消化系統(tǒng)疾病引起的胸腔積液(一)

1、消化系統(tǒng)疾病引起的胸腔積液(一)    作者：艾尼·阿布都熱依木 買爾比亞·買買提斯地克 買買提吐?tīng)栠d·艾沙胸腔積液(pleural effusion，簡(jiǎn)稱胸液或胸水)是肺、胸膜或其他許多全身疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一。胸腔積液的病因有100多種，除常見(jiàn)的肺、胸膜疾患外，還可有心臟、腎臟、結(jié)締組織病和消化系統(tǒng)疾病等多系統(tǒng)疾病引起。消化系統(tǒng)疾病中有肝硬化、胰腺炎、消化道惡性腫瘤、食管穿孔、腹腔內(nèi)膿腫和腹部手術(shù)后等，常可累及胸膜出現(xiàn)胸腔積液而產(chǎn)生呼吸困難、咳嗽、胸痛等相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀。認(rèn)識(shí)這些疾病所致的胸腔積液并發(fā)癥，有助于對(duì)疾病

2、整體的判斷，關(guān)系到明確胸腔積液的病因及擬定針對(duì)性的治療措施。本文主要詳細(xì)介紹肝硬化、胰腺炎、消化道惡性腫瘤所引起的胸腔積液的診治。1 肝性胸水多發(fā)生于肝硬化失代償期。張建華等1報(bào)道肝性胸水的發(fā)生率為0.4%30%，說(shuō)明本病并非少見(jiàn)，右側(cè)多見(jiàn)(68%)，也見(jiàn)于左側(cè)(16%)或雙側(cè)(16%)，與腹水密切相關(guān)，但少數(shù)患者腹水幾乎測(cè)不到2。肝性胸水的發(fā)生與以下因素有關(guān)：(1)腹水經(jīng)過(guò)淋巴引流或通過(guò)膈肌先天性缺陷裂隙及張力性膈肌小泡破裂小孔(胸腹交通)進(jìn)入胸腔；(2)肝硬化時(shí)門脈高壓，通過(guò)交通支引起奇靜脈及半奇靜脈壓力升高，造成血管內(nèi)水分向胸腔漏出2；(3)低蛋白血癥導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，產(chǎn)

3、生胸腔漏出液3；(4)單純胸水可能因腹水量少，而胸腔呈負(fù)壓，橫膈裂孔較小呈單向流動(dòng)的活瓣所造成；也可能因腹水生成量與腹膜吸收率相等而僅表現(xiàn)為單純胸水4。另外，肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡下硬化劑療法也可并發(fā)胸腔積液，其機(jī)制可能為硬化劑外滲進(jìn)入食管黏膜導(dǎo)致縱隔或胸膜的炎性反應(yīng)，以及內(nèi)鏡下硬化治療引起食管穿透有關(guān)4。1.1 診斷要點(diǎn) (1)有肝硬化腹水和(或)內(nèi)鏡下硬化劑療法病史伴胸腔積液；(2)少到中等量胸水常無(wú)癥狀，大量胸水可引起呼吸困難、咳嗽；(3)胸水化驗(yàn)多為漏出液，并與腹水性質(zhì)一致，但偶可呈血性，蛋白含量比腹水略高；(4)因無(wú)胸膜粘連，壓縮肺的位置可隨體位而改變；(5)無(wú)引起胸水的其

4、他原因2，4。1.2 肝性胸水的治療 (1)一般治療：經(jīng)限鈉、利尿、補(bǔ)充血漿白蛋白、支鏈氨基酸及護(hù)肝治療，可使少量胸水病例的胸水消失；(2)胸穿放液：一般治療無(wú)效者可試用，胸穿放液治療可迅速改善呼吸功能，但效果僅是暫時(shí)的，反復(fù)放液可引起蛋白質(zhì)丟失、體液及電解質(zhì)失平衡，且不利于膈肌小孔的修復(fù)閉合，應(yīng)慎用。(3)對(duì)頑固性肝性胸水的治療目前眾說(shuō)紛紜，但以下方法療效較確切：胸腔閉式引流加胸膜粘連術(shù)5；橫膈裂孔修復(fù)胸術(shù)6；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流，降低門脈壓可減少胸水2；腹腔和胸腔靜脈分流術(shù)6；胸膜粘連術(shù)6，7：一般引流胸水后向胸腔多次注入四環(huán)素水溶液或50%葡萄糖液，可促使胸膜粘連和纖維化，堵塞橫膈的

5、小孔，使胸腔積液消失。2 胰性胸水2.1 急性胰腺炎 20%的急性胰腺炎有胸腔滲出2。多在2周內(nèi)出現(xiàn)。左側(cè)居多，右側(cè)次之，雙側(cè)少見(jiàn)；急性胰腺炎合并胸腔積液通常提示重癥胰腺炎的診斷。楊茂梧等8報(bào)道根據(jù)合并漿膜腔積液情況來(lái)預(yù)測(cè)急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，結(jié)果顯示同時(shí)出現(xiàn)胸腹水對(duì)預(yù)測(cè)判斷重癥胰腺炎最準(zhǔn)確，重癥胰腺炎合并胸水、胸腹水、胸腹水并心包積液共存的病死率分別為33.3%、50%、100%，呈遞增趨勢(shì)，說(shuō)明發(fā)生積液的部位愈多，病死率可能愈高。2.1.1 發(fā)病機(jī)制 (1)腹腔可憑借位于橫膈周圍的淋巴叢與縱隔及胸膜下間隙相關(guān)連，使富含酶的液體輸送到縱隔及胸膜下間隙，隨后組織滲透性增加，液體逐漸逸入

6、胸腔9。(2)淋巴管和橫膈毛細(xì)血管通透性增高；(3)淋巴管被高酶含量的胸腔滲出液阻塞，使得淋巴回流減少2。2.1.2 診斷要點(diǎn) (1)除了急性胰腺炎的消化系統(tǒng)癥狀外，呼吸系統(tǒng)可表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、胸痛、呼吸困難，有時(shí)患者無(wú)任何呼吸道癥狀，僅在X線或B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液存在；(2)胸水為少量至中量，其性質(zhì)多為血性滲出液，胸腔積液中以淀粉酶濃度升高，常高于同步血清淀粉酶濃度的幾倍，蛋白和乳酸脫氫酶濃度高，多形核白細(xì)胞升高為主2。2.1.3 治療 應(yīng)積極處理原發(fā)病，胸水有自限性，可隨胰腺炎的好轉(zhuǎn)而消失，除有持續(xù)性胸水或發(fā)熱時(shí)，一般無(wú)需進(jìn)行胸腔穿刺放液4；胰腺炎2周后胸水仍未吸收時(shí)，可能有胰腺膿腫

7、或假性囊腫形成，此時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療2。2.2 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎也可并發(fā)胸腔積液，積液量大且易復(fù)發(fā)，以左側(cè)居多，亦可為右側(cè)或雙側(cè)。其發(fā)生機(jī)制為慢性胰腺炎引起胰管系統(tǒng)的破壞后，可導(dǎo)致胰腺假性囊腫的形成，而假性囊腫形成的竇道通過(guò)主動(dòng)脈裂孔和食管裂孔進(jìn)入縱隔，在縱隔內(nèi)可形成縱隔假性囊腫，后者破裂后可進(jìn)入胸膜腔，從而形成大量的胸腔積液4。2.2.1 診斷要點(diǎn) (1)有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎或慢性胰腺囊腫病史，多數(shù)患者有酗酒史，可無(wú)腹部癥狀，但呼吸系統(tǒng)癥狀明顯，如呼吸困難、刺激性咳嗽、胸痛等；(2)胸腔積液外觀呈乳糜狀或草黃色，亦可為血性，胸水中淀粉酶增高；(3)胸腹B超和CT?？梢?jiàn)胰腺和縱隔的假性囊腫，

8、偶見(jiàn)胰腺胸腔瘺道。逆行胰膽管造影(ERCP)很有價(jià)值，結(jié)合CT檢查對(duì)外科術(shù)前患者非常有用2。2.2.2 治療 除胃管減壓引流、禁食、胃腸外營(yíng)養(yǎng)或空腸營(yíng)養(yǎng)外，都需反復(fù)行胸腔穿刺放液治療。奧曲肽對(duì)部分患者有效；如果治療23周后胸水繼續(xù)增長(zhǎng)，應(yīng)考慮手術(shù)治療2。3 惡性胸水由胃腸道惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移引起的惡性胸腔積液只占4.69%4。消化道惡性腫瘤晚期可胸膜轉(zhuǎn)移，使其表面通透性增加或淋巴管引流受限，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，引起滲出性胸腔積液，多呈血性積液，偶因胸導(dǎo)管受阻，形成乳糜胸。或因消化系統(tǒng)惡性腫瘤晚期所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，而產(chǎn)生胸腔漏出液。3.1 診斷要點(diǎn) (1)以45歲以上的中老年人多見(jiàn)，

9、除有消化系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)外，呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為逐漸加重的胸悶、呼吸困難、伴有難以緩解的胸痛，為持續(xù)性鈍痛10；(2)胸腔積液多為血性滲出液，增長(zhǎng)快，抽液后不久又出現(xiàn)大量積液；胸腔積液癌胚抗原(CEA)20g/L，CEA為惡性胸腔積液特異性診斷指標(biāo)，敏感度的40%60%，多見(jiàn)于腺癌10。(3)病理學(xué)檢查：約60%胸水中可查到惡性腫瘤細(xì)胞；多部位反復(fù)胸膜活檢和胸腔積液找癌細(xì)胞能明顯提高陽(yáng)性率，部分報(bào)道可達(dá)80%10。(4)更重要的是做胃鏡、腸鏡、腹部B超、X線、CT等檢查有明確消化道原發(fā)腫瘤病灶。3.2 治療 消化系統(tǒng)疾病引起的惡性胸腔積液的出現(xiàn)提示已有全身轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，故治療

10、較為困難，預(yù)后都很差。常需多種方案聯(lián)合應(yīng)用，主要治療措施有：(1)胸腔內(nèi)注藥：有阿霉素、順鉑、白介素-2、干擾素等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞，并使胸膜粘連，減緩胸水產(chǎn)生；(2)胸腔置管引流：如中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流等11。目前，滑石粉作為一種有效的胸膜閉鎖劑被廣泛應(yīng)用于惡性胸腔積液的姑息治療，具有成本低、副作用少、成功率高等優(yōu)點(diǎn)12。4 結(jié)論消化系統(tǒng)疾病所致的胸腔積液在臨床上少見(jiàn)，彭莉等13報(bào)道，胃腸道疾病引起的滲出性胸腔積液占1.4%；根據(jù)病史、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)、胸水特點(diǎn)，結(jié)合內(nèi)鏡、B超、X線、CT等檢查診斷不難，但要注意：(1)與最常見(jiàn)的結(jié)核性胸腔積液和類肺炎性胸腔積液相鑒別；(2)與肺癌、乳腺癌

11、、淋巴瘤的胸膜轉(zhuǎn)移和惡性胸膜間皮瘤等其他惡性腫瘤引起的惡性胸水相鑒別7。治療上根據(jù)胸腔積液的原因不同而采取不同的措施?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 張建華，張敦華，屠春林.肝性胸水73例的臨床分析.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，24(6)：436.2 劉春萍，陸慰萱.消化系統(tǒng)疾病的肺部表現(xiàn).臨床內(nèi)科雜志，2003，20(7)：340-343.3 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，104-110.4 羅詞文，李長(zhǎng)生，胡浩.胸腔積液診療學(xué).北京：科學(xué)出版社，2001，137-194.5 王艷芬，葉紅軍，王榮友，等.肝性胸水的治療探討.臨床肝膽病雜志，1997，13(4)：211-212.6 郭耀輝.肝性胸水的診治.臨床肝膽病雜志，1995，11(2)：66-68.7 林麗立，甘華田.肝性胸腔積液58例臨床分析.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2003，23(9)：576.8 楊茂梧，李繼強(qiáng)，范竹萍，等.重癥胰腺炎并發(fā)漿膜腔積液50例臨床分析.中華消化雜志，1998，18(5)：278-280.9 Gumasti V，Singh V，Dave P.Significance of Pleural effusion in patients with acuti pancreatitis.Am J Gastroenterol，1992，87：871-874.10 謝燦茂，廖槐.胸腔積液的