[臨床醫(yī)學]尿失禁分類與治療

1、尿失禁分類尿失禁（Urinary incontinence） 根據(jù)ICS的定義，尿失禁指膀胱充盈期膀胱內(nèi)壓力超過尿道內(nèi)壓力而造成尿液溢出病狀。根據(jù)其發(fā)病機制不同分為急迫性、壓力性、混合性、充盈性尿失禁和完全性尿失禁等。急迫性尿失禁與強烈排尿感尿急相關的尿液溢出壓力性尿失禁腹壓升高時膀胱內(nèi)壓力超過尿道壓力造成尿液溢出病狀 如跑步等咳嗽噴嚏等走路等改變體位等混合性尿失禁通常指壓力性尿失禁與急迫性尿失禁混合，常見于老年女性充盈性尿失禁與膀胱過度充盈有關的尿液不自主溢出病狀。最常見為BPH尿道狹窄和逼尿肌收縮無力也是充盈性尿失禁的原因。完全性尿失禁指尿道持續(xù)滴尿，多見于外傷或醫(yī)源性損傷所致的括約肌完全

2、喪失尿失禁持續(xù)性因素尿失禁持續(xù)性因素真正需重點了解，導致臨床尿失禁的主要因素真正需重點了解，導致臨床尿失禁的主要因素膀胱異常膀胱異常膀胱過度活動癥膀胱過度活動癥OAB低順應性膀胱低順應性膀胱逼尿肌收縮無力逼尿肌收縮無力尿道異常尿道異常男性：男性：前列腺良性、惡性增生前列腺良性、惡性增生前列腺術后前列腺術后尿道外傷尿道外傷神經(jīng)原性尿道功能障礙神經(jīng)原性尿道功能障礙女性：女性：尿道過度下移尿道過度下移尿道固有括約肌功能減低尿道固有括約肌功能減低壓力性尿失禁SUI充盈性尿失禁OAB的治療 急迫性尿失禁與強烈排尿感（尿急）相關的尿液溢出，是膀胱過度活動癥(OAB, overactive bladder)

3、常見并最嚴重的癥狀。根據(jù)其發(fā)病機制不同可分為運動型急迫性尿失禁和感覺型急迫性尿失禁。 運動型急迫性尿失禁充盈期逼尿肌不穩(wěn)定收縮非神經(jīng)原性或逼尿肌反射亢進神經(jīng)原性所致的尿液溢出。 感覺型或尿道不穩(wěn)定性急迫性尿失禁由于膀胱粘膜的感覺過度敏感，造成強烈排尿感，或尿道括約肌的不適當松弛。但兩者逼尿肌均穩(wěn)定。患有急迫性尿失禁病人常表現(xiàn)為尿頻、尿急。膀胱過度活動癥（Overactive bladder，簡稱OAB） ICS曾定義為逼尿肌過度活動（Detrusor overactivity） 目前 已逐漸被膀胱過度活動癥所替代 ICS定義：膀胱充盈期無論是自主，或誘發(fā)產(chǎn)生的逼尿肌不 自主收縮，而且不能被病人

4、完全抑制，稱之為膀胱過度活動 癥。 膀胱過度活動癥分兩種亞類或由兩種病狀組成1. 逼尿肌不穩(wěn)定非神經(jīng)原性所致，如下尿路梗阻，泌尿系感染，逼尿肌老化，特發(fā)性等。2. 逼尿肌反射亢進神經(jīng)原性所致，如脊髓損傷，腦血管疾病，老年性癡呆等。 膀胱過度活動癥的主要表現(xiàn) 臨床病癥表現(xiàn)為尿頻、尿急和急迫性尿失禁 尿動力學檢查顯示有逼尿肌不穩(wěn)定非神經(jīng)原性 或逼尿肌反射亢進神經(jīng)原性尿動力學顯示逼尿肌出現(xiàn)無抑制收縮，壓力流量分析膀胱出口無梗阻，診斷不穩(wěn)定膀胱或統(tǒng)稱膀胱過度活動癥。膀胱過度活動癥的鑒別診斷通常病人出現(xiàn)尿頻、尿急或急迫性尿失禁，并且無膀胱局部的病理因素如泌尿系感染、結核或廣泛原位癌即可診斷膀胱過度活動癥

5、詢問病史應包括以下六個問題 1. 24小時內(nèi)大約的排尿次數(shù)，白天次數(shù)， 夜間次數(shù)2. 是否存在強烈的排尿感3. 是否有出現(xiàn)強烈排尿感并來不及上廁所就出現(xiàn)排 尿，以及溢出尿液的量多少4. 是否在活動時，如咳嗽和跑跳等，出現(xiàn)溢尿，以 及溢尿前是否有強烈的排尿感5. 是否有排尿困難6. 手術史及治療史膀胱過度活動癥的鑒別診斷最重要的臨床客觀資料：尿流率剩余尿量排尿功能=最大尿流率/排尿量/剩余尿量VOID=Qmax/ Vv/ VRUQVvVru剩余尿量測定：B超插管膀胱鏡BladderScan膀胱過度活動癥的鑒別診斷Uroflowmetry#1Max Flow Rate15.3ml/sAverage

6、 Flow Rate9.9ml/sVoided Volume168mlDelay Time18sVoiding Time18sFlow Time17sTime to Max Flow7sVu r a m l01 0 0Qu r a m l/ s 05U r o f l o wme t r y # 12 s1 8 s2 0 sVBM FVE女性，47歲，尿急，排尿不暢膀胱過度活動癥的鑒別診斷尿流率：膀胱過度活動癥的治療 保保 守守 治治 療療 ！ 1. 行為治療 2. 生物反饋 3. 電刺激 4. 間歇自家導尿（膀胱過度活動癥合并逼尿肌受損） 5. 尿墊 6. 藥物治療藥物治療 行為治療：行為治

7、療：千差萬別主要為在明確診斷后的定時排尿改變生活習慣防止尿失禁也是重要的行為治療生物反響：生物反響：特殊形式的行為治療盆底鍛練電刺激：電刺激：體表電極插入電極植入電極InterStim骶神經(jīng)電刺激治療對嚴重的OAB具有良好作用CIC：神經(jīng)原性膀胱常用手段逼尿肌肌力嚴重受損時但為全面緩解病癥,CIC同時常聯(lián)合抗膽堿能藥物治療藥物治療 羥叮嚀 Oxybutynin 普魯苯辛 莨菪堿 黃酮哌酯鈣離子拮抗和局麻作用 丙咪嗪 托特羅定Tolterodine：進口和國產(chǎn) 氯化托螺吡咯Trospium 丙哌維林Propiverine藥物治療的作用機制 多與抗毒蕈堿樣活動有關 有些藥物生物利用度差 如氯化托螺

8、吡咯 有些藥物尚無嚴格有效性的比照資料 如莨菪堿，黃酮哌酯 有些藥物副作用嚴重 如羥叮嚀，丙咪嗪和其他多數(shù)抗膽堿能藥物羥叮嚀奧昔布寧 為治療膀胱過度活動癥的傳統(tǒng)藥物 對膀胱逼尿肌M3/m3受體有強的親和性 但是對大腦皮層、唾液腺和心臟的M受體有更強的親和性 對唾液腺M3/m3受體親和性七倍于膀胱的M受體 已有眾多隨機比照資料顯示羥叮嚀能有效治療OAB 其療效明顯優(yōu)于普魯苯辛 但是對老年人療效較差，可能與高齡者易出現(xiàn)剩余尿有關 副作用發(fā)生率50-90%，因副作用終止治療者25-40托特羅定（tolterodine） 強有力的毒蕈堿樣受體競爭性拮抗劑 體內(nèi)外試驗顯示有組織特異性（膀胱逼尿?。?目前

9、資料顯示這種組織特異性與M亞型無關Trospium 副交感神經(jīng)節(jié)阻滯作用 低脂溶性特點，不通過血腦屏障丙哌維林丙哌維林propiverine：鈣通道阻滯作用抗膽堿能作用長效：1次/日0.000.005.005.0010.0010.0015.0015.0020.0020.00奧寧奧寧TolterodineTolterodine托特羅定托特羅定TrospiumTrospium治療前治療前治療后治療后各類藥物對排尿次數(shù)的影響各類藥物對排尿次數(shù)的影響0.000.001.001.002.002.003.003.004.004.00奧寧奧寧TolterodineTolterodine托特羅定托特羅定Tro

10、spiumTrospium治療前治療前治療后治療后各類藥物對尿失禁次數(shù)的影響各類藥物對尿失禁次數(shù)的影響0.000.0050.0050.00100.00100.00150.00150.00200.00200.00250.00250.00奧寧奧寧TolterodineTolterodine托特羅定托特羅定TrospiumTrospium治療前治療前治療后治療后各類藥物對患者每次排尿量的影響各類藥物對患者每次排尿量的影響常見的不良事件 病例數(shù)（） 器官系統(tǒng)不良事件托特羅定組（N=103）奧昔布寧組（N=104）中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)頭暈5（5）5（5）自主神經(jīng)系統(tǒng)口干57（55）80（77）視覺眼瞼水腫

11、2（2）5（5） 眼干燥1（1）5（5）胃腸道便秘6（6）1（1） 咽下困難1（1）5（5）泌尿系排尿困難排尿困難6（6）12（12）其他1（1）6（6）不良事件發(fā)生率比較不良事件發(fā)生率比較試驗例數(shù)不良事件例數(shù)中重度例數(shù)奧寧10491(87.5%)35(33.7%)Tolterodine10369(66.9%)19(19.4%)托特羅定11455(48.2%)11(9.6%)Trospium7234(47.2%)9(16.7%)充盈性尿失禁的治療1978吳士良 充盈性尿失禁與膀胱過度充盈有關的尿液不自主溢出病狀。產(chǎn)生充盈期尿失禁最常見的機制為前列腺增生所致的下尿路梗阻。尿道狹窄和逼尿肌收縮無力

12、也是充盈性尿失禁的原因。男女均可出現(xiàn)機械性機械性因素因素尿道狹窄尿道狹窄各部位各部位腫瘤腫瘤纖維化纖維化膀胱頸膀胱頸膀胱膀胱其他其他輸尿管口膨出輸尿管口膨出尿道結石尿道結石前列腺增生前列腺增生Qmax =7.9 ml/s，Qave=5.1 ml/s，排尿量=180 ml/s，“高壓低流曲線Pdet = 79cmH2O，Qmax = 4ml/s。梗阻患者的治療梗阻患者的治療 保守治療以藥物治療為主保守治療以藥物治療為主受體阻滯劑受體阻滯劑5 復原酶抑制劑復原酶抑制劑BPH時時 手術治療手術治療腔內(nèi)手術腔內(nèi)手術TURP術前術前術后術后術后術后2年年TURP術前術后比較術前術后比較逼尿肌收縮無力治療

13、藥物治療-增加逼尿肌力量 通尿靈？ 中藥？留置尿管間斷導尿壓力性尿失禁的治療1978吳士良 壓力性尿失禁根據(jù)ICS定義，僅腹壓升高時逼尿肌無收縮膀胱內(nèi)壓力超過尿道內(nèi)壓力而造成尿液溢出病狀。任何可造成腹壓升高的活動均可造成壓力性尿失禁患者出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象如跑步等咳嗽噴嚏等走路等改變體位等；。女性壓力性尿失禁的治療非手術治療 行為治療 (Behavior modification) 生理治療 (Physiotherapy) 生物反響治療 (Biofeedback) 電肌治療 (Electromyostimulation) 藥物治療：雌激素，-受體沖動劑女性壓力性尿失禁的治療女性壓力性尿失禁的治療手術

14、治療 膀胱支撐術式 恥骨后陰道前壁懸吊術 Stamey膀胱頸懸吊術 袖帶式膀胱頸懸吊術 尿道內(nèi)口粘膜下移植物注射 人工尿道括約肌植入術膀胱支撐術式 經(jīng)陰道修補盆底膀胱頸兩側的筋膜缺損 適用于有明顯的陰道前壁膨出的壓力性尿失禁恥骨后懸吊術Burch 陰道壁懸吊術 經(jīng)恥骨后間隙將陰道旁筋膜及陰道壁縫吊在白線上 適用于0II型壓力性尿失禁 可經(jīng)腹腔鏡進行手術腹腔鏡恥骨后BURCH懸吊術袖帶式懸吊術式 經(jīng)陰道于尿道下墊袖帶狀人造織物，或陰道壁瓣膜，或腹直肌前鞘，并經(jīng)懸吊線將袖帶狀織物或陰道壁或 腹直肌前鞘吊向下腹部，固定于恥骨或腹直肌前鞘。 手術適應證：III型壓力性尿失禁（或稱固有尿道括約 肌缺失）

15、術式。同時適用于其它類型的壓力性尿失禁，是目前尿失禁手術史療效最持久的術式。有明顯的膀胱膨出時應對盆底和陰道前壁進行 適當修整。袖帶式懸吊術式 腹壁筋膜袖帶式懸吊術式 人造織物袖帶式懸吊術式 陰道壁尿道內(nèi)口注射 經(jīng)尿道或尿道旁，于尿道內(nèi)口粘膜下注射脂肪、膠原、硅膠等物質(zhì)，以增加尿道內(nèi)口的閉合。 適應證：適用于III型壓力性尿失禁，同時膀胱頸尿道無明顯下移，明顯的膀胱膨出者人工尿道括約肌 適應于III型壓力性尿失禁壓力性尿失禁各種術式療效比較5年控尿率十年控尿率膀胱支撐術式Burch術式82.062.0Stamey術式55.520.0Sling術式74.067.0尿道內(nèi)口注射54.0(1年)48

16、.0(2年)*TrademarkTVT InstrumentsGYNECARE TVT Tension-Free Support for Incontinence* Trademark新進展新進展Device PassageGYNECARE TVT Tension-Free Support for Incontinence Resistance experienced at rectus musculature before perforation of abdominal incision Tape AdjustmentGYNECARE TVT Tension-Free Support for Incontinence Cough test performed Tape adjustment made with Metzenbaum scissors between tape and urethra Adjust tape until only a few drops of urine leak Ensure tape is positi