胸膜活檢聯(lián)合微創(chuàng)引流酶學(xué)檢測在良惡性胸腔積液中的診斷價值

1、胸膜活檢聯(lián)合微創(chuàng)引流酶學(xué)檢測在良惡性胸腔積液中的診斷價值胸膜活檢聯(lián)合微創(chuàng)引流酶學(xué)檢測在良惡性胸腔積液中的診斷價值 【摘要】 目的 胸膜活檢聯(lián)合微創(chuàng)引流酶學(xué)檢測，能及早提高滲出性胸膜炎的病因診斷。方法 微創(chuàng)組對所有中等量積液病人行胸膜活檢后微創(chuàng)引流，引出的所有胸水送病理、酶學(xué)檢測。胸穿組對所有中等量積液的病人僅做隔日胸穿抽液，將抽出的胸水同樣送病理、酶學(xué)檢測。結(jié)果 微創(chuàng)組的胸水消失或減至極少量比胸穿組快4.3天，病因診斷率比胸穿組提高28%。結(jié)論 胸膜活檢聯(lián)合微創(chuàng)引流酶學(xué)檢測，不但臨床癥狀改善快，胸水消失也快，而且能及早提高滲出性胸腔積液的病因?qū)W診斷，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。【關(guān)鍵詞】 胸腔積液

2、；胸膜活檢；微創(chuàng)酶學(xué)；病因診斷胸腔積液是內(nèi)科常見的病癥，診斷胸腔積液僅憑B超與胸片就能明確，但要早日查出病因治愈該病，尤其是鑒別結(jié)核性還是惡性就不是那么容易。由于基層醫(yī)院條件設(shè)備有限，要想及早診斷比較困難，留住病人就更難了。為早日查出胸腔積液病因，我院近13年來對中等量(液平大于3.0cm4.0cm)以上的胸水，入院當(dāng)天即做胸膜活檢，隨即微創(chuàng)閉式引流，將胸水50ml送酶學(xué)一系列檢測，將引出的所有胸水集中一桶沉淀后送脫落細(xì)胞檢查。微創(chuàng)組對病因診斷、鑒別診斷明顯優(yōu)于胸穿組，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 200例中等量以上胸腔積液患者為1990年4月2003年12月資料完整的住院病人，按

3、收住先后序號單號為微創(chuàng)組，雙號為胸穿組各100例，剔除其他病因，以結(jié)核性、惡性兩大類進行分析對比，住院期間(平均時間20天)較明確病因的微創(chuàng)組86例，胸穿組58例，對于住院期間是結(jié)核還是惡性依據(jù)不足者，出院后抗結(jié)核隨訪13個月定論歸因的微創(chuàng)組10例，胸穿組30例，還有16例隨訪46個月才歸因的。微創(chuàng)組100例，其中結(jié)核性82例，男53例，女29例，平均年齡46.8歲；惡性18例，男15例，女3例，平均年齡67.1歲。胸穿組100例，其中結(jié)核性80例，男57例，女23例，平均年齡46.2歲；惡性20例，男13例，女7例，平均年齡68.9歲。1.2 臨床癥狀 見表1。1.3 方法 所有胸腔積液必須

4、在B超定位下行微創(chuàng)引流或胸穿。微創(chuàng)組，先行胸膜活檢，在胸膜活檢的原路行胸腔微創(chuàng)閉式引流。備好Y型套管針一副，套管長12.5cm，直徑0.4cm，針芯長13cm，直徑0.3cm。硅膠管一根長108cm，直徑0.3cm，有孔端長4cm帶小孔6個。以胸膜活檢進針點為中心，局麻后切開皮膚0.5cm長，將細(xì)套管針經(jīng)皮膚切口由淺入深至胸腔，進入胸腔后退出針芯流出胸水，然后將硅膠管插入套管至胸腔后退出套管，有孔端進入胸腔必須6cm以上，無孔端按閉式引流瓶，縫一針將引管固定于皮膚，整個操作10min可完成。術(shù)后胸膜組織送病理，當(dāng)即取胸水50ml查胸水常規(guī)、生化、找抗酸桿菌、測結(jié)核性活動性抗體、結(jié)核桿菌DNA、

5、乳酸脫氫酶、淀粉酶、CEA、鐵蛋白、糖類抗原19-9、2微球蛋白。在引流過程中為防復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，第1次引胸水500800ml，以后每5h引300400ml。將所有引出的胸水集中一桶加入福爾馬林固定液送病理找脫落細(xì)胞。待胸水明顯減少后立即行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)病灶或肺不張盡早纖支鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腫塊經(jīng)皮肺活檢。對所有入選病人均做PPD 5u試驗，上消化道造影或胃鏡，B超查肝、膽、胰、雙腎、卵巢，痰找抗酸桿菌，痰查結(jié)核桿菌DNA。胸穿組的患者不做胸膜活檢、纖支鏡，經(jīng)皮肺活檢，僅隔日抽水，第1次抽8001000ml，以后抽10001500ml，術(shù)后患者患側(cè)臥位12h防復(fù)張性肺水腫，其他檢查如上，所有

6、相關(guān)檢查住院10天內(nèi)完成。胸水消失或減少至極少量時拔管注藥，結(jié)核性的拔管前或最后1次抽均在胸腔內(nèi)注射異煙肼0.3g+丁胺卡那0.4g+地塞米松10mg，注射1周后B超復(fù)查與出院后也無反跳。惡性胸水拔管前或最后一次抽取均在胸腔內(nèi)注射2%利多卡因15ml+順鉑40mg+金葡液5000u,抑制胸水產(chǎn)生，鞏固療效，使惡性病人也較滿意出院，但出院后3個月有7位病人再次出現(xiàn)胸水。2 結(jié)果2.1 治療結(jié)果 見表2。2.2 實驗室檢查結(jié)果 見表3。表1 微創(chuàng)組與胸穿組的臨床癥狀 (略)表2 治療15天內(nèi)兩組癥狀消失比較 （略）表3 實驗室檢查結(jié)果 (略)3 討論結(jié)核性胸水與惡性胸水的鑒別診斷一直是困惑臨床醫(yī)生

7、的實際問題，結(jié)核性與惡性兩大類疾病除有明確的肺結(jié)核活動病灶或原發(fā)腫瘤對胸水的病因提示外，確診的金標(biāo)準(zhǔn)仍是痰及胸水中找到抗酸桿菌與痰及胸水中找到脫落細(xì)胞，以及胸膜活檢、纖支鏡、經(jīng)皮肺活檢相應(yīng)的病理依據(jù)，就這樣進行檢查，還有半數(shù)的滲出性胸液不能明確病因，必須進行胸水酶系檢測才能協(xié)助作出病因診斷。近13年來我院對滲出性胸液采取多方法聯(lián)合酶學(xué)等19項檢查，綜合分析才明顯提高病因診斷，住院期間微創(chuàng)組的病因診斷高于胸穿組28%。3.1 癥狀鑒別 微創(chuàng)組與胸穿組兩組的年齡相仿無可比性，而且就癥狀也難以鑒別，結(jié)核性8大癥狀與惡性的臨床癥狀也差不多，典型的結(jié)核中毒癥狀現(xiàn)在很少見，單從癥狀角度來鑒別的確困難，但經(jīng)

8、過綜合治療(包括抗結(jié)核)2周，結(jié)核性的發(fā)熱、胸痛乏力較惡性改善快，而惡性的乏力反而有加重趨勢。微創(chuàng)引流不管是結(jié)核性還是惡性，由于早期胸水引出消失快(平均6.9天)，所以咳嗽氣促較胸穿組(平均11.5天)改善快，滲出性胸液的臨床癥狀在病因?qū)W方面僅做基本參考。3.2 實驗室與機械檢查的鑒別 滲出性胸腔積液的一系列實驗室與機械檢查，在病因診斷方面起著決定性的作用，多項檢查定能提高病因診斷率，本院自20世紀(jì)90年代開展19項檢查比80年代6項的陽性提高30%左右。住院期間微創(chuàng)組由于開展胸膜活檢、纖支鏡、經(jīng)皮肺活檢，病因的陽性（86%）比胸穿組（58%）高28%，兩者差異有顯著性（P0.05）。盡管只提

9、高28%，但卻是經(jīng)過13年的共同努力才取得的，來之不易。結(jié)核與腫瘤是滲出性胸腔積液的常見病因，能否盡快鑒別二者直接影響其治療和預(yù)后。對于胸腔積液要想及早查出病因，就必須抓緊時間及早做胸膜活檢后引出胸水，暴露出胸水中的“暗礁”，結(jié)合多方位的相關(guān)系列的檢查篩選，其中應(yīng)重視胸膜活檢、纖支鏡、經(jīng)皮肺活檢術(shù)后的病理依據(jù)，尤其是纖支鏡能發(fā)現(xiàn)CT上發(fā)現(xiàn)不了的支氣管內(nèi)膜結(jié)核與管內(nèi)小新生物。且纖支鏡的開展比胸腔鏡容易得多，有條件的醫(yī)院可直接行胸腔鏡助診，或在上述檢查不能明確病因的情況下再行胸腔鏡助診。有條件的醫(yī)院還可同時開展下列19項檢查，如腺苷酸脫氨酶（ADA）,血管內(nèi)皮生長因子4（VEGF）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、胃泌素釋放肽（GRP）、降鈣素（CT）、血管升壓素（VP）、后葉激素運載蛋白（NP）、生長抑素（SRIF）、神經(jīng)特異性烯醇酶（NSE）、肌酸磷酸激酶-BB（CPK-BB）、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶-(GST-)、端粒酶、組織多肽抗原(TPA)、磷狀粒細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC-AG）、細(xì)胞角蛋白21-1片段（CYFRA21-1）、白介素-6(IL-6)、P53基因、P16基因、Kras基因等，力求再尋找結(jié)核與肺癌生物標(biāo)志物，這群標(biāo)記物也是鑒別結(jié)核與肺癌的重要線索，不但對某肺癌往往具有診斷提示，且對療效和復(fù)