn)較晚（原發(fā)性感染一般在感染24周可測(cè)到，繼發(fā)感染時(shí)IgG抗體滴度顯著增高，但I(xiàn)gM抗體一般檢測(cè)不到或含量極低），而且在免疫抑

8、制狀態(tài)、CMV重度感染時(shí)可能始終不出現(xiàn)，因此對(duì)于CMV病檢測(cè)靈敏度較低。目前血清學(xué)診斷方法主要用于了解病人有無(wú)原發(fā)感染和篩查血制品及供者器官，以防止傳播潛伏的CMV感染。    2.3    聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)    聚合酶鏈反應(yīng)使用以CMV高度保守區(qū)為靶序列的引物和相應(yīng)的熱穩(wěn)定DNA聚合酶擴(kuò)增特異的靶DNA序列，并用凝膠電泳對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行監(jiān)測(cè)。它直接檢測(cè)CMVDNA或RNA，它所要求的標(biāo)本量很小、簡(jiǎn)便快速、有很高的敏感性，對(duì)發(fā)展成有癥狀的感染有很高的陽(yáng)性符合率，并且可以檢測(cè)尿液、支氣管灌洗液、腦脊液

9、等標(biāo)本。目前用于檢測(cè)CMV的PCR方法很多：?jiǎn)我籔CR、定量PCR、巢式PCR、逆轉(zhuǎn)錄PCR等。但PCR方法區(qū)分潛伏感染和活動(dòng)性感染能力相對(duì)較低，它的敏感性與特異性取決于引物序列的選擇、擴(kuò)增的循環(huán)數(shù)、方法的標(biāo)準(zhǔn)化等因素。其中定量PCR方法通過檢測(cè)病毒的負(fù)載量來(lái)預(yù)示CMV病的可能性，方法準(zhǔn)確敏感，在預(yù)測(cè)與CMV感染臨床價(jià)值很大，但目前沒有被標(biāo)準(zhǔn)化。    2.4    抗原血癥檢測(cè)（CMVpp65）    CMV侵入人體后，在病毒細(xì)胞核內(nèi)合成某些病毒蛋白，這些蛋白是CMV活動(dòng)的指標(biāo)之一，而且可在外周血白細(xì)胞

10、中檢測(cè)到，故稱之為CMV抗原血癥2，目前普遍檢測(cè)的是CMVpp65。CMVpp65抗原血癥可在活動(dòng)性CMV感染出現(xiàn)癥狀前的幾天至一周出現(xiàn)陽(yáng)性，其敏感性和特異性均高，具有快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，在取得標(biāo)本后的5 h內(nèi)即可完成。CMVpp65抗原血癥檢測(cè)可快速早期檢測(cè)CMV活動(dòng)性感染，指導(dǎo)預(yù)防性抗病毒治療6，還可以通過記數(shù)外周血白細(xì)胞CMV抗原陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)來(lái)做定量分析。但在嗜中性粒細(xì)胞減少癥患者中常常出現(xiàn)假陰性，因此需要有經(jīng)驗(yàn)的操作人員。此方法是目前公認(rèn)的病毒活動(dòng)性感染的重要指標(biāo)。PCR和CMVpp65法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)監(jiān)測(cè)CMV活動(dòng)性感染、臨床療效及預(yù)后更加客觀、準(zhǔn)確。   

11、; 2.5     組化、免疫組化和原位雜交檢測(cè)     組化檢測(cè)是組織切片經(jīng)蘇木素與曙紅染色后可檢測(cè)到感染細(xì)胞的特征性包涵體，是鑒別引起組織或移植物損傷是由移植排斥還是CMV感染引起的重要工具。免疫組化方法通過特異性單克隆抗體檢測(cè)CMV的早期抗原，此種方法可用于局灶性CMV病診斷。由于CMV感染早期組織內(nèi)抗原含量較少以及標(biāo)本固定和抗體敏感性等原因造成檢測(cè)陽(yáng)性率較低。原位雜交檢測(cè)是直接檢測(cè)組織切片中的感染細(xì)胞DNA，特異性與敏感性可達(dá) 90%以上，但操作過于煩瑣。這些方法可用于CMV肝炎、CMV肺炎、CMV胃腸炎等的診斷，但是這些都是損傷性檢測(cè)手段。    2.6    核酸序列依賴擴(kuò)增法（NASBA法）    是一種特異性等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)，可檢測(cè)CMV后期基因表達(dá)（CMV late gene expression,pp67）。與一般的逆轉(zhuǎn)錄PCR（RT-PCR）反應(yīng)相比，NASBA系統(tǒng)擴(kuò)增的效率很高，且方法高度敏感