MDS的分型及細胞形態(tài)改變

1、MDS的分型及細胞形態(tài)改變 骨髓增生異常綜合征（骨髓增生異常綜合征（MDS）是克隆性造）是克隆性造血干細胞疾病。臨床上既可以呈現(xiàn)遷延多年的血干細胞疾病。臨床上既可以呈現(xiàn)遷延多年的慢性病程慢性病程,也可以很快進展為白血病。血象呈全也可以很快進展為白血病。血象呈全血細胞減少，或一系或兩系細胞減少，骨髓的血細胞減少，或一系或兩系細胞減少，骨髓的突出特點為異常造血導(dǎo)致的無效血細胞生成，突出特點為異常造血導(dǎo)致的無效血細胞生成，各系均可表現(xiàn)病態(tài)造血及原始細胞增多，但還各系均可表現(xiàn)病態(tài)造血及原始細胞增多，但還不足以診斷白血病，可演變?yōu)榘籽　２蛔阋栽\斷白血病，可演變?yōu)榘籽　?1.發(fā)病原因分類： （1）原發(fā)

2、性MDS：無明確發(fā)病原因； （2）繼發(fā)性MDS：多繼發(fā)于化療、放療后， 亦可繼發(fā)于自身免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、結(jié)核等。 （3）特殊類型MDS：低增生性MDS。 2.形態(tài)學(xué)分類： （1）FAB標(biāo)準(zhǔn)； （2）WHO標(biāo)準(zhǔn)； （3）國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。 MDS類型標(biāo)準(zhǔn)（類型標(biāo)準(zhǔn)（FAB 1982年年 、1994年修訂）年修訂）類類 型型 骨骨 髓髓 外周血外周血1.難治性貧血（難治性貧血（RA） 原始細胞原始細胞5% 原始細胞原始細胞1%2.伴環(huán)形鐵粒幼紅細胞伴環(huán)形鐵粒幼紅細胞 增增 同同RA 同同RA多性難治性貧血（多性難治性貧血（RAS） 環(huán)形鐵粒幼紅環(huán)形鐵粒幼紅 細胞細胞 15%3.原始細胞過多性難治性原始細

3、胞過多性難治性 -有核紅細胞有核紅細胞ANC50% 原始細胞原始細胞5%貧血（貧血（RAEB） 原始細胞原始細胞ANC 520% -有核紅細胞有核紅細胞ANC50% 原始細胞原始細胞 NEC520%4.轉(zhuǎn)化型原始細胞轉(zhuǎn)化型原始細胞 過多過多 有核紅細胞有核紅細胞ANC50% 同同RAEB性難治性貧血性難治性貧血 原始細胞原始細胞ANC2130% 原始細胞原始細胞5%（RAEB-t） -有核紅細胞有核紅細胞ANC 50% 或或Auer小體小體(+) 原始細胞原始細胞NEC 2130% -原始細胞原始細胞ANC 20% + Auer小體小體(+)5.慢性粒慢性粒-單核細胞白單核細胞白 與與RAEB

4、相似相似;原始細胞原始細胞 具有上述一些改變具有上述一些改變血?。ㄑ。–MML) 30% 單核及幼單增多單核及幼單增多,原單可原單可 單核細胞絕對值單核細胞絕對值 出現(xiàn)出現(xiàn) 1X109/LANC=全髓有核細胞計數(shù)全髓有核細胞計數(shù)NEC=全骨髓非紅系細胞計數(shù)全骨髓非紅系細胞計數(shù)類 型 外周血 骨 髓難治性貧血（RA） 貧血 僅有紅系異常 無/有很少原始細胞 原始細胞5% 環(huán)形鐵粒幼紅細胞15%伴環(huán)形鐵粒幼紅細胞增多 貧血 僅有紅系異常的難治性貧血（RARS） 無原始細胞 環(huán)形鐵粒幼紅細15% 原始細胞5%具有多系細胞異常的難治 兩系或全血細胞減少 髓系兩系，性細胞減少癥（RCMD） 無或極少原

5、始細胞 異常細胞 10% 單核細胞1X109/L 無Auer小體 環(huán)形鐵粒幼紅細胞15%具有多系細胞異常的難治 兩系或全血細胞減少 髓系兩系,異常細胞10%性細胞減少癥伴環(huán)鐵粒幼 無或極少原始細胞 環(huán)鐵粒幼紅細胞15%紅細胞(RCMD-RS) 無Auer小體 原始粒細胞5% 單核細胞1X109/L 無Auer小體 伴原始粒細胞增多的難治 細胞減少 一系或多系異常性貧血1(RAEB-1) 原始細胞5% 原始細胞59% 無Auer小體 無Auer小體 單核細胞1X109/L 伴原始細胞增多的難治 細胞減少 一系或多系異常性貧血-2(RAEB-2) 原始細胞519% 原始細胞1019% Auer小體

6、() Auer小體() 單核細胞1X109/L不能分類的MDS (MDS-U) 細胞減少 髓系細胞異常 無或極少原始細胞 原始細胞5% 無 Auer小體 無 Auer小體 伴有（5q）缺失的MDS 貧 血 少葉(圓)巨核正?；蛟龆?血小板正常或增多 原始細胞5% 原始細胞5% 異常染色體del（5q） 無 Auer小體 類型 血象（%） 骨髓象（%）難治性貧血（RA） 原+早1 原+早5難治性貧血伴環(huán)形 原+早5 鐵粒幼細胞增多（RAS） 原+早15%難治性貧血伴原始細胞增多（RAEB） 原+早5 原+早20但30， 或出現(xiàn)Auers小體 國內(nèi)MDS分型標(biāo)準(zhǔn)因采用“原+早”，標(biāo)準(zhǔn)過松，使RAE

7、B、RAEB-t比例增加，不利于預(yù)后和療效判斷。FAB分型標(biāo)準(zhǔn)被廣泛采用，但仍存在不足。目前WHO分型還未被廣泛推廣。紅系在MDS病態(tài)造血中,質(zhì)質(zhì)和量量的異常表現(xiàn)最為突出： 量異常量異常改變表現(xiàn)： 1、骨髓有核紅細胞增生異常，常60% ，此類患 者僅表現(xiàn)在數(shù)量上異常，而無形態(tài)學(xué)的異常。 2、少數(shù)患者有核紅細胞5%，骨髓呈“純紅再障” 樣改變，形態(tài)學(xué)無異常改變。 1、核形異形程度高，可見分葉、花瓣、芽狀、核碎裂。 2、多核紅細胞的生成和核分裂增加，以奇數(shù)核更有臨床 意義。 3、胞漿發(fā)育與核發(fā)育不同步，并可見不同程度的巨幼 樣變，少數(shù)可見形體猶如成熟巨核細胞樣特巨變的 幼紅細胞。常表現(xiàn)胞漿內(nèi)出現(xiàn)

8、過早或過多的濃縮的 血紅蛋白或胞漿著色不均，胞漿量較正常者明顯增 多。核大，染色質(zhì)粗糙，副染色質(zhì)明顯有如“蟲蝕”感。 有核紅細胞和成熟紅細胞明顯大小不等,可見卵圓形、雙相形成熟紅細胞，有時可見巨大紅細胞（為正常紅細胞210個以上大小）。某些患者可見較多點彩、Howell-Jolly氏小體、Cabot環(huán)及異形紅細胞。甚至與某些巨幼細胞性貧血、溶血性貧血難以區(qū)分。根據(jù)我們的經(jīng)驗，巨幼性細胞貧血骨髓中，巨變的紅細胞及粒細胞常大于10%以上。而MDS的骨髓中，巨變的細胞常小于10%。巨變形式少于巨幼細胞性貧血。（一）（一）FAB分型是以原始粒細胞百分率作為依據(jù)，分型是以原始粒細胞百分率作為依據(jù)，因此正

9、確劃分原始粒細胞對分型極為重要。因此正確劃分原始粒細胞對分型極為重要。FAB修訂修訂原始粒細胞原始粒細胞的定義：分為兩型，其主要不同的定義：分為兩型，其主要不同點在于胞漿的特征。點在于胞漿的特征。 1、型：胞漿無顆粒。小原始粒細胞之核型：胞漿無顆粒。小原始粒細胞之核/漿比漿比例約為，比大一些的原始粒細胞偏高。例約為，比大一些的原始粒細胞偏高。 2、型：胞漿有少許細小嗜天青顆粒。其余類型：胞漿有少許細小嗜天青顆粒。其余類似似型細胞。但核型細胞。但核/漿比例偏低，核仍在中央。漿比例偏低，核仍在中央。（二）、原始粒細胞形態(tài)多樣化（二）、原始粒細胞形態(tài)多樣化/不典型：不典型： 1.胞體大小不一，外形不

10、規(guī)則或呈小原粒型（似淋巴樣，胞體大小不一，外形不規(guī)則或呈小原粒型（似淋巴樣， 稱之為粒淋不分現(xiàn)象）等付形變往往被忽視。稱之為粒淋不分現(xiàn)象）等付形變往往被忽視。 2.核畸形：凹陷、分葉、雙核、不規(guī)則等。核染色質(zhì)豐核畸形：凹陷、分葉、雙核、不規(guī)則等。核染色質(zhì)豐 富、富、 致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，無或多致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，無或多 見，大小不一。見，大小不一。 3.胞漿量少或較多，有的胞漿顏色較深染或周邊較深與原胞漿量少或較多，有的胞漿顏色較深染或周邊較深與原紅紅 之漿有相似之處（稱之為粒紅不分現(xiàn)象）。之漿有相似之處（稱之為粒紅不分現(xiàn)象）。 4.原始細胞原始細胞“簇簇”現(xiàn)象

11、：現(xiàn)象：3個以上原始細胞聚集成個以上原始細胞聚集成“簇簇”分分布。布。 此現(xiàn)象在此現(xiàn)象在RAEB、RAEB-t多見。多見。（三）、（三）、MDS的的Auer氏小體（氏小體（+）：）： MDS的原始細胞有的原始細胞有Auer小體規(guī)定：小體規(guī)定：FAB（1982）規(guī)定）規(guī)定MDS有有Auer小體時，原小體時，原始細胞為始細胞為520%就可晉升為就可晉升為RAEB-t，提示在短期內(nèi)進展為提示在短期內(nèi)進展為AML。（據(jù)我們臨床。（據(jù)我們臨床觀察，以出現(xiàn)觀察，以出現(xiàn)Auer小體在診斷類型晉級理小體在診斷類型晉級理由不足，仍以骨髓原始細胞百分率來分型，由不足，仍以骨髓原始細胞百分率來分型，并注明有無并注明

12、有無Auer小體。）小體。）（四）粒系形態(tài)異常（常以幼稚及成熟粒細胞（四）粒系形態(tài)異常（常以幼稚及成熟粒細胞 尤為突出）：尤為突出）： 1.胞體：胞體： 大小不等或巨型變，成熟障礙大小不等或巨型變，成熟障礙 (中、晚中、晚 及桿狀核粒細胞比例明顯增多，中性分葉核粒及桿狀核粒細胞比例明顯增多，中性分葉核粒 細胞比例明顯偏低），極少病例類似細胞比例明顯偏低），極少病例類似“慢粒樣慢粒樣” 改變。改變。 2.核形核形: 不規(guī)則、畸形或呈退形性變，另有雙核、不規(guī)則、畸形或呈退形性變，另有雙核、 多核、核不對稱形改變（原始粒細胞多核、核不對稱形改變（原始粒細胞桿狀核桿狀核 粒細胞各階段均可見）。核染色質(zhì)

13、發(fā)育遲緩或粒細胞各階段均可見）。核染色質(zhì)發(fā)育遲緩或 濃縮不均，核葉分化不良，核呈濃縮不均，核葉分化不良，核呈PelgerHuet 樣畸變或不分葉，亦有巨大、多分葉粒細胞。樣畸變或不分葉，亦有巨大、多分葉粒細胞。 核漿發(fā)育不平衡，在部分中幼或晚幼粒細胞中核漿發(fā)育不平衡，在部分中幼或晚幼粒細胞中 仍可見核仁。仍可見核仁。3.胞漿：多豐富，可見內(nèi)外漿及偽足突出，胞漿：多豐富，可見內(nèi)外漿及偽足突出，漿內(nèi)含有異常粗大嗜天青顆?；驈浡毿{內(nèi)含有異常粗大嗜天青顆?；驈浡毿〕食省包S沙土黃沙土”樣顆粒。上述顆?？蓡我换驑宇w粒。上述顆?？蓡我换蚧旌洗嬖谝粋€細胞內(nèi)，甚至少顆粒或無顆混合存在一個細胞內(nèi)，甚至少顆粒

14、或無顆粒。粒。（五）粒系數(shù)量異常：少數(shù)MDS患 者臨床見一系、兩系或全血細胞減 少，骨髓中僅有原始粒細胞增多， 其它各系、各階段形態(tài)及數(shù)量均無 異常改變。 三、單核系：單核三、單核系：單核/幼單數(shù)量增多是幼單數(shù)量增多是MDS-CMML的主要病變特征，且具有一定的診斷與鑒別診斷的主要病變特征，且具有一定的診斷與鑒別診斷意義，意義，F(xiàn)AB規(guī)定外周血中單核細胞絕對值規(guī)定外周血中單核細胞絕對值1X109/L是診斷是診斷CMML條件之一。實際上條件之一。實際上MDS患患者無論外周血者無論外周血/骨髓中都有單核細胞增多趨勢和骨髓中都有單核細胞增多趨勢和形態(tài)異常改變（大小不一、核畸形、漿多或少、形態(tài)異常改變

15、（大小不一、核畸形、漿多或少、顆粒少或無、空泡增多），甚至有的與粒細胞形顆粒少或無、空泡增多），甚至有的與粒細胞形態(tài)難以區(qū)分。態(tài)難以區(qū)分。 MDS 患者骨髓巨核細胞生成十分復(fù)雜，大患者骨髓巨核細胞生成十分復(fù)雜，大 多數(shù)多數(shù)MDS患者骨髓巨核細胞甚少或缺如，提患者骨髓巨核細胞甚少或缺如，提 示示MDS巨核系生成障礙仍是巨核系生成障礙仍是MDS不可忽略的不可忽略的 主要病變。病態(tài)巨核細胞具有病態(tài)多樣性、主要病變。病態(tài)巨核細胞具有病態(tài)多樣性、 多變性及雙核、多核病變。目前尚無統(tǒng)一形多變性及雙核、多核病變。目前尚無統(tǒng)一形 態(tài)劃分標(biāo)準(zhǔn)，但可參照正常巨核細胞發(fā)育標(biāo)態(tài)劃分標(biāo)準(zhǔn)，但可參照正常巨核細胞發(fā)育標(biāo) 準(zhǔn)

16、加以劃分發(fā)育階段。準(zhǔn)加以劃分發(fā)育階段。 1、病態(tài)微型（淋巴樣小巨核）：微型相當(dāng)于中晚、病態(tài)微型（淋巴樣小巨核）：微型相當(dāng)于中晚 幼紅細胞或淋巴細胞大小，甚至成熟紅細胞大幼紅細胞或淋巴細胞大小，甚至成熟紅細胞大 小，約小，約68um。少葉或單（圓）核巨核細胞。少葉或單（圓）核巨核細胞 在在MDS骨髓和外周血中出現(xiàn)更具病理意義；骨髓和外周血中出現(xiàn)更具病理意義； 2、 病態(tài)小型巨核細胞：小型相當(dāng)于早幼?；蛑胁B(tài)小型巨核細胞：小型相當(dāng)于早幼粒或中 晚幼粒細胞大小，約晚幼粒細胞大小，約1015um；3、病態(tài)巨大、多核、分葉過多巨核細胞：相當(dāng)于、病態(tài)巨大、多核、分葉過多巨核細胞：相當(dāng)于 正常成熟巨核細胞正

17、常成熟巨核細胞210倍以上，倍以上，6、7個甚至個甚至 10余個之多葉狀；余個之多葉狀；4、巨型及異形血小板：在有病態(tài)巨核細胞存在、巨型及異形血小板：在有病態(tài)巨核細胞存在 時，由于病態(tài)巨核細胞漿內(nèi)血小板分界膜系時，由于病態(tài)巨核細胞漿內(nèi)血小板分界膜系 統(tǒng)不健全，故易形成巨型及異形血小板，血統(tǒng)不健全，故易形成巨型及異形血小板，血 小板體積可明顯增大，有的可大至小板體積可明顯增大，有的可大至12um以上，以上， 也可見帶狀、星狀、火焰狀、氣球狀等畸形血也可見帶狀、星狀、火焰狀、氣球狀等畸形血 小板等。該血小板核疏松，樹突消失，呈球狀。小板等。該血小板核疏松，樹突消失，呈球狀。5、病態(tài)及正常巨核細胞計

18、數(shù)方法：、病態(tài)及正常巨核細胞計數(shù)方法：（1）全骨髓有核細胞分類計數(shù)（）全骨髓有核細胞分類計數(shù)（ANC）中見到各種病態(tài)巨）中見到各種病態(tài)巨核細胞及病態(tài)巨大型巨核細胞的百分率。此法見到機遇低。核細胞及病態(tài)巨大型巨核細胞的百分率。此法見到機遇低。（2）計數(shù)一張涂片涂膜面積所有巨核細胞，主要為正常巨）計數(shù)一張涂片涂膜面積所有巨核細胞，主要為正常巨核及病態(tài)巨大型巨核細胞核及病態(tài)巨大型巨核細胞/片（面積），用低倍鏡順序?qū)て娣e），用低倍鏡順序?qū)ふ?，再用油鏡下辨認(rèn)分類計數(shù)；找，再用油鏡下辨認(rèn)分類計數(shù)；（3）計數(shù)）計數(shù)1000個骨髓有核細胞（多在涂片偏尾部）中所見個骨髓有核細胞（多在涂片偏尾部）中所見各種病

19、態(tài)巨核細胞及正常粒細胞所占百分率。此法較實用。各種病態(tài)巨核細胞及正常粒細胞所占百分率。此法較實用。 以上計數(shù)方法各有利敝，我們認(rèn)為更重要的應(yīng)是認(rèn)真閱片，以上計數(shù)方法各有利敝，我們認(rèn)為更重要的應(yīng)是認(rèn)真閱片，仔細識別病態(tài)巨核細胞。仔細識別病態(tài)巨核細胞。 MDS具有不同程度的病態(tài)造血、細胞形態(tài)學(xué)異常，可作為診斷的重要依據(jù)。但是病態(tài)造血細胞并非MDS所特有，也可見于其它疾?。?骨髓增殖性疾病：PV、ET、MF、CML； 急性髓性白血??； 溶血、營養(yǎng)性貧血、AA、PNH； 自身免疫系統(tǒng)疾?。篠LE、AIDS等； 肝病、腎病、腫瘤等； 白細胞減少癥、粒細胞缺乏癥等。 所以必須緊密結(jié)合臨床及其它檢查綜合分析

20、判斷才有意義。 原始粒細胞是獨立的診斷與預(yù)后相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)； 血片中仔細查找有無原始粒細胞至關(guān)重要； Auers小體意義不大，不宜作為晉級標(biāo)準(zhǔn)； 病態(tài)造血并非單純指細胞形態(tài)，亦包括細胞比例； 分型需多次計數(shù)取其平均值（一般計數(shù)400個以上細胞）； 應(yīng)多部位多次穿刺，不能憑一次骨髓和血象診斷，但一次異常重要，一次不異常不重要； FAB分型各型之間不是一條界限，而是一個連續(xù)的過渡階段，同時是可逆的。韓兆云 男 54歲 2003-1-15：間斷無規(guī)律發(fā)熱1月余，脾大。當(dāng)?shù)匾蔀椤皭盒越M織細胞增多癥”或“斑疹傷寒”。 血常規(guī)結(jié)果：RBC：3.41012/L，Hb：110g/L，WBC：2.8109/L，PLT：52109/L。 2003-2-27：血常規(guī)結(jié)果： Hb：60g/L，WBC：1.2109/L，PLT：16109/L。 診斷結(jié)論：MDS-RA 楊小玲 女 59歲 皮膚黃染50年，伴肝脾大30年，鞏膜黃染，血色素降低20年。 血常規(guī)： RBC：1.421012/L，Hb：45g/L，WBC：1.33109/L，PLT：128109/L。 診斷結(jié)論：MDS-RA 程克新 女 34歲 診斷結(jié)論：MDS-RAS 江萍 女 46歲血常規(guī)： RBC：2