2018臨床醫(yī)師實(shí)踐技能知識考點(diǎn)(九十七)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上肌病變。4血液系統(tǒng)：慢性腎衰竭患者血液系統(tǒng)有多種異常。有程度不等的貧血，多為正常細(xì)胞正色素性貧血。引起貧血的主要原因是受損害的腎臟產(chǎn)生、分泌促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少所致。患者末梢血白細(xì)胞和血小板的數(shù)目變化不大，但其功能受損，所以患者易發(fā)生感染并有出血傾向（與凝血機(jī)制異常亦有關(guān)系）。5神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：慢性腎衰竭患者早期多有乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。隨著病情進(jìn)展患者表現(xiàn)出尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變癥狀，患者可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢體（下肢更常見）遠(yuǎn)端對稱性感覺異常，“不安腿”，肌無力等。6腎性骨營養(yǎng)不良：表現(xiàn)為纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥

2、、最終腎性骨硬化?；颊呖捎泄撬嵬础⑸踔涟l(fā)生自發(fā)性骨折。早期靠骨活檢明確診斷。此種骨病與缺乏活性維生素D3、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營養(yǎng)不良、鋁中毒等因素有關(guān)。7呼吸系統(tǒng)：慢性腎衰竭患者有代謝性酸中毒時(shí)呼吸深而長，水潴留和心力衰竭可以出現(xiàn)肺水腫；還可以有尿毒癥肺。8內(nèi)分泌系：慢性腎衰竭患者表現(xiàn)有多種內(nèi)分泌功能受損表現(xiàn)為：腎臟本身分泌 EPO 減少致貧血、分泌活性維生素 D3減少致腎性骨病、腎臟本身降解、排出激素的功能降低致一些激素在體內(nèi)蓄積如胰島素。患者有甲狀腺及性腺功能受損的表現(xiàn)，如體溫偏低、怕冷、閉經(jīng)、不孕等表現(xiàn)。9代謝紊亂：慢性腎衰竭患者的蛋白質(zhì)氨基酸、脂肪、碳水化合物代謝均不正常?；颊呖?/p>

3、體蛋白分解大于合成造成嚴(yán)重的蛋白質(zhì)缺乏。同時(shí)氨基酸代謝紊亂，必需氨基酸減少，非必需氨基酸相對升高。有高脂血癥主要是甘油三酯增加?；颊呖崭寡嵌嗾５悄土拷档停@與胰島素靶組織反應(yīng)受損有關(guān)。10其他：慢性腎衰竭患者多有皮膚瘙癢，面色較暗且萎黃并稍有水腫感。這些患者整體各個(gè)方面的異常，使其更易發(fā)生感染并危及生命。三、輔助檢查1.血常規(guī)和凝血功能檢查正細(xì)胞正色素性貧血；血小板計(jì)數(shù)及凝血時(shí)間正常，出血時(shí)間延長、血小板第因子活性下降、血小板聚集和黏附功能障礙，但PT、APTT一般正常。2.尿液檢查（1）尿相對密度(比重)和尿滲透壓低下，晨尿尿比重1.018，尿滲透壓450mmol/L。（2）尿量一般正

4、常。（3）尿蛋白量因原發(fā)病不同而異。（4）尿沉渣可見不同程度的紅細(xì)胞、顆粒管型。蠟樣管型的出現(xiàn)標(biāo)志腎衰竭進(jìn)展至嚴(yán)重階段。3.腎功能檢查表6-22腎功能不全分期腎功能不全分期血清肌酐（mol/L）腎小球?yàn)V過率（ml/min）腎功能不全代償期1331778050腎功能不全失代償期1784425020腎衰竭期4437072010腎衰竭終末期（尿毒癥期）70710表6-23慢性腎臟病分期分期描述腎小球?yàn)V過率（ml/min）1腎功能正常902腎功能輕度下降60893腎功能中度下降30594腎功能重度下降15295腎衰竭154.影像學(xué)檢查 B超檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟對稱性縮小支持慢性腎衰竭的診斷，如果腎臟大小正

5、?；蛟龃筇崾炯毙阅I衰竭。但多囊腎、糖尿病腎病、骨髓瘤腎病、腎臟淀粉樣變導(dǎo)致的慢性腎衰竭腎臟大小正?；蛟龃?。四、診斷1.明確腎衰竭的存在。2.鑒別是急性還是慢性腎衰竭。3.分析慢性腎衰竭的程度。4.明確有無合并癥。5.診斷慢性腎衰竭的原發(fā)疾病。五、治療1.營養(yǎng)治療低蛋白飲食。2.降壓治療。3.糾正腎性貧血主要是補(bǔ)充重組人促紅細(xì)胞生成素和鐵劑。4.治療腎性骨病。5.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。6.防治心血管并發(fā)癥。7.控制感染。8.腎臟替代治療包括血液凈化和腎臟移植?！颈貍淅}】男性，65歲，主因“發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿15年，乏力、食欲差、血壓高2年，加重伴血肌酐升高1周”就診?；颊?5年前體檢時(shí)發(fā)

6、現(xiàn)尿蛋白+，尿中有RBC，當(dāng)時(shí)血壓、腎功能正常，自服中藥治療，間斷檢查尿常規(guī)均有蛋白和紅細(xì)胞，2年前患者出現(xiàn)惡心、食欲差，查血壓升高16198mmHg，Hb 99gL，乏力明顯，尿量無明顯改變，未訴其他不適。1周前因上述癥狀加重，血肌酐檢查示309molL，Hb 82gL，尿蛋白325mgdl，尿RBC2535個(gè)HP。否認(rèn)其他病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，家族史陰性。查體：體溫367，脈搏81次分，呼吸20次分，血壓16595mmHg，意識清晰，慢性病容，皮膚及瞼結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音清，心率81次分，律規(guī)整，心尖部可聞36級收縮期雜音，腹部查體未見異常，雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系

7、統(tǒng)檢查未見異常。解析：（一）診斷及診斷依據(jù) 診斷：慢性腎臟功能衰竭。診斷依據(jù)：老年男性，慢性病程，既往腎炎病史多年，進(jìn)行性加重，主要表現(xiàn)血尿、蛋白尿，高血壓伴貧血、血肌酐升高，符合慢性腎臟功能衰竭的診斷。（二）鑒別診斷 1.急性腎功能不全：可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、高血壓等，但此類患者病程短，貧血不明顯，行雙腎B超檢查不會出現(xiàn)雙側(cè)腎臟縮小，可進(jìn)一步完善血生化及腎臟B超、腹部CT等檢查鑒別。2.藥物性腎損傷：患者無持續(xù)應(yīng)用腎臟毒性藥物病史，可排除。3.慢性腎盂腎炎：常發(fā)熱明顯，以腰痛及尿液白細(xì)胞為主，與本患者腎功能惡化、尿液以血尿、蛋白尿?yàn)橹鞑环?。（三）進(jìn)一步檢查1.血糖、抗核抗體譜、乙丙肝病毒指標(biāo)等

8、：是否存在繼發(fā)性腎臟病。2.雙腎B超及指甲肌酐：明確是否為慢性腎功能不全。3.血肌酐，腎小球?yàn)V過率：為慢性腎臟病分期，制定治療方案及判斷預(yù)后。4.血常規(guī)、生化全項(xiàng)(主要為血鈣磷濃度、血脂、電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力、心肌酶等)、甲狀旁腺素、超聲心動(dòng)圖：評價(jià)并處理慢性腎功能不全的并發(fā)癥。（四）治療原則1.保證病人每天有足夠的營養(yǎng)熱量攝入。 2.維持水、電解質(zhì)平衡。 3.控制高血壓，可使用ACEI類或血管緊張素受體拮抗劑，注意血肌酐及血鉀變化。4. 應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療貧血。5. 必要時(shí)予以透析治療，清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物。第五節(jié) 女性生殖系統(tǒng)異位妊娠異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，又

9、叫宮外孕。宮外孕發(fā)生在輸卵管、卵巢、闊韌帶、子宮頸及殘角子宮等，最常見的部位為輸卵管，占90%以上。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，其發(fā)病率高，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，一直被視為具有高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥。一、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 停經(jīng)；陰道流血；腹痛；暈厥和休克。（二）體征 腹部體征：患側(cè)壓痛，反跳痛，肌緊張，出血較多時(shí)腹膨隆，全腹壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性。盆腔體征：婦科檢查后穹窿飽滿，觸痛；宮頸舉痛明顯；子宮略增大、變軟；子宮后方或患側(cè)附件捫及壓痛性包塊，邊界多不清楚。（三）輔助檢查B型超聲檢查：宮旁一側(cè)見邊界不清，回聲不均的混合性包塊。如見包塊內(nèi)有妊娠囊、胚芽及原始心血管搏動(dòng)，為輸卵管妊娠的直接證據(jù)。妊娠試驗(yàn)：-hCG