2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合知識點(一百七十七)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 （三）急性腎衰：臨床表現(xiàn)少尿或無尿，血清肌酐/尿素氮上升三、治療（一）激素治療1.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：可通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用發(fā)揮其利尿、消蛋白的治療作用。（1）用法：足量起步，常用潑尼松1mg/kg·d，一般采取晨起頓服，共812周作為誘導(dǎo)緩解治療；緩慢減藥，經(jīng)足量治療后每12周減藥10%，當減至20mg/d時，應(yīng)延緩減藥速度；長期維持，最后以最小有效量（1015mg/d）維持半年左右。（2）作用機理：通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、減輕尿蛋白（3）使用原則和方案：起始足量、緩慢減藥、長

2、期維持（4）根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可分為激素敏感型：812周有效激素依賴型：不能停激素抵抗型：812周無效2.糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)：長期應(yīng)用可出現(xiàn)感染、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，少數(shù)可發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強監(jiān)測，及時處理。（二）其他治療方法1.一般治療：凡水腫嚴重伴明顯的低蛋白血癥應(yīng)臥床休息；待水腫消退，一般情況好轉(zhuǎn)，可起床活動。平常給予正常量（0.81.0g/kg·d）優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）、足熱量（3035kcal/kg·d）、低脂（盡量減少飽和脂肪酸的用量）及低鹽（3g/d）飲食。同時應(yīng)注意補充纖維素，如燕麥、米糠及豆類

3、。2.對癥治療（1）利尿消腫：可選用噻嗪類、保鉀利尿劑或襻利尿劑，必要時白蛋白（特別慎重）。（2）減少尿蛋白：應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和長效鈣拮抗劑、激素等。（3）降脂治療：一般而言，存在高血脂血癥的腎病綜合征患者因其發(fā)生心血管疾病的風險增高，可以考慮給予降脂藥物治療。3.其他細胞毒藥物及免疫抑制劑的應(yīng)用：常用環(huán)磷酰胺口服（100mg/d）或靜脈注射（200mg/隔日），總量68g，注意骨髓抑制、中毒性肝損害、脫發(fā)、性腺抑制、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎等毒副作用。用于激素依賴型或無效型病例。4.中醫(yī)藥治療：可酌情選用雷公藤多苷或白芍總苷。（三）并發(fā)癥的防治1.感染：呼吸道感染多見，

4、通常在激素治療時不預(yù)防性使用抗生素抗感染，因為這種方法有可能誘發(fā)真菌感染。2.血栓形成（腎V）：可給予肝素、華法林或其他雙香豆素類藥物及雙嘧達莫；一旦發(fā)生血栓或栓塞，應(yīng)盡早應(yīng)用尿激酶或鏈激酶溶栓治療，同時配合抗凝治療抗凝藥物一般持續(xù)應(yīng)用半年以上。3.急性腎功能衰竭：首先使用襻利尿劑，劑量應(yīng)較大，以沖刷阻塞的腎小管管型；若利尿無效，應(yīng)適時進行透析（血液透析或腹膜透析）。4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂治療：低脂飲食并根據(jù)血脂紊亂的情況選擇降脂藥物。IgA腎病一、定義IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA為主的免疫球蛋白沉積的原發(fā)性腎小球疾病。是腎小球源性血尿的最常見病因?！狙a充】病理1.主要為彌漫性

5、腎小球系膜細胞和基質(zhì)增生。此外可有輕微病變、局灶增生、毛細血管內(nèi)增生、系膜毛細血管性、新月體、FSGS等。免疫病理以IgA沉積為主。電鏡見電子致密物沉積二、臨床表現(xiàn)可包括原發(fā)性腎小球腎炎的任何臨床表現(xiàn)，但幾乎所有患者均有血尿。1.好發(fā)青少年，男性多見；起病前多有前驅(qū)感染，常為上呼吸道感染，也可見消化道、感染。2.典型患者常在上呼吸道感染后（2448小時）出現(xiàn)突發(fā)性血尿持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日。肉眼血尿發(fā)生后可轉(zhuǎn)為鏡下血尿（100%有），并可反復(fù)發(fā)作。肉眼血尿發(fā)作可伴有低熱、腰痛、全身不適及尿痛等。3.部分病例起病隱匿，主要表現(xiàn)為無癥狀性尿異常，偶爾發(fā)現(xiàn)，呈持續(xù)性或間歇發(fā)作性無癥狀血尿，可伴或不伴輕度蛋

6、白尿。占IgA腎病發(fā)病時的6070%。總結(jié)：反復(fù)發(fā)作肉眼血尿患者發(fā)作期間可有持續(xù)尿檢查異常，但尿蛋白一般1.5g/24h，最多不超過2.0g/24h。4.實驗室檢查：血清IgA升高者可達3050%三、診斷本病診斷依靠腎活檢免疫病理檢查，即在腎小球系膜區(qū)或伴毛細血管壁見到IgA為主的免疫球蛋白呈粗顆粒狀沉積或團塊狀沉。診斷IgA腎病須排除狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、肝硬化性腎病等繼發(fā)IgA沉積疾病?！狙a充】治療1.尚無統(tǒng)一方案，應(yīng)臨床與病理相結(jié)合。2.一般認為，尿蛋白小于1g/d，可臨床觀察，或使用ACEI/ARB類制劑，尿蛋白在13g/d，可使用ACEI/ARB或根據(jù)病理酌情選用激素和免疫抑制劑，

7、尿蛋白大于3g/d，或病理上有毛細血管纖維素樣壞死、新月體形成等較嚴重病變時，應(yīng)予以大劑量激素沖擊治療，同時應(yīng)用免疫抑制劑。第三節(jié) 尿路感染常見致病菌1.尿路感染95%以上是由單一細菌引起的。2.其中90%的門診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌。3.多種細菌感染見于留置導(dǎo)尿管、神經(jīng)源性膀 胱、結(jié)石、先天性畸形和陰道、腸道、尿道瘺等。發(fā)病機制上行感染1.細菌菌落在腸道和尿道口周圍播散至尿道。2.通過尿液反流。3.通過輸尿管中尿液的湍流。4.解剖因素：女性尿道相對短，肛門距離尿道口近。容易感染。上下尿路一、輔助檢查尿培養(yǎng)、菌落計數(shù)-當患者滿足下列條件之一者，可確診為尿感：1.典型尿路感染癥狀+膿尿（離心后尿沉渣鏡檢白細胞5個/HP）+尿亞硝酸鹽實驗陽性；2.有尿路感染癥狀者+正規(guī)清晨清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)105