臨床路徑PDCA分析

1、PDCA案例一：2014年臨床路徑持續(xù)改進(jìn)分析匯報(bào)問(wèn)題背景：自2012年6月開(kāi)始執(zhí)行臨床路徑管理，最初入徑病種12種，涉及8個(gè)科室，2013年全年臨床路徑總?cè)霃綌?shù)：1158人次，完成人數(shù)879，中途退出人數(shù)279，入徑率55.89%，入組完成率75.9%，好轉(zhuǎn)治愈率75.82%，2014年1-6月份臨床路徑執(zhí)行評(píng)價(jià)、效果評(píng)價(jià)持續(xù)下降（詳見(jiàn)下圖），因此由張守仁院長(zhǎng)組織討論整改此項(xiàng)問(wèn)題。問(wèn)題：臨床路徑入徑人數(shù)、入徑率下降。未入徑完成中途退出入徑率入組完成率1月111561940.32%74.67%2月11135827.92%81.40%3月12235926.51%79.55%4月13126921.

2、08%74.29%5月114331529.63%68.75%6月12531723.31%81.58%目標(biāo):提高臨床路徑執(zhí)行率，使臨床路徑執(zhí)行情況至少達(dá)成三級(jí)醫(yī)院指標(biāo)：入徑率達(dá)50%，入組完成率70%。尋找問(wèn)題的原因：一、信息數(shù)據(jù)搜集1、通過(guò)嘉和病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)2013年及2014年上半年臨床路徑執(zhí)行評(píng)價(jià)指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)。2.綜合今創(chuàng)病案信息管理系統(tǒng)，提取臨床路徑經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)及執(zhí)行效率評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)。（見(jiàn)附表：2014年1-6月臨床路徑統(tǒng)計(jì)表及2013年臨床路徑統(tǒng)計(jì)表）二、召開(kāi)相關(guān)職能科室及臨床路徑與單病種管理委員會(huì)成員會(huì)議1、 通過(guò)各次會(huì)議，利用頭腦風(fēng)暴方法，收集臨床路徑問(wèn)題出現(xiàn)的原因

3、，問(wèn)題解決的瓶頸及應(yīng)采取的整改措施。（詳見(jiàn)各次會(huì)議記錄摘要）2、 通過(guò)會(huì)議決定調(diào)整臨床路徑與單病種管理委員會(huì)成員，由張守仁院長(zhǎng)親自把關(guān)，任臨床路徑與單病種管理委員會(huì)組長(zhǎng)，副組長(zhǎng)：孫成宏院長(zhǎng)，以及朱新兵、陳維峰、范律賢、田雷、莊玉芝、劉景蘭為成員；并建立臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。（見(jiàn)南醫(yī)政字【2014】31號(hào)發(fā)文）三、將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的分析1、 魚(yú)骨圖原因分析臨床路徑入徑及完成率下降患者原因監(jiān)管問(wèn)題信息系統(tǒng)問(wèn)題臨床醫(yī)護(hù)人員ICD編碼更換職能科室無(wú)任何監(jiān)管嘉禾系統(tǒng)編碼未更新對(duì)路徑統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)無(wú)分析路徑管理委員會(huì)無(wú)作為科室人員入徑積極性差執(zhí)行流程不熟悉路徑維護(hù)工作不到位患者不配合治療患者對(duì)路徑不了解新臨

4、床路徑系統(tǒng)引進(jìn)延誤患者提前出院2、 關(guān)聯(lián)圖原因分析臨床路徑執(zhí)行力度下降科室重視度不足ICD編碼不對(duì)接患者不接受路徑治療醫(yī)護(hù)人員告知不到位路徑執(zhí)行流程不對(duì)臨床對(duì)路徑的認(rèn)識(shí)不足職能科室監(jiān)管不足培訓(xùn)不到位科室路徑維護(hù)工作不到位軟件工程師維護(hù)不及時(shí)路徑系統(tǒng)更新拖延科室內(nèi)監(jiān)管不到位患者自動(dòng)出院患者不適合入徑醫(yī)囑軟件與路徑軟件不對(duì)接引入軟件不配套患者合并其他嚴(yán)重疾病入院時(shí)已不符合入徑時(shí)間窗入徑率下降完成率下降出現(xiàn)并發(fā)癥3、 原因總結(jié)通過(guò)以上2種方法尋找臨床路徑執(zhí)行力下降的特性要因，發(fā)現(xiàn)諸多原因，其中我們可以馬上解決也是最直接的客觀原因?yàn)椋号R床路徑軟件系統(tǒng)及ICD編碼不對(duì)接；其主觀上最根本原因?yàn)椋郝毮芸剖冶O(jiān)

5、管不到位。四、尋找解決的方法1、通過(guò)會(huì)議，利用頭腦風(fēng)暴的方法匯集解決的辦法。（詳見(jiàn)各會(huì)議記錄）2、制定臨床路徑改進(jìn)的方案，并落實(shí)追蹤，預(yù)留備選方案。3、成立及調(diào)整臨床路徑與單病種委員會(huì)及督導(dǎo)小組成員；科室建立臨床路徑與單病種管理小組；科室設(shè)立個(gè)案管理員負(fù)責(zé)上承下達(dá)；建立合理的品管體系。具體計(jì)劃如下：1、 由于領(lǐng)導(dǎo)班子的交接，臨床路徑管理委員會(huì)成員重新調(diào)整，由張守仁院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，孫成宏院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)。成立臨床路徑與單病種指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，由孫成宏院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，朱新兵、陳維峰任副組長(zhǎng)。2、 各科室成立臨床路徑與單病種管理小組，并設(shè)立個(gè)案管理員，并制定相應(yīng)的職責(zé)。3、 修訂臨床路徑工作實(shí)施方案，建立獎(jiǎng)罰措施。

6、4、 由科室臨床路徑與單病種管理小組商定并上報(bào)需要增加的臨床路徑病種。5、 由臨床路徑與單病種管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)各科室臨床路徑個(gè)案管理員的培訓(xùn)，再由個(gè)案管理員負(fù)責(zé)科室成員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)及臨床路徑的日常維護(hù)工作。6、 有設(shè)備科負(fù)責(zé)引進(jìn)、更新臨床路徑系統(tǒng)，并及時(shí)聯(lián)系軟件工程師維護(hù)軟件功能。7、 由臨床路徑與單病種指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組委托醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管辦負(fù)責(zé)科室臨床路徑工作的督導(dǎo)檢查工作，并對(duì)在科室發(fā)現(xiàn)及科室反饋的問(wèn)題進(jìn)行討論、分析并尋找解決方案。8、 初步設(shè)定利用一個(gè)季度的時(shí)間使臨床路徑執(zhí)行評(píng)價(jià)效果得到提升，并滿足三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求：入徑率>50%,入組完成率>70%。下半年臨床路徑病種增加至30以

7、上，并逐漸增加病種及科室覆蓋率。9、 通過(guò)臨床路徑的實(shí)施，降低醫(yī)療成本，規(guī)范診療經(jīng)過(guò)，提升醫(yī)療服務(wù)，讓患者得到更規(guī)范、合理的治療。五、實(shí)施過(guò)程及檢查督導(dǎo)1、 在調(diào)整臨床路徑與單病種委員會(huì)及指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組后，下發(fā)通知，使科室成立各自的臨床路徑與單病種管理小組，形成品管模式。2、 于2014年7月21日制定并下發(fā)了臨床路徑工作實(shí)施方案、臨床路徑知情同意告知制度及臨床路徑流程圖。3、 增加臨床路徑病種由7個(gè)科室12個(gè)病種增至33個(gè)病種，涵蓋科室17個(gè)。（詳見(jiàn)臨床路徑實(shí)施科室與病種目錄）4、 2014年6月下旬請(qǐng)臨床路徑系統(tǒng)的工程師對(duì)新增臨床路徑的科室個(gè)案管理員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)。并駐扎我院4天及時(shí)幫助各科

8、室解決所遇問(wèn)題。5、 由臨床路徑軟件工程師調(diào)整更新了ICD編碼。6、 于8月下旬由軟件工程師完成臨床路徑與HIS系統(tǒng)的對(duì)接，并對(duì)全院臨床路徑個(gè)案管理員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)其重新制作并管理維護(hù)路徑系統(tǒng)。7、 由醫(yī)務(wù)科組織對(duì)全院臨床青年醫(yī)師進(jìn)行臨床路徑與單病種管理培訓(xùn)。（詳見(jiàn)臨床路徑與單病種培訓(xùn)相關(guān)資料）8、 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種的監(jiān)管，對(duì)各科室運(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（詳見(jiàn)2014年上半年臨床路徑執(zhí)行情況分析及各次臨床路徑相關(guān)督導(dǎo)檢查）9、 制定了相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施并落實(shí)。（注：1.獎(jiǎng)罰措施見(jiàn)醫(yī)院管理方案 2.獎(jiǎng)罰明細(xì)見(jiàn)臨床路徑完成獎(jiǎng)勵(lì)明細(xì)表）10、 成立由牛明、李永賢、朱新兵、李長(zhǎng)慶等組成的臨床路徑

9、與單病種專(zhuān)項(xiàng)督查小組，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的科室進(jìn)行督導(dǎo)并幫助其即時(shí)整改。六、成果分析評(píng)價(jià)1、臨床路徑執(zhí)行情況評(píng)價(jià)分析由上圖可以明顯看出我院臨床路徑執(zhí)行情況自7月份整改明顯起到成效，并持續(xù)上升，且超額完成了三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則對(duì)入徑率及入組完成率的要求，入組人數(shù)大幅度提升由6月份每月38人次提升至8、9月200余人次。2、 臨床路徑治療效果評(píng)價(jià)臨床路徑病種名稱(chēng)治愈率急性闌尾炎81.33%腦梗塞87.83%急性ST段抬高心肌梗死48.00%股骨干骨折75.00%腹股溝疝83.64%慢性硬腦膜下血腫臨床路徑83.33%下肢靜脈曲張88.24%前列腺增生癥100.00%鎖骨骨折91.67%內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)52.

10、38%2型糖尿病100.00%過(guò)敏性紫癜100.00%自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單83.64%子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程100.00%異位妊娠71.43%社區(qū)獲得性肺炎62.50%腮腺多形性腺瘤100.00%慢性扁桃體炎臨床路徑66.67%支氣管肺炎50.00%慢性淚囊炎鼻腔淚囊吻合術(shù)臨床路徑100.00%隱睪100.00%乳腺良性腫瘤33.33%短暫性腦缺血發(fā)作73.17%由上圖可以看出，多數(shù)臨床路徑病種的第三季度治愈率較第二季度有所提高。3、 臨床路徑效率評(píng)價(jià)（住院日）暫缺數(shù)據(jù)4、 臨床路徑經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)（住院費(fèi)用）暫缺數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)總結(jié)：成果：1、 通過(guò)整改第三季度臨床路徑的執(zhí)行評(píng)價(jià)及效果評(píng)價(jià)均得到了提高。2、 形成了系統(tǒng)的臨床路徑管理體系，有制度、有品管組織、有計(jì)劃、有措施、有獎(jiǎng)罰。3、 路徑病種增加、科室涵蓋率增加。評(píng)價(jià)：1、 取得的成果說(shuō)明本次整改有成效，可按照此整體管理模式持續(xù)進(jìn)行。2、 臨床路徑的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)（住院費(fèi)用）、效率評(píng)價(jià)（住院日），未見(jiàn)明顯改進(jìn)，需要對(duì)此方面問(wèn)題作出分析研究并制定整改措施。3、 個(gè)別科室雖然入徑率達(dá)成，但是入徑人數(shù)過(guò)少，比如兒科，已由牛明等臨床路徑督導(dǎo)小組下科室調(diào)查并督促其整改。七、下一步計(jì)劃及目標(biāo)目標(biāo)：繼續(xù)提升入徑人數(shù)、入徑率，并保證入徑質(zhì)量計(jì)劃：1、繼續(xù)按照臨床路徑工作實(shí)施方案執(zhí)行臨床路徑的實(shí)