一文讀懂腦小血管病影像與臨床七大要點(diǎn)

1、一文讀懂：腦小血管病影像與臨床七大要點(diǎn)2016-04-07 08:00來源：丁香園作者：冰竹字體大小-|+腦小血管病（CSVD）是一組不同病因引起的、臨床癥狀與影像表現(xiàn)相似的、腦小血管異常導(dǎo)致的腦組織局部病變。主要累及的血管為：小動(dòng)脈（直徑 100400m）遠(yuǎn)端分支（< 200m）、微動(dòng)脈（直徑 < 100m）、毛細(xì)血管和小靜脈。腦小血管病 / 大血管病區(qū)別小血管病大血管病危險(xiǎn)因素年齡、高血壓、糖尿病和單基因因素年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙病理改變脂質(zhì)玻璃樣變、纖維素樣壞死、淀粉樣物質(zhì)沉積動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良等臨床表現(xiàn)腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松、微出

2、血、VR 間隙擴(kuò)張腦梗死腦小血管病的范疇動(dòng)脈硬化性（年齡和血管病危險(xiǎn)因素相關(guān)的小血管?。?；脂肪玻璃樣變、玻璃樣變、纖維素樣壞死、微粥瘤、微小動(dòng)脈瘤；散發(fā)或遺傳性腦淀粉樣變（CAA）；非淀粉樣變的遺傳性小血管?。–ADASIL 等）；炎性或免疫介導(dǎo)的小血管??；靜脈膠原??；其他小血管病。腦小血管解剖腦小血管來自腦表面蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)由皮層動(dòng)脈分支構(gòu)成的軟腦膜血管網(wǎng)、腦基底部大血管發(fā)出的穿支動(dòng)脈，兩組不同來源的小動(dòng)脈分別在穿過大腦皮層和深部灰質(zhì)核團(tuán)后在皮層下深部白質(zhì)區(qū)匯合。腦小血管分組1. 皮層軟腦膜動(dòng)脈組：ACA、MCA、PCA 皮層動(dòng)脈的分支遍布整個(gè)大腦半球表面，在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)相互吻合，形成彌漫的軟

3、腦膜血管網(wǎng)。軟腦膜血管網(wǎng)發(fā)出短皮質(zhì)動(dòng)脈和長髓質(zhì)動(dòng)脈。皮層下弓形纖維由短皮層動(dòng)脈和長髓質(zhì)動(dòng)脈分支供血，雙重血供使其不易受損，而腦深部白質(zhì)的血流主要來源于長髓質(zhì)動(dòng)脈。圖 1 皮層軟腦膜動(dòng)脈組2. 顱底大動(dòng)脈組：ACA1 段發(fā)出的 Heubner 回返動(dòng)脈（100200m）；MCA1 段發(fā)出的豆紋動(dòng)脈（200400m）；PCA 近端和 PCoA 發(fā)出的穿丘動(dòng)脈（100400m）；基底動(dòng)脈發(fā)出的橋腦穿支動(dòng)脈（50500m）。傳統(tǒng)理論認(rèn)為側(cè)腦室旁血供來源于兩組動(dòng)脈，即離心性和向心性動(dòng)脈。前者為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈或豆紋動(dòng)脈分支（室管膜下動(dòng)脈），后者為長髓質(zhì)動(dòng)脈。兩者之間吻合支稀少，為分水嶺區(qū)供血，此區(qū)域?qū)θ砘?/p>

4、局部血流量的降低十分敏感。圖 2 顱底大動(dòng)脈組腦小血管功能血液運(yùn)輸通道；腦灌注壓調(diào)節(jié)；血 - 腦屏障；細(xì)胞間液生成與回流。腦小血管病發(fā)病機(jī)制腔隙性梗死灶血液運(yùn)輸管道閉塞；腦實(shí)質(zhì)出血血液運(yùn)輸管道破裂；腦白質(zhì)疏松腦血流量調(diào)節(jié)功能障礙；腦微出血血腦屏障破壞血管周圍間隙擴(kuò)張組織液回流障礙。腦小血管病影像表現(xiàn)腦小血管病影像學(xué)特點(diǎn)包括：腔隙性梗死；腦白質(zhì)病變；微出血；血管周圍間隙異常擴(kuò)張；腦萎縮。具體影像學(xué)表現(xiàn)如下所述。1. 腔隙（Lacune of presumed vascular origin）1838 年法國住院醫(yī)生 Dechambre 首先使用該詞描述深部腦實(shí)質(zhì)內(nèi)一種貯滿液體的小腔隙，為病理學(xué)用

5、語；目前指腦內(nèi)小梗死組織吸收后的空腔。影像所見為 315 mm 大小、由 CSF 樣密度 / 信號(hào)填充的空腔（慢性晚期的軟化灶）。2. 腔隙性梗死（LI）1965 年 Fisher 發(fā)表文章稱 LI 指發(fā)生在大腦半球深部和腦干的小梗死（直徑 < 1520 mm）；腔隙性梗死只有臨床癥狀和影像學(xué)支持；靜止性梗死指影像上發(fā)現(xiàn)病灶但無臨床表現(xiàn)。3. 新發(fā)皮層下小梗死（Recent small subcortical infarct）該類病變是指影像發(fā)現(xiàn)的近期位于穿動(dòng)脈分布區(qū)的小梗死，影像或臨床提示病變發(fā)生于過去數(shù)周之內(nèi)，直徑 < 20 mm。注：其實(shí)建議可擯棄腔隙性卒中、腔隙性梗死等，僅

6、保留腔隙和新發(fā)皮層下梗死。圖 3 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶圖 4 新發(fā)皮層下梗死4. 腦白質(zhì)病變由多種不同病因引起的一組由影像學(xué)所表述的室旁、深部白質(zhì)、皮層下白質(zhì)高信號(hào)的病變，多見于中老年人群，臨床意義有待探討，其是為了避免與 Binswanger ?。雌べ|(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。┰诓±聿∫蛏匣煜岢龅母拍?，又稱腦白質(zhì)疏松。發(fā)病機(jī)制包括：小動(dòng)脈硬化導(dǎo)致管腔變窄；慢性低灌注，腦局部 CBF 下降；小血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力障礙；BBB 通透性增高，血漿蛋白成分滲漏進(jìn)入血管壁和周圍腦實(shí)質(zhì)。腦白質(zhì)病變 Fazekas 分級(jí)：1 級(jí)：斑點(diǎn)狀；2 級(jí)：斑塊狀；3 級(jí)：斑片狀（如圖 57 所示）。圖 5 腦白質(zhì)病變Faz

7、ekas 1 級(jí)：斑點(diǎn)樣  圖 6 腦白質(zhì)病變Fazekas 2 級(jí)：斑塊樣 圖 7 腦白質(zhì)病變Fazekas 3 級(jí)：斑片樣5. 腦微出血（Cerebral microbleed）腦微出血（CMBs）是一種亞臨床的中末微小血管病變導(dǎo)致的含鐵血黃素沉積。磁共振 GRE-T2* 用于臨床后 1996 年由 Offenbacher 首次提出。MRI 磁敏感序列顯示 25 mm 圓形無信號(hào)病灶，好發(fā)于皮層、皮層下白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦。發(fā)病機(jī)制包括動(dòng)脈粥樣硬化和血管淀粉樣變性等。圖 8 腦微出血6. 血管周圍間隙血管周圍間隙（PVS）為蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)小血管周圍軟腦膜包繞，滲入腦實(shí)質(zhì)形成間隙，與蛛網(wǎng)膜無關(guān)，不與蛛網(wǎng)膜下腔相通，內(nèi)含組織液（不是腦脊液）。圖 9 血管周圍間隙示意圖血管周圍間隙典