MDS的分型及細(xì)胞形態(tài)改變

1、MDS的分型及細(xì)胞形態(tài)改變 骨髓增生異常綜合征（骨髓增生異常綜合征（MDS）是克隆性造）是克隆性造血干細(xì)胞疾病。臨床上既可以呈現(xiàn)遷延多年的血干細(xì)胞疾病。臨床上既可以呈現(xiàn)遷延多年的慢性病程慢性病程,也可以很快進(jìn)展為白血病。血象呈全也可以很快進(jìn)展為白血病。血象呈全血細(xì)胞減少，或一系或兩系細(xì)胞減少，骨髓的血細(xì)胞減少，或一系或兩系細(xì)胞減少，骨髓的突出特點(diǎn)為異常造血導(dǎo)致的無效血細(xì)胞生成，突出特點(diǎn)為異常造血導(dǎo)致的無效血細(xì)胞生成，各系均可表現(xiàn)病態(tài)造血及原始細(xì)胞增多，但還各系均可表現(xiàn)病態(tài)造血及原始細(xì)胞增多，但還不足以診斷白血病，可演變?yōu)榘籽?。不足以診斷白血病，可演變?yōu)榘籽　?1.發(fā)病原因分類： （1）原發(fā)

2、性MDS：無明確發(fā)病原因； （2）繼發(fā)性MDS：多繼發(fā)于化療、放療后， 亦可繼發(fā)于自身免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、結(jié)核等。 （3）特殊類型MDS：低增生性MDS。 2.形態(tài)學(xué)分類： （1）FAB標(biāo)準(zhǔn)； （2）WHO標(biāo)準(zhǔn)； （3）國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。 MDS類型標(biāo)準(zhǔn)（類型標(biāo)準(zhǔn)（FAB 1982年年 、1994年修訂）年修訂）類類 型型 骨骨 髓髓 外周血外周血1.難治性貧血（難治性貧血（RA） 原始細(xì)胞原始細(xì)胞5% 原始細(xì)胞原始細(xì)胞1%2.伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞 增增 同同RA 同同RA多性難治性貧血（多性難治性貧血（RAS） 環(huán)形鐵粒幼紅環(huán)形鐵粒幼紅 細(xì)胞細(xì)胞 15%3.原始細(xì)胞過多性難治性原始細(xì)

3、胞過多性難治性 -有核紅細(xì)胞有核紅細(xì)胞ANC50% 原始細(xì)胞原始細(xì)胞5%貧血（貧血（RAEB） 原始細(xì)胞原始細(xì)胞ANC 520% -有核紅細(xì)胞有核紅細(xì)胞ANC50% 原始細(xì)胞原始細(xì)胞 NEC520%4.轉(zhuǎn)化型原始細(xì)胞轉(zhuǎn)化型原始細(xì)胞 過多過多 有核紅細(xì)胞有核紅細(xì)胞ANC50% 同同RAEB性難治性貧血性難治性貧血 原始細(xì)胞原始細(xì)胞ANC2130% 原始細(xì)胞原始細(xì)胞5%（RAEB-t） -有核紅細(xì)胞有核紅細(xì)胞ANC 50% 或或Auer小體小體(+) 原始細(xì)胞原始細(xì)胞NEC 2130% -原始細(xì)胞原始細(xì)胞ANC 20% + Auer小體小體(+)5.慢性粒慢性粒-單核細(xì)胞白單核細(xì)胞白 與與RAEB

4、相似相似;原始細(xì)胞原始細(xì)胞 具有上述一些改變具有上述一些改變血?。ㄑ。–MML) 30% 單核及幼單增多單核及幼單增多,原單可原單可 單核細(xì)胞絕對(duì)值單核細(xì)胞絕對(duì)值 出現(xiàn)出現(xiàn) 1X109/LANC=全髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)全髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)NEC=全骨髓非紅系細(xì)胞計(jì)數(shù)全骨髓非紅系細(xì)胞計(jì)數(shù)類 型 外周血 骨 髓難治性貧血（RA） 貧血 僅有紅系異常 無/有很少原始細(xì)胞 原始細(xì)胞5% 環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞15%伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞增多 貧血 僅有紅系異常的難治性貧血（RARS） 無原始細(xì)胞 環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)15% 原始細(xì)胞5%具有多系細(xì)胞異常的難治 兩系或全血細(xì)胞減少 髓系兩系，性細(xì)胞減少癥（RCMD） 無或極少原

5、始細(xì)胞 異常細(xì)胞 10% 單核細(xì)胞1X109/L 無Auer小體 環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞15%具有多系細(xì)胞異常的難治 兩系或全血細(xì)胞減少 髓系兩系,異常細(xì)胞10%性細(xì)胞減少癥伴環(huán)鐵粒幼 無或極少原始細(xì)胞 環(huán)鐵粒幼紅細(xì)胞15%紅細(xì)胞(RCMD-RS) 無Auer小體 原始粒細(xì)胞5% 單核細(xì)胞1X109/L 無Auer小體 伴原始粒細(xì)胞增多的難治 細(xì)胞減少 一系或多系異常性貧血1(RAEB-1) 原始細(xì)胞5% 原始細(xì)胞59% 無Auer小體 無Auer小體 單核細(xì)胞1X109/L 伴原始細(xì)胞增多的難治 細(xì)胞減少 一系或多系異常性貧血-2(RAEB-2) 原始細(xì)胞519% 原始細(xì)胞1019% Auer小體

6、() Auer小體() 單核細(xì)胞1X109/L不能分類的MDS (MDS-U) 細(xì)胞減少 髓系細(xì)胞異常 無或極少原始細(xì)胞 原始細(xì)胞5% 無 Auer小體 無 Auer小體 伴有（5q）缺失的MDS 貧 血 少葉(圓)巨核正?；蛟龆?血小板正?；蛟龆?原始細(xì)胞5% 原始細(xì)胞5% 異常染色體del（5q） 無 Auer小體 類型 血象（%） 骨髓象（%）難治性貧血（RA） 原+早1 原+早5難治性貧血伴環(huán)形 原+早5 鐵粒幼細(xì)胞增多（RAS） 原+早15%難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB） 原+早5 原+早20但30， 或出現(xiàn)Auers小體 國(guó)內(nèi)MDS分型標(biāo)準(zhǔn)因采用“原+早”，標(biāo)準(zhǔn)過松，使RAE

7、B、RAEB-t比例增加，不利于預(yù)后和療效判斷。FAB分型標(biāo)準(zhǔn)被廣泛采用，但仍存在不足。目前WHO分型還未被廣泛推廣。紅系在MDS病態(tài)造血中,質(zhì)質(zhì)和量量的異常表現(xiàn)最為突出： 量異常量異常改變表現(xiàn)： 1、骨髓有核紅細(xì)胞增生異常，常60% ，此類患 者僅表現(xiàn)在數(shù)量上異常，而無形態(tài)學(xué)的異常。 2、少數(shù)患者有核紅細(xì)胞5%，骨髓呈“純紅再障” 樣改變，形態(tài)學(xué)無異常改變。 1、核形異形程度高，可見分葉、花瓣、芽狀、核碎裂。 2、多核紅細(xì)胞的生成和核分裂增加，以奇數(shù)核更有臨床 意義。 3、胞漿發(fā)育與核發(fā)育不同步，并可見不同程度的巨幼 樣變，少數(shù)可見形體猶如成熟巨核細(xì)胞樣特巨變的 幼紅細(xì)胞。常表現(xiàn)胞漿內(nèi)出現(xiàn)

8、過早或過多的濃縮的 血紅蛋白或胞漿著色不均，胞漿量較正常者明顯增 多。核大，染色質(zhì)粗糙，副染色質(zhì)明顯有如“蟲蝕”感。 有核紅細(xì)胞和成熟紅細(xì)胞明顯大小不等,可見卵圓形、雙相形成熟紅細(xì)胞，有時(shí)可見巨大紅細(xì)胞（為正常紅細(xì)胞210個(gè)以上大?。Ｄ承┗颊呖梢娸^多點(diǎn)彩、Howell-Jolly氏小體、Cabot環(huán)及異形紅細(xì)胞。甚至與某些巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血難以區(qū)分。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，巨幼性細(xì)胞貧血骨髓中，巨變的紅細(xì)胞及粒細(xì)胞常大于10%以上。而MDS的骨髓中，巨變的細(xì)胞常小于10%。巨變形式少于巨幼細(xì)胞性貧血。（一）（一）FAB分型是以原始粒細(xì)胞百分率作為依據(jù)，分型是以原始粒細(xì)胞百分率作為依據(jù)，因此正

9、確劃分原始粒細(xì)胞對(duì)分型極為重要。因此正確劃分原始粒細(xì)胞對(duì)分型極為重要。FAB修訂修訂原始粒細(xì)胞原始粒細(xì)胞的定義：分為兩型，其主要不同的定義：分為兩型，其主要不同點(diǎn)在于胞漿的特征。點(diǎn)在于胞漿的特征。 1、型：胞漿無顆粒。小原始粒細(xì)胞之核型：胞漿無顆粒。小原始粒細(xì)胞之核/漿比漿比例約為，比大一些的原始粒細(xì)胞偏高。例約為，比大一些的原始粒細(xì)胞偏高。 2、型：胞漿有少許細(xì)小嗜天青顆粒。其余類型：胞漿有少許細(xì)小嗜天青顆粒。其余類似似型細(xì)胞。但核型細(xì)胞。但核/漿比例偏低，核仍在中央。漿比例偏低，核仍在中央。（二）、原始粒細(xì)胞形態(tài)多樣化（二）、原始粒細(xì)胞形態(tài)多樣化/不典型：不典型： 1.胞體大小不一，外形不

10、規(guī)則或呈小原粒型（似淋巴樣，胞體大小不一，外形不規(guī)則或呈小原粒型（似淋巴樣， 稱之為粒淋不分現(xiàn)象）等付形變往往被忽視。稱之為粒淋不分現(xiàn)象）等付形變往往被忽視。 2.核畸形：凹陷、分葉、雙核、不規(guī)則等。核染色質(zhì)豐核畸形：凹陷、分葉、雙核、不規(guī)則等。核染色質(zhì)豐 富、富、 致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，無或多致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，無或多 見，大小不一。見，大小不一。 3.胞漿量少或較多，有的胞漿顏色較深染或周邊較深與原胞漿量少或較多，有的胞漿顏色較深染或周邊較深與原紅紅 之漿有相似之處（稱之為粒紅不分現(xiàn)象）。之漿有相似之處（稱之為粒紅不分現(xiàn)象）。 4.原始細(xì)胞原始細(xì)胞“簇簇”現(xiàn)象

11、：現(xiàn)象：3個(gè)以上原始細(xì)胞聚集成個(gè)以上原始細(xì)胞聚集成“簇簇”分分布。布。 此現(xiàn)象在此現(xiàn)象在RAEB、RAEB-t多見。多見。（三）、（三）、MDS的的Auer氏小體（氏小體（+）：）： MDS的原始細(xì)胞有的原始細(xì)胞有Auer小體規(guī)定：小體規(guī)定：FAB（1982）規(guī)定）規(guī)定MDS有有Auer小體時(shí)，原小體時(shí)，原始細(xì)胞為始細(xì)胞為520%就可晉升為就可晉升為RAEB-t，提示在短期內(nèi)進(jìn)展為提示在短期內(nèi)進(jìn)展為AML。（據(jù)我們臨床。（據(jù)我們臨床觀察，以出現(xiàn)觀察，以出現(xiàn)Auer小體在診斷類型晉級(jí)理小體在診斷類型晉級(jí)理由不足，仍以骨髓原始細(xì)胞百分率來分型，由不足，仍以骨髓原始細(xì)胞百分率來分型，并注明有無并注明

12、有無Auer小體。）小體。）（四）粒系形態(tài)異常（常以幼稚及成熟粒細(xì)胞（四）粒系形態(tài)異常（常以幼稚及成熟粒細(xì)胞 尤為突出）：尤為突出）： 1.胞體：胞體： 大小不等或巨型變，成熟障礙大小不等或巨型變，成熟障礙 (中、晚中、晚 及桿狀核粒細(xì)胞比例明顯增多，中性分葉核粒及桿狀核粒細(xì)胞比例明顯增多，中性分葉核粒 細(xì)胞比例明顯偏低），極少病例類似細(xì)胞比例明顯偏低），極少病例類似“慢粒樣慢粒樣” 改變。改變。 2.核形核形: 不規(guī)則、畸形或呈退形性變，另有雙核、不規(guī)則、畸形或呈退形性變，另有雙核、 多核、核不對(duì)稱形改變（原始粒細(xì)胞多核、核不對(duì)稱形改變（原始粒細(xì)胞桿狀核桿狀核 粒細(xì)胞各階段均可見）。核染色質(zhì)

13、發(fā)育遲緩或粒細(xì)胞各階段均可見）。核染色質(zhì)發(fā)育遲緩或 濃縮不均，核葉分化不良，核呈濃縮不均，核葉分化不良，核呈PelgerHuet 樣畸變或不分葉，亦有巨大、多分葉粒細(xì)胞。樣畸變或不分葉，亦有巨大、多分葉粒細(xì)胞。 核漿發(fā)育不平衡，在部分中幼或晚幼粒細(xì)胞中核漿發(fā)育不平衡，在部分中幼或晚幼粒細(xì)胞中 仍可見核仁。仍可見核仁。3.胞漿：多豐富，可見內(nèi)外漿及偽足突出，胞漿：多豐富，可見內(nèi)外漿及偽足突出，漿內(nèi)含有異常粗大嗜天青顆?；驈浡?xì)小漿內(nèi)含有異常粗大嗜天青顆粒或彌漫細(xì)小呈呈“黃沙土黃沙土”樣顆粒。上述顆?？蓡我换驑宇w粒。上述顆?？蓡我换蚧旌洗嬖谝粋€(gè)細(xì)胞內(nèi)，甚至少顆粒或無顆混合存在一個(gè)細(xì)胞內(nèi)，甚至少顆粒

14、或無顆粒。粒。（五）粒系數(shù)量異常：少數(shù)MDS患 者臨床見一系、兩系或全血細(xì)胞減 少，骨髓中僅有原始粒細(xì)胞增多， 其它各系、各階段形態(tài)及數(shù)量均無 異常改變。 三、單核系：?jiǎn)魏巳?、單核系：?jiǎn)魏?幼單數(shù)量增多是幼單數(shù)量增多是MDS-CMML的主要病變特征，且具有一定的診斷與鑒別診斷的主要病變特征，且具有一定的診斷與鑒別診斷意義，意義，F(xiàn)AB規(guī)定外周血中單核細(xì)胞絕對(duì)值規(guī)定外周血中單核細(xì)胞絕對(duì)值1X109/L是診斷是診斷CMML條件之一。實(shí)際上條件之一。實(shí)際上MDS患患者無論外周血者無論外周血/骨髓中都有單核細(xì)胞增多趨勢(shì)和骨髓中都有單核細(xì)胞增多趨勢(shì)和形態(tài)異常改變（大小不一、核畸形、漿多或少、形態(tài)異常改變

15、（大小不一、核畸形、漿多或少、顆粒少或無、空泡增多），甚至有的與粒細(xì)胞形顆粒少或無、空泡增多），甚至有的與粒細(xì)胞形態(tài)難以區(qū)分。態(tài)難以區(qū)分。 MDS 患者骨髓巨核細(xì)胞生成十分復(fù)雜，大患者骨髓巨核細(xì)胞生成十分復(fù)雜，大 多數(shù)多數(shù)MDS患者骨髓巨核細(xì)胞甚少或缺如，提患者骨髓巨核細(xì)胞甚少或缺如，提 示示MDS巨核系生成障礙仍是巨核系生成障礙仍是MDS不可忽略的不可忽略的 主要病變。病態(tài)巨核細(xì)胞具有病態(tài)多樣性、主要病變。病態(tài)巨核細(xì)胞具有病態(tài)多樣性、 多變性及雙核、多核病變。目前尚無統(tǒng)一形多變性及雙核、多核病變。目前尚無統(tǒng)一形 態(tài)劃分標(biāo)準(zhǔn)，但可參照正常巨核細(xì)胞發(fā)育標(biāo)態(tài)劃分標(biāo)準(zhǔn)，但可參照正常巨核細(xì)胞發(fā)育標(biāo) 準(zhǔn)

16、加以劃分發(fā)育階段。準(zhǔn)加以劃分發(fā)育階段。 1、病態(tài)微型（淋巴樣小巨核）：微型相當(dāng)于中晚、病態(tài)微型（淋巴樣小巨核）：微型相當(dāng)于中晚 幼紅細(xì)胞或淋巴細(xì)胞大小，甚至成熟紅細(xì)胞大幼紅細(xì)胞或淋巴細(xì)胞大小，甚至成熟紅細(xì)胞大 小，約小，約68um。少葉或單（圓）核巨核細(xì)胞。少葉或單（圓）核巨核細(xì)胞 在在MDS骨髓和外周血中出現(xiàn)更具病理意義；骨髓和外周血中出現(xiàn)更具病理意義； 2、 病態(tài)小型巨核細(xì)胞：小型相當(dāng)于早幼?；蛑胁B(tài)小型巨核細(xì)胞：小型相當(dāng)于早幼?；蛑?晚幼粒細(xì)胞大小，約晚幼粒細(xì)胞大小，約1015um；3、病態(tài)巨大、多核、分葉過多巨核細(xì)胞：相當(dāng)于、病態(tài)巨大、多核、分葉過多巨核細(xì)胞：相當(dāng)于 正常成熟巨核細(xì)胞正

17、常成熟巨核細(xì)胞210倍以上，倍以上，6、7個(gè)甚至個(gè)甚至 10余個(gè)之多葉狀；余個(gè)之多葉狀；4、巨型及異形血小板：在有病態(tài)巨核細(xì)胞存在、巨型及異形血小板：在有病態(tài)巨核細(xì)胞存在 時(shí)，由于病態(tài)巨核細(xì)胞漿內(nèi)血小板分界膜系時(shí)，由于病態(tài)巨核細(xì)胞漿內(nèi)血小板分界膜系 統(tǒng)不健全，故易形成巨型及異形血小板，血統(tǒng)不健全，故易形成巨型及異形血小板，血 小板體積可明顯增大，有的可大至小板體積可明顯增大，有的可大至12um以上，以上， 也可見帶狀、星狀、火焰狀、氣球狀等畸形血也可見帶狀、星狀、火焰狀、氣球狀等畸形血 小板等。該血小板核疏松，樹突消失，呈球狀。小板等。該血小板核疏松，樹突消失，呈球狀。5、病態(tài)及正常巨核細(xì)胞計(jì)

18、數(shù)方法：、病態(tài)及正常巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)方法：（1）全骨髓有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（）全骨髓有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（ANC）中見到各種病態(tài)巨）中見到各種病態(tài)巨核細(xì)胞及病態(tài)巨大型巨核細(xì)胞的百分率。此法見到機(jī)遇低。核細(xì)胞及病態(tài)巨大型巨核細(xì)胞的百分率。此法見到機(jī)遇低。（2）計(jì)數(shù)一張涂片涂膜面積所有巨核細(xì)胞，主要為正常巨）計(jì)數(shù)一張涂片涂膜面積所有巨核細(xì)胞，主要為正常巨核及病態(tài)巨大型巨核細(xì)胞核及病態(tài)巨大型巨核細(xì)胞/片（面積），用低倍鏡順序?qū)て娣e），用低倍鏡順序?qū)ふ遥儆糜顽R下辨認(rèn)分類計(jì)數(shù)；找，再用油鏡下辨認(rèn)分類計(jì)數(shù)；（3）計(jì)數(shù)）計(jì)數(shù)1000個(gè)骨髓有核細(xì)胞（多在涂片偏尾部）中所見個(gè)骨髓有核細(xì)胞（多在涂片偏尾部）中所見各種病

19、態(tài)巨核細(xì)胞及正常粒細(xì)胞所占百分率。此法較實(shí)用。各種病態(tài)巨核細(xì)胞及正常粒細(xì)胞所占百分率。此法較實(shí)用。 以上計(jì)數(shù)方法各有利敝，我們認(rèn)為更重要的應(yīng)是認(rèn)真閱片，以上計(jì)數(shù)方法各有利敝，我們認(rèn)為更重要的應(yīng)是認(rèn)真閱片，仔細(xì)識(shí)別病態(tài)巨核細(xì)胞。仔細(xì)識(shí)別病態(tài)巨核細(xì)胞。 MDS具有不同程度的病態(tài)造血、細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常，可作為診斷的重要依據(jù)。但是病態(tài)造血細(xì)胞并非MDS所特有，也可見于其它疾?。?骨髓增殖性疾?。篜V、ET、MF、CML； 急性髓性白血??； 溶血、營(yíng)養(yǎng)性貧血、AA、PNH； 自身免疫系統(tǒng)疾?。篠LE、AIDS等； 肝病、腎病、腫瘤等； 白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥等。 所以必須緊密結(jié)合臨床及其它檢查綜合分析

20、判斷才有意義。 原始粒細(xì)胞是獨(dú)立的診斷與預(yù)后相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)； 血片中仔細(xì)查找有無原始粒細(xì)胞至關(guān)重要； Auers小體意義不大，不宜作為晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)； 病態(tài)造血并非單純指細(xì)胞形態(tài)，亦包括細(xì)胞比例； 分型需多次計(jì)數(shù)取其平均值（一般計(jì)數(shù)400個(gè)以上細(xì)胞）； 應(yīng)多部位多次穿刺，不能憑一次骨髓和血象診斷，但一次異常重要，一次不異常不重要； FAB分型各型之間不是一條界限，而是一個(gè)連續(xù)的過渡階段，同時(shí)是可逆的。韓兆云 男 54歲 2003-1-15：間斷無規(guī)律發(fā)熱1月余，脾大。當(dāng)?shù)匾蔀椤皭盒越M織細(xì)胞增多癥”或“斑疹傷寒”。 血常規(guī)結(jié)果：RBC：3.41012/L，Hb：110g/L，WBC：2.8109/L，PLT：52109/L。 2003-2-27：血常規(guī)結(jié)果： Hb：60g/L，WBC：1.2109/L，PLT：16109/L。 診斷結(jié)論：MDS-RA 楊小玲 女 59歲 皮膚黃染50年，伴肝脾大30年，鞏膜黃染，血色素降低20年。 血常規(guī)： RBC：1.421012/L，Hb：45g/L，WBC：1.33109/L，PLT：128109/L。 診斷結(jié)論：MDS-RA 程克新 女 34歲 診斷結(jié)論：MDS-RAS 江萍 女 46歲血常規(guī)： RBC：2