冠狀靜脈在起搏與電生理領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展

1、    冠狀靜脈在起搏與電生理領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展             作者：佚名時(shí)間：2007-11-22 12:19:00                     摘要:由于冠狀靜脈解剖的特點(diǎn)，其在心臟電激動(dòng)標(biāo)測、射頻消融術(shù)、左心房與左心

2、室起搏以及植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）安置中發(fā)揮著重要作用。 冠狀靜脈與冠狀動(dòng)脈伴行，最后匯合形成冠狀靜脈竇，回收心臟靜脈血注入右心房。近年來，由于心臟電生理研究的進(jìn)展以及新型起搏器的臨床應(yīng)用，冠狀靜脈在心律失常診斷和治療中的作用不斷地被開發(fā)與利用。其重要性越來越受重視。 1 冠狀靜脈的解剖 1.1 冠狀竇（CS）及其開口 CS長約2-3cm，位于心臟后面左房、左室之間的冠狀溝內(nèi)，環(huán)繞二尖瓣環(huán)的后部和側(cè)部，起始于左房斜靜脈注入點(diǎn)或心大靜脈瓣，實(shí)為心大靜脈的延續(xù)，末端開口于右心房三尖瓣隔瓣與下腔靜脈口之間。 1.2 心大靜脈 起源于心尖部，沿前室間溝上行，與左冠脈前降支伴行，上行向左至冠狀溝并

3、繞向后注入CS起始部，此段及CS與左冠脈回旋支主干并行。 1.3 左室后靜脈 走行于左室隔面，開口于CS中部，也有匯入心中或心大靜脈，主要收集左室隔面回血。 1.4 心中靜脈 起始于心尖部，沿心臟隔面后室間溝上行，在此與右冠脈室間支伴行，開口于CS的末端接近CS口。 1.5 心小靜脈 走行于右房、右室后面的冠狀溝內(nèi)，在此與右冠脈主干伴行，單獨(dú)或常與心中靜脈匯合注入CS末段。 1.6 左房斜靜脈 左房后壁的小靜脈，沿左房面斜行下降匯入CS的起始部。 2 臨床應(yīng)用 2.1 心腔內(nèi)標(biāo)測途徑 左側(cè)旁道的標(biāo)測：左側(cè)旁道往往走行于左側(cè)房室溝，通過比較CS電極房室或室房傳導(dǎo)時(shí)間，可以初步判斷旁道位于左前壁、

4、側(cè)壁還是左后間隔。Shinbane等1報(bào)道CS高于二尖瓣環(huán)10mm以上，雖然在CS標(biāo)測心內(nèi)膜旁道位置不太準(zhǔn)確，但標(biāo)測心外膜旁道十分理想。房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）和房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）的鑒別：通過比較室上速發(fā)作時(shí)或右心室尖部（RVA）超搏時(shí)向心性還是偏心性傳導(dǎo)加以區(qū)別。房速、房撲、房顫的心房定位：如何確定房速、房撲、房顫位于哪個(gè)心房，通過比較CS電極和右房下部電極心電激動(dòng)順序而知曉 2.2 射頻消融途徑 對一些左側(cè)旁道經(jīng)心內(nèi)膜法反復(fù)消融不成功的患者，經(jīng)CS或CS憩室或其屬支靜脈消融?？色@成功。Haissaguerre等2報(bào)道212例左側(cè)旁道8例經(jīng)心內(nèi)膜法消融失敗的患者，其中7

5、例在CS中、遠(yuǎn)段消融獲成功。Lanberg等3也報(bào)道5例左側(cè)旁道心內(nèi)膜法消融失敗者，在CS遠(yuǎn)端消融成功2例，心中靜脈開口處3例，認(rèn)為大多數(shù)射頻消融失敗者，并非定位不準(zhǔn)確，常常是旁道部位解剖異常的結(jié)果。Arruda等4報(bào)道157例后間隔旁道，其中37例在畸形的CS如：CS憩室或CS屬支靜脈中消融獲成功，提示這些旁道位于心外膜下。最近有報(bào)道，使用5F/7mm的消融電極在CS內(nèi)消融具有易操作、較安全等優(yōu)點(diǎn)5。 研究認(rèn)為，需要在異常的CS或CS屬支靜脈內(nèi)消融的后間隔旁道，其特征是：最大預(yù)激時(shí)，aVR具直立陡峭的delta波和V6（RS波）深的S波6，7。體表ECC導(dǎo)聯(lián)delta波呈負(fù)向敏感性最高（87

6、%）。Tebbenjohanns等8對初步確定為左后間隔旁道的確例患者，直接行CS造影，在后間隔區(qū)發(fā)現(xiàn)心中靜脈6例，其他心室靜脈分支2例，CS憩室6例，即用大頭電極先在這些部位標(biāo)測，如有良好靶點(diǎn)圖，即放電消融，成功11例。 2.2. 2 經(jīng)CS消融AVNRT 對AVNRT，在CS與三尖瓣環(huán)之間反復(fù)消融不成功者，在CS內(nèi)消融常可獲成功。Tondo等9報(bào)道一組50例AVNRT，其中14例一開始直接在CS內(nèi)標(biāo)測，以逆行慢徑最早心房激動(dòng)點(diǎn)或先于心房激動(dòng)的逆行慢徑電位為靶點(diǎn)消融成功；另36例行常規(guī)方法消融失敗而改行CS內(nèi)消融獲成功。成功部位：CS竇口上緣24例，CS頂部10例，CS底部7例，距竇口1.5

7、cm以上的CS內(nèi)8例，1例在CS頂部消融消滅了快徑前傳和逆?zhèn)鳌?2.3 經(jīng)CS左房起搏 雖然早在1968年，Moss經(jīng)CS左房起搏用于預(yù)防室速伴竇緩的患者，但隨著右房J型電極及螺旋電極的發(fā)展、安置技術(shù)的成熟，經(jīng)CS安置電極左房起搏的方法慢慢地被廢棄、遺忘。近年來，由于對房間傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致房性心律失常的認(rèn)識(shí)以及電極技術(shù)的發(fā)展，以CS放置電極起搏左房又被重新起用。主要適用證為：陣發(fā)性房速、房撲、房顫；房間傳導(dǎo)阻滯。植入方法是經(jīng)鎖骨下靜脈送入特制的CS電極（Medtronic2188/2879型），該電極遠(yuǎn)端有兩個(gè)彎度，每個(gè)彎度與水平線夾角分別為45º（2188型）、70º（287

8、9型）。其特點(diǎn)是電極易進(jìn)入CS，電極頂端與CS竇壁接觸牢靠、容易固定。 Daubert等11報(bào)道一組40例病人，成功放置CS電極39例（97.5%）。電極頂端定位在CS遠(yuǎn)端9例，CS中段1例，CS近端9例。利用單極、0.5ms脈寬刺激測定急性起搏閾電壓平均為（0.9±0.5）V，平均阻抗（578±144），A波振幅0.5-10.5mV,平均（3.5±2.1）mV。早期脫位1例（電極位于CS中遠(yuǎn)段），晚期脫位4/9例（CS近端）。隨診（14±8.5）個(gè)月，35/39例仍保持左房起搏和感知。慢性起搏平均閾電壓為（1.5±0.8）,平均A波振幅V(2

9、.7±1.6)mV。無電極相關(guān)并發(fā)癥。Tang等12最近報(bào)道，經(jīng)CS分支左房斜靜脈插入起搏電極起搏左房，同時(shí)行右房起搏防治陣發(fā)性房顫，效果滿意。 2.4 經(jīng)冠狀靜脈左室起搏 早期經(jīng)CS左室起搏是由于電極無法放置在RVA，如三尖瓣置換人工瓣后或先天性畸形。Bai等13報(bào)道2例經(jīng)心大靜脈放置電極左室起搏成功。Rosenthal14報(bào)道1例Fontan手術(shù)后經(jīng)CS分支置入電極左室起搏成功。電極放置8年后閾電壓仍維持在1.8-2.1V,長期效果滿意。 近年來經(jīng)CS放置電極起搏左室的適應(yīng)證得到拓寬，主要有：藥物難治性心衰，心功能-級(jí)；嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS波150ms或RVA起搏下QRS20

10、0ms，伴或不伴通常的起搏器安置指證。行左右心室同步起搏治療心衰的原理是基于室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致左右心室收縮不同步，左室收縮延遲，引起二尖瓣返流，致血流動(dòng)力學(xué)惡化。而雙心室同步起搏后，惡化的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)得到改善，心衰得以好轉(zhuǎn)。 Cazeau等151994年首先報(bào)道1例擴(kuò)張型心肌病、難治性心衰，QRS波達(dá)200ms的患者，安置一臺(tái)四腔起搏器，經(jīng)CS行左房、右室起搏，結(jié)果心衰明顯改善。一組8例終末期心衰患者，安置雙心室電極，經(jīng)CS起搏左室，其中4例心功能明顯改善（級(jí)級(jí)）16。最近，Daubert17報(bào)道一組47例具有上述適應(yīng)證的病人經(jīng)CS安置左心室電極。利用腔內(nèi)心電圖確定左室最晚激動(dòng)點(diǎn)，這點(diǎn)大多數(shù)病人

11、位于CS中遠(yuǎn)段。該點(diǎn)確定后向下向后轉(zhuǎn)動(dòng)電極以便進(jìn)入最晚激動(dòng)區(qū)域的心臟靜脈。按順序選擇：左室后靜脈或側(cè)緣靜脈、心中靜脈、心大靜脈，當(dāng)電極進(jìn)入所選擇靜脈后直到不能前送為止。術(shù)后連續(xù)抗凝。47例成功35例，12例不成功。急 性起搏閾值（1.15±0.7）V，R波振幅(11.8±5.7)mV。成功率CS特制電極顯著高于單極電極(81.8%比53.5%,P0.001)，起搏和感知閾值不受電極類型和電極所在部位影響。但相比而言，定位于CS遠(yuǎn)端的電極較定位于近端的起搏閾值顯著降低，R波振幅更高。在隨訪結(jié)束于（10.2±8.7）個(gè)月后，34/35例中起搏功能良好。慢性起搏閾值(1

12、.8±0.7)V，R波振幅(10.7±6.0)mV。無電極相關(guān)并發(fā)癥：無心包積液、急性冠脈綜合征及CS阻塞的證據(jù)。Blanc等18最近利用一長41cm可達(dá)CS中段的長導(dǎo)引鞘，送入起搏電極至CS分支行左室心外膜起搏，治療10例頑固性心衰，成功8例，無電極脫位及并發(fā)癥。其優(yōu)點(diǎn)是：電極容易到達(dá)CS分支，可縮短操作時(shí)間及透視時(shí)間。 2.5經(jīng)CS放置ICD電極 ICD電極放置于CS是安全可行的，一些病人可減少除顫閾。Jones等19回顧了7例經(jīng)CS植入ICD電極的病人，在植入后1-18個(gè)月尸解或心臟移植時(shí)大體和組織學(xué)的發(fā)現(xiàn)，所有的病人無CS阻塞、鄰近冠脈損傷、CS穿孔、CS燒傷或鄰近

13、電極的心肌損傷證據(jù)。唯一發(fā)現(xiàn)每例都有薄薄的纖維鞘包繞電極頭端、電極頭間隙粘附于CS壁。因此認(rèn)為在CS放置ICD電極是安全的。Tarragano等20最近也報(bào)道1例ICD電極誤放人心大靜脈，1年后冠脈搭橋術(shù)得以證實(shí)。電極各項(xiàng)參數(shù)滿意，無CS出血和靜脈損傷并發(fā)癥。 3 研究展望 目前，正在對CS心肌參與房顫、AVRT和AVNRT發(fā)生機(jī)理加以研究；經(jīng)CS分支標(biāo)測室速起源部位并予以治療也在嘗試中；研制中的新一代更優(yōu)異的CS起搏電極和導(dǎo)管正在研制中，不久將用于臨床。隨著心臟起搏和電生理研究的不斷深入，冠狀靜脈固有的和潛在的功能必將得到新的認(rèn)識(shí)，更好地被開發(fā)和利用。  參考文獻(xiàn) Shinbane

14、 JS et al.Am Heart J,1998;135(1):93-98 Haissaguerre M et al.Circulation,1992;86(5):1464-1468 Langberg JJ et al.J Am Coll Cardiol,1993;22(4):1100-1104 Arruda MS et al.J Am Coll Cardiol,1994;224A Mehdirad A et al.PACE,1988;21(1Part):316-321 Arruda MS et al.J Am Coll Cardiol,1994;224A Takahashi A et al

15、.J Cardiovasc Electrophysiol,1998;9(10):1015-1025 Tebbenjohanns J et al.PACE,1996;19:1075-1081 Tondo C et al.J Am Coll Cardiol,1996;27(2srppl):159A Arruda M et al,J Am Coll Cardiol,1996;27(2suppl):160A Daubert JC et al.PACE,1997;20:2755-2764 Tang ASL et&nbs p;al.Circulation,1998;98(17suppl):i-511 Bai Y et al.PACE,1994;17(Part):678-683 Rosenthal E et al.PACE,1994518:2103-2105 Cazeau S et al