新形勢下人壽保險的詐騙方式及防范對策

1、新形勢下人壽保險的詐騙方式及防范對策         內(nèi)容提要:隨著我國保險事業(yè)的發(fā)展，保險詐騙案件也呈上升趨勢，主要特點是為騙取保險金而有預(yù)謀的投保，虛構(gòu)保險標的；主要表現(xiàn)為帶病投保，冒名頂替，偽造證明，擴大損失等，這些現(xiàn)象都影響了保險業(yè)的健康發(fā)展，成為對保險公司盈利構(gòu)成威脅的最大因素之一。研究新形勢下保險詐騙的特征，加強內(nèi)控制度建設(shè)，加大查勘和執(zhí)法力度，各部門齊抓共管，綜合治理保險詐騙，是維護保險事業(yè)正常發(fā)展的重要保證。一、人壽保險詐騙的法律解釋及特征我國刑法第198條對保險詐騙罪是這樣規(guī)定的：1.投

2、保人故意虛構(gòu)保險標的，騙取保險金的；2.投保人、被保險人或受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大程度，騙取保險金的；3.投保人、被保險人或受益人故意編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的；4.投保人、受益人故意造成保險財產(chǎn)損失，騙取保險金的；5.投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。有以上五種情形之一且數(shù)額較大的行為，就構(gòu)成保險詐騙罪，法律即可追究行為人的刑事責(zé)任。保險領(lǐng)域出現(xiàn)的這類違法犯罪現(xiàn)象，其社會危害性已構(gòu)成了對保險業(yè)經(jīng)營秩序的破壞，必須采取措施加以制止，所以1997年3月14日頒布的新刑法對保險詐騙罪作了明確規(guī)定，為有效打擊和懲處這類違法犯罪活動提供了法律

3、保證。根據(jù)保險法的定義，保險是指投保人根據(jù)合同的約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保險金的責(zé)任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為。從表面看，保險與賭博似乎有許多相似之處，都可能以較小的支出獲得較大的回報。投保人的心態(tài)不同，會產(chǎn)生不同的動機，實施不同的行為，造成不同的社會效果，演繹出不同的法律關(guān)系。人壽保險金的給付以保險責(zé)任事故的發(fā)生或出現(xiàn)約定的給付條件為前提，由于人的生命是無價的，無法用金錢來衡量，因而給付額以保險金額為上限，不存在通過保險獲得期望利潤的可能。人們對保險認識的局

4、限性，往往造成比較多的投保人從個人的投資回報和利益角度來看待保險，所以，不少人的保險意識存在偏差，認為投保得不到賠償就是“吃虧”，更有一些鋌而走險的不法分子，抱著賭博的心態(tài)投保，投機取巧，以虛構(gòu)保險標的、編造保險事故、偽造證明材料、夸大損失程度等手段，使保險人陷入錯誤認識而向其支付保險金，從中獲取不正當?shù)睦?。這種行為的存在，給保險公司的正常經(jīng)營構(gòu)成威脅，影響著保險人的償付能力，最終危害的是廣大保戶的利益。新形勢下人壽保險詐騙的法律特征可以概括為以下幾方面：一是行為人在主觀上有違法犯罪的故意，即有詐騙、非法獲取保險金的目的；二是主體的特殊性，即實施詐騙行為的人必須是保險合同的投保人、被保險人或

5、受益人；三是行為人在客觀上必須實施了利用人壽保險合同進行詐騙的行為：四是行為的結(jié)果侵害了受法律保護的金融保險秩序。二、保險詐騙案件的主要表現(xiàn)形式（一）故意虛構(gòu)保險標的騙取保險金保險標的在人身保險中表現(xiàn)為人的生命或身體健康，而虛構(gòu)保險標的是指投保人對根本就不存在的保險標的作虛假表示，使保險人誤以為保險標的存在而與之簽定保險合同的行為。其特征表現(xiàn)為：投保人明知被保險人不存在或不符合投保條件，而故意為之，其主觀愿望是為了騙取保險金。在人身保險中故意不履行如實告知義務(wù)已成為壽險公司最常見的問題之一。具體表現(xiàn)為：1.故意隱瞞被保險人的真實年齡，即將不符合投保年齡的人作為符合投保年齡的人投保。這一點保險法

6、第54條已作了有利于投保人的規(guī)定，即自合同成立之日起逾二年的除外。2.隱瞞既往病史或現(xiàn)有病癥投保。3.隱瞞被保險人的真實職業(yè)。這一點在意外險中表現(xiàn)得尤為突出，投保人為了少交保險費或?qū)⒈ｋU公司不予承保的變?yōu)槟鼙５?，而故意將高風(fēng)險職業(yè)作為較低風(fēng)險的職業(yè)投保，也屬虛構(gòu)保險標的行為。                （二）故意造成被保險人死亡、殘疾，編造虛假事故原因或夸大損失程度人身保險是以人的生命安全及健康為保險標的，這類保險除了個別是具有“儲

7、蓄”性質(zhì)的兩全保險外，大多都是以被保險人的死亡、傷、殘或疾病為給付條件的，在這種情況下有些投保人、受益人為了獲取保險金，就會人為地故意制造保險事故，往往采取殺害、傷害、虐待、遺棄、傳播傳染病等致使被保險人死亡、傷、殘或患病。主要有以下幾種方式：1.故意造成被保險人死亡騙取保險金。其手法無非是偽裝被第三者襲擊；偽裝失足溺死、摔死；偽裝交通事故、中毒、疾病死亡或其它意外死亡等。這類案件在保險業(yè)發(fā)達的國家已經(jīng)習(xí)以為常，在我國，隨著人們保險意識的普遍提高、投保金額的加大，也越來越成為犯罪分子選擇的詐騙保險金方式。2.故意造成被保險人殘疾騙取保險金。由于一般的殘疾不會危及被保險人的生命，又會獲得一筆可觀

8、的保險金，不少犯罪分子采取這種隱蔽性很強的方式來博得保險人的同情。20世紀末在臺灣地區(qū)發(fā)生的幾起“金手指”案，都是被保險人同時向多家保險公司投保巨額人身意外傷害保險，然后使自己的手指缺失，并向保險公司索賠保險金，屬于典型的自殘后騙取保險金的方式。3.編造虛假的保險事故、偽造證明材料騙取保險金。指投保人、被保險人或受益人在未發(fā)生保險事故的情況下虛構(gòu)事實，慌稱發(fā)生了保險事故，或者所發(fā)生的事故與保險無關(guān)，而設(shè)法偽造證明、制造成保險事故，來達到騙取保險金的目的。4.對發(fā)生的保險事故夸大損失程度，騙取保險金。主要表現(xiàn)在給付醫(yī)療費的賠案中，開大方、開假方、所取藥物與?。▊┣闊o關(guān)、痊愈出院后大量帶藥等都是

9、夸大損失程度的行為。（三）先出險后投保，隱瞞重要事實這種保險詐騙一般有兩種形式，一是被保險人先出險再投保，然后再提供精心“加工”后的索賠資料；二是被保險人在投保時故意隱瞞身體已有的殘疾，然后在保單生效后故意制造一起保險事故，慌稱該事故導(dǎo)致了殘疾，從而騙取保險金，這一點與上面所提到的編造虛假的保險事故騙取保險金有相似之處。（四）冒名頂替被保險人冒名頂替這種“移花接木”的詐騙方式，主要是利用沒有發(fā)生保險事故的被保險人的保險，將其他沒有參加保險的人所發(fā)生的事故“張冠李戴”，向保險公司申請索賠。三、保險詐騙的防范對策我國保險業(yè)走過了50多年的歷程，近年來保險業(yè)在不斷發(fā)展壯大，人們對保險也有了進一步的認

10、識，特別是保險法出臺后，我國壽險業(yè)更以超常規(guī)的速度發(fā)展。人們在保險意識不斷增強的同時，一部分心術(shù)不正的人在參加保險的過程中開始想發(fā)“保險財”。因此，我國的保險詐騙案件逐年上升。據(jù)統(tǒng)計，20世紀80年代末期，在我國的欺詐犯罪中涉及保險的僅占2，到了1992年已占到4.5，1994年則為6，而在1997年僅廣州市發(fā)生的此類案件就比上一年增加30；在國際上，保險詐騙也愈演愈烈。據(jù)資料顯示，1998年美國各類犯罪所得中，保險犯罪所得名列第二，僅次于毒品犯罪；歐洲每年被詐騙的保險賠款高達100億美元。防范保險詐騙已成為各國保險公司及司法機關(guān)研究的新課題。（一）加強內(nèi)控制度建設(shè)，不給犯罪分子以可乘之機各家

11、保險公司都有自己一套行之有效的內(nèi)控制度，從內(nèi)部管理角度來說，嚴格按章辦事，是有效地預(yù)防保險詐騙案件發(fā)生的重要措施。具體說來，一是要加強核保，嚴格把好承保關(guān)，將相當一部分詐騙分子拒于保險門外。首先應(yīng)要求投保人如實填寫投保單，然后根據(jù)投保單上被保險人的年齡、職業(yè)、目前身體狀況及既往病史等情況，來決定是否承保。還可以對被保險人進行生存調(diào)查，通過當面接觸，核實被保險人目前身體是否健康、是否有能力支付應(yīng)交的保險費等情況，以決定被保險人是否存在保險詐騙的動機。二是要加強對保險公司內(nèi)部人員教育和保險代理人的監(jiān)督、管理，以減少內(nèi)外勾結(jié)的保險詐騙案件的發(fā)生。有許多人之所以敢進行保險詐騙，與保險公司某些內(nèi)部人員及

12、保險代理人不遵守業(yè)務(wù)操作規(guī)定或蓄意合謀、串通是分不開的。如果保險代理人加強法律意識，在展業(yè)時，能夠嚴格按照公司的業(yè)務(wù)規(guī)定，當面核實投保人及被保險人的身份，就能有效地防止帶病投保、虛構(gòu)保險標的的行為；保險公司內(nèi)部人員不將本公司某些內(nèi)部實務(wù)操作過程告訴投保人，不與他們同流合污，那么想實施保險詐騙的人就不會輕易得逞。三是要加強對理賠人員的培訓(xùn)，增強對保險詐騙的甄別能力。理賠人員的基本素質(zhì)和工作經(jīng)驗直接影響對保險詐騙的識別能力，凡是欲行詐騙的案件，都是經(jīng)過預(yù)謀的，具有很強的隱蔽性，但“智者千慮，必有一失”，只要提高警惕，總會發(fā)現(xiàn)疑點。在理賠時應(yīng)重點注意以下幾種情況：1.相類似的病情，花費的費用差別很大

13、；2.出險時間離保單生效日很近；3.索賠者有過保險詐騙記錄；4.治療不符合常規(guī)，一有病即到省、市大醫(yī)院進行檢查；5.所交保費與其實際收入不相稱；6.同時在多家保險公司投保高額保險；7.索賠資料有涂改的痕跡等等，都應(yīng)當引起理賠人員的高度重視，從而加大查勘力度，找到有利證據(jù)后拒賠，甚至追究有關(guān)人員的法律責(zé)任。                （二）配備高素質(zhì)的調(diào)查人員，加大賠案查勘力度當理賠人員發(fā)現(xiàn)賠案有疑點時，必須配備專人對賠案進行調(diào)查，賠

14、案調(diào)查也是保險公司受理賠案后，防止保險詐騙的最基本措施。設(shè)立專職調(diào)查崗，有利于調(diào)查人員在工作中積累豐富的經(jīng)驗，增強反詐騙能力。調(diào)查崗對理賠調(diào)查人員有較高的要求，首先是政治素質(zhì)過硬，要具備拒腐防變的能力；其次是業(yè)務(wù)素質(zhì)高，能從細微之處發(fā)現(xiàn)疑點，找準突破口。只有選準了突破口，才能根據(jù)案情做進一步調(diào)查，想方設(shè)法了解事故發(fā)生的真實原因及有關(guān)事實真相，并試圖尋找更多的有用的真實信息，然后根據(jù)調(diào)查情況詳細地寫出調(diào)查報告。在整個調(diào)查過程中，還要注意運用一定技巧，防止急躁和簡單化。加大查勘力度方面，除了要與各部門密切配合外，提高第一現(xiàn)場查勘率，掌握第一手資料也是有效避免保險詐騙必不可少的方法?，F(xiàn)行的各種壽險條

15、款一般要求保戶出險后10日內(nèi)報案，多數(shù)公司對這一規(guī)定執(zhí)行得不是很嚴，有的是在出險后幾個月甚至是一年多才報案，錯過了對賠案調(diào)查的有利時機，也為詐騙分子造假留下了充足的時間。壽險公司應(yīng)當嚴格按照條款規(guī)定要求保戶報案，并盡可能在第一時間趕到現(xiàn)場，對被保險人受傷或疾病做必要的記錄、核對、照相等。如果有條件，可以選擇規(guī)模大、信譽高的醫(yī)院作為定點醫(yī)院，并實行聯(lián)網(wǎng)，一旦有公司承保的被保險人住院，保險公司就能掌握一定的信息，并直接參與治療過程的監(jiān)控，從而能及早地識破有詐騙企圖的動機，有效地預(yù)防部分詐騙案。（三）充分借助外部力量防止和查處保險詐騙由于社會上保險詐騙的手段越來越高明，技術(shù)越來越先進，僅靠保險公司的

16、力量難以應(yīng)付，因此，人壽保險公司要與醫(yī)院、交警、公安、檢察、法院及同業(yè)公司等協(xié)調(diào)好關(guān)系，并密切配合，必要時甚至可以取得被保險人所在的居委會、工作單位的協(xié)助。有些案件雖然掌握了對方造假的一些情況，但要進一步取得證據(jù)，還有許多法律障礙，比如保險公司無刑事取證權(quán)、強制措施權(quán)等，如果有必要，應(yīng)該向公安機關(guān)報案，求得公安等司法機關(guān)的支持。保險業(yè)發(fā)展到今天，各家保險公司在反詐騙方面有著共同的利益，不存在競爭，應(yīng)當加強彼此之間的合作，對于雙方都有用的核保、核賠資料應(yīng)進行共享。如果條件允許，最好能成立全國性的壽險核保、核賠資料中心，以便能及時獲得信息，及早地識破保險詐騙，降低查勘成本。（四）加大執(zhí)法力度，沉重打擊保險詐騙活動為了維護金融秩序，對凡涉及保險詐騙的，無論金額大小，都應(yīng)當給予重擊，觸犯刑律的應(yīng)依法追究刑事責(zé)任，并通過媒體爆光，這是遏制保險詐騙的重要手段。這樣做，既可以對已犯罪的人進行特殊防范，防止他們不再犯罪；又可以對那些未達到犯罪程度的人或具有犯罪動機，準備犯罪的人發(fā)揮震懾作用，做到超前防范。另外，還可以對社會一般公眾進行法制教育，使他們懂法、守法。