修訂稿論文

1、連續(xù)性血液凈化在危重哮喘治療中的應(yīng)用徐磊 李智伯 高心晶 李軍 張杰天津市第三中心醫(yī)院 ICU，天津，300170【摘要】目的 研究連續(xù)性血液凈化（CBP）治療對(duì)于危重哮喘改善改變肺機(jī)械參數(shù)、細(xì)胞因子水平及、血?dú)夥治龅臋C(jī)制。確定應(yīng)用碳酸氫鹽置換液與乳酸鹽置換液在以上方面CBP治療中的差別。方法 按隨機(jī)數(shù)字表法將26例危重哮喘患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組A（10例）、碳酸氫鹽組B（8例）、和乳酸鹽組C（8例），分別應(yīng)用機(jī)械通氣、機(jī)械通氣+CBP（碳酸氫鹽置換液）、機(jī)械通氣+CBP（乳酸鹽置換液）各自治療24 h，后比較上述3種治療對(duì)于肺機(jī)械參數(shù)、血清細(xì)胞因子水平、血?dú)夥治?、乳酸水平以及、電解質(zhì)的

2、影響。結(jié)果 B組和C組碳酸氫鹽組、乳酸鹽組CBP治療24 h后肺機(jī)械參數(shù)改變改善，細(xì)胞因子水平下降，pH值及氧分壓得到改善（是上升還是下降，寫明白）。對(duì)比碳酸氫鹽置換液組和乳酸鹽置換液組，對(duì)血清電解質(zhì)水平、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血乳酸無明顯影響。，（主語(yǔ)是誰(shuí)）乳酸鹽組pH值明顯高于碳酸氫鹽組（7.39±0.05比7.30±0.01，P<0.01），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）明顯低于碳酸氫鹽組（mm Hg：57.14±5.04比89.00±3.66，P<0.01；1 mm Hg=0.133 kPa）。結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用CBP治療危重哮

3、喘可以更快改善肺機(jī)械參數(shù)，迅速降低細(xì)胞因子水平，同時(shí)改善機(jī)體血?dú)夥治觯ǜ纳?。分析，搭配不?dāng)）；乳酸鹽置換液可以更好改善二氧化碳潴留。課題項(xiàng)目：天津市衛(wèi)生局科技基金課題（09KY05）作者簡(jiǎn)介：徐磊（1961-），男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師【關(guān)鍵詞】連續(xù)性血液凈化CBP 危重哮喘；連續(xù)性血液凈化；肺機(jī)械參數(shù)；細(xì)胞因子；血?dú)夥治?；乳酸；電解質(zhì)The study of continuous blood purification in Severe asthma XU lei，LI zhi-bo，GAO xin-jing，LI jun，ZHANG jie，Intensive Care UnitICU

4、 department，Tianjin Third Central Hospital，Tianjin，300170，China.【Abstract】Objective To study the mechanism of Continuous blood purification（CBP） improve the lung Mechanical Ventilation parameter、cytokine level and blood gas analysis in severe asthma treatment. determine the difference of the bicarbo

5、nate displacement liquid and lactate displacement liquid. Methods twenty six severe asthma patients are divided into control group（10）、bicarbonate group（8）and lactate group（8）. Allow the treatment 24 hours of Mechanical Ventilation（control group）、Mechanical Ventilation+CBP（bicarbonate group）and Mech

6、anical Ventilation+CBP（lactate group）.Comparison the effect of lung Mechanical Ventilation parameter、cytokine level and blood gas analysis、lactate、electrolytes level. Results After 24h CBP, the lung Mechanical Ventilation、PH and PaO2、cytokine level prameter improved apparently in bicarbonate group a

7、nd lactate group. Contrast bicarbonate group and lactate group after 24h CBP,no difference in Arterial partial pressure of oxygen、Arterial blood lactate、Serum electrolytes level.The PH in lactate group was higher than bicarbonate group（7.39±0.05 vs 7.30±0.01,p0.01）.The PaCO2 level was lowe

8、r in lactate group than bicarbonate group（mmHg:57.14±5.04 vs 89.00±3.66,p0.01;1mmHg=0.133kPa）.Conclusion Combine CBP might improve the lung Mechanical Ventilation parameter、cytokine level and blood gas analysis quickly than conventional therapy in severe asthma treatment.The lactate displa

9、cement liquid improve the retention of carbon dioxide.（本摘要需要全部翻譯，句式改動(dòng)很多，請(qǐng)先定中文稿）【KeyWords】Severe asthma CBP Lung Mechanical Ventilation parameter Cytokine Blood gas analysis lactate Electrolytes支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)。而重危哮喘惡化迅速，即使采用經(jīng)典的傳統(tǒng)的藥物治療，甚至聯(lián)合應(yīng)用氣管鏡肺泡灌洗、全麻及肌松劑，以及氣管插管、機(jī)械通氣等輔助

10、治療技術(shù)，但致殘率、致死率依舊居高不下仍非常高。因此，明確支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制，并根據(jù)其發(fā)病機(jī)制采取進(jìn)行進(jìn)一步治療，是改善致死性哮喘患者預(yù)后的關(guān)鍵問題。因此，本文通過根據(jù)2008年支氣管哮喘的預(yù)防和治療指南對(duì)26例致死性哮喘患者進(jìn)行臨床研究，根據(jù)2008年支氣管哮喘的預(yù)防和治療指南分別進(jìn)行常規(guī)治療及常規(guī)治療+CBP治療各24小時(shí)，同時(shí)分別應(yīng)用碳酸氫鹽和乳酸鹽置換液，闡述連續(xù)性血液凈化在致死性哮喘治療中的應(yīng)用。材料與方法1.材料1.1 臨床資料采用隨機(jī)、對(duì)照、前瞻的臨床研究設(shè)計(jì)，為我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）2008年6月1日-2011年2月1日收治哮喘患者26例，年齡38.69±12.4

11、5歲，男性18例，女性8例?；颊呔羞^敏性哮喘病史，發(fā)病時(shí)間4.82±1.63小時(shí)。病因分析：12例與家庭裝修有關(guān)，7例為病毒性感冒引起，3例為油煙過敏，4例為阿司匹林過敏。所有患者制作的模型均符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組指定的支氣管哮喘防治指南關(guān)于重危哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)1，見表1。入選患者無慢性肝臟、腎臟疾病，無急、慢性心腦疾患，對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和肌松劑耐受。對(duì)其均行氣管插管機(jī)械通氣（氣管插管是機(jī)械通氣的操作，用語(yǔ)重復(fù)）治療，耐受鎮(zhèn)靜、肌松劑，無慢性肝臟、腎臟疾病，無急、慢性心腦疾患。所有患者臨床情況比較見表2。表1 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)表2 三組患者臨床情況

12、（x±S）參數(shù)a組b組c組FpN1088-肺機(jī)械參數(shù)氣道阻力61.36±10.8959.49±7.5460.59±7.380.100.908內(nèi)源性PEEP（mbar）22.71±1.5424.36±1.5922.76±1.882.660.091平均氣道壓（mbar）19.70±1.4919.75±1.3920.00±1.510.100.904氣道峰壓33.30±1.4933.13±1.8133.13±1.130.0420.959細(xì)胞因子IL-5（pg/ml）198.

13、71±23.11192.46±20.49189.46±20.320.440.650TNF-（pg/ml）125.56±12.90133.11±11.34123.87±13.581.230.311GM-CSF（pg/ml）127.66±15.43124.93±13.39132.58±12.170.630.543血?dú)夥治鰌H值7.09±0.037.11±0.027.06±0.053.420.050氧分壓（mmHg）92.69±5.2894.79±5.5197.

14、54±6.261.630.218二氧化碳分壓（mmHg）103.09±9.25108.28±9.45106.36±8.650.750.485動(dòng)脈乳酸（mmol/l）1.09±0.541.18±0.301.24±0.270.290.7521.2 方法 實(shí)驗(yàn)方法 患者分為3組（），均根據(jù)2008年支氣管哮喘的預(yù)防和治療指南分別進(jìn)行常規(guī)治療及常規(guī)治療+CBP治療各24小時(shí)。機(jī)械通氣模式及參數(shù)設(shè)定：選用雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）模式, FiO2<0.6, Phigh>35cmH2O（但仍不能保證有效的通氣量），Th

15、igh：，F(xiàn)imv：20次/min，PEEP為內(nèi)源性PEEP的50%-80%。CBP使用于患者頸內(nèi)靜脈置入血濾用雙腔導(dǎo)管，治療劑量為20ml/Kg/h，使用肝素鈉注射液抗凝，使ACT維持在180-220s。1.2.2分組a組（對(duì)照組，10例）：應(yīng)用機(jī)械通氣、氣管鏡肺泡灌洗（1次/日）、甲基強(qiáng)的松龍1mg/Kg/日、鎮(zhèn)靜（咪達(dá)唑侖10mg/小時(shí)），治療24小時(shí)。（本人對(duì)咪唑略有了解，麻醉時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的公斤體重給藥，而不是根據(jù)時(shí)間。況且，用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)一般給藥3ml左右，術(shù)中可酌情追加，加深麻醉。所以建議作者和麻醉科具體溝通）b組（碳酸氫鹽組，8例）：除應(yīng)用a組治療外，應(yīng)用CBP治療24小時(shí)，應(yīng)用

16、碳酸氫鹽置換液。c組（乳酸鹽組，8例）：除應(yīng)用a組治療外，應(yīng)用CBP治療24小時(shí)，應(yīng)用乳酸鹽置換液。1.2.3 觀察指標(biāo)1.分別記錄a、b、c組開始治療時(shí)及治療結(jié)束時(shí)的氣道阻力、內(nèi)源性PEEP、平均氣道壓、氣道峰壓等肺機(jī)械參數(shù)。2.分別留取a、b、c組開始治療時(shí)及治療結(jié)束時(shí)的靜脈血標(biāo)本，檢測(cè)IL-5、GM-CSF、TNF-。3.分別留取a、b、c組開始治療時(shí)及治療結(jié)束時(shí)電解質(zhì)（K+、Na+、Cl-、Ca2+）、血?dú)夥治觯╬H、PaO2、PaCO2）及動(dòng)脈血乳酸。4.比較a、b、c組患者接受機(jī)械通氣的時(shí)間。1.2.4應(yīng)用定量雙抗體夾心法酶聯(lián)免疫技術(shù)定量檢測(cè)血清細(xì)胞因子水平（IL-5、GM-CSF

17、、TNF-） IL-5檢測(cè)：標(biāo)準(zhǔn)曲線：見圖1。圖1 IL-5標(biāo)準(zhǔn)曲線正常值：3.9pg/mL。 GM-CSF檢測(cè)：標(biāo)準(zhǔn)曲線：見圖2。圖2 GM-CSF標(biāo)準(zhǔn)曲線正常值：7.8pg/mL。 TNF-檢測(cè)：標(biāo)準(zhǔn)曲線：見圖3。圖3 TNF-標(biāo)準(zhǔn)曲線正常值：15.6pg/mL。3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，p0.05為時(shí)具差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較應(yīng)用方差分析，兩兩比較用t檢驗(yàn)方法，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)多組間比較用方差分析，兩兩比較用t檢驗(yàn)。結(jié)果1. 對(duì)治療前三組患者的基線水平包括肺機(jī)械參數(shù)（氣道阻力

18、、內(nèi)源性PEEP、平均氣道壓和氣道峰壓）、細(xì)胞因子（IL-5、GM-CSF、TNF-）、血?dú)夥治觯╬H值、氧分壓、二氧化碳分壓）和動(dòng)脈乳酸水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)各指標(biāo)水平分別進(jìn)行單因素方差分析顯示，三組患者各指標(biāo)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p0.05），見表14。2.1治療24小時(shí)后三組患者氣道阻力、內(nèi)源性PEEP、平均氣道壓和氣道峰壓水平各組間有不同差異，見表3。組和C組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表4。表3 治療后肺機(jī)械參數(shù)水平情況（x±S）/M（Q25，Q75）參數(shù)a組b組c組Fp氣道阻力（cmH2O/(L·s)）31.52±4.6715.88±2.5317.36

19、7;2.3356.670.000內(nèi)源性PEEP（mbar）（毫巴）18.59±1.7011.70±1.2911.28±1.5665.440.000平均氣道壓（mbar）（毫巴）15.00（14.00,16.00）10.50（10.00,11.00）10.00（9.00,11.00）26.05a0.000b氣道峰壓（mbar）（毫巴）27.00±1.3322.50±1.2022.63±1.0641.160.000注：a、b表示原數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化后進(jìn)行單因素方差分析所得F值和p值；表4 治療后肺機(jī)械參數(shù)兩兩比較 兩兩比較p值

20、參數(shù)a組和b組a組和c組b組和c組氣道阻力0.0000.0000.402內(nèi)源性PEEP0.0000.0000.587平均氣道壓0.0000.0000.424氣道峰壓0.0000.0000.8282.2治療24小時(shí)后對(duì)三組患者進(jìn)行IL-5、TNF-、GM-CSF水平進(jìn)行單因素方差分析，三組患者治療后IL-5、TNF-、GM-CSF水平均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表5。分別進(jìn)行兩兩比較： a組IL-5、TNF-、GM-CSF水平與b組、c組相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，b組和c組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表6。表5 治療后細(xì)胞因子水平情況（x±S）參數(shù)a組b組c組FpIL-5（pg/ml）148.93

21、7;9.6697.45±15.9994.51±13.5950.680.000TNF-（pg/ml）85.53±8.1248.01±10.3544.20±7.6063.310.000GM-CSF（pg/ml）72.26±10.4228.12±6.4931.26±9.3268.490.000表6 治療后細(xì)胞因子的兩兩比較結(jié)果兩兩比較p值參數(shù)a組和b組a組和c組b組和c組IL-5（pg/ml）0.0000.0000.656TNF-（pg/ml）0.0000.0000.391GM-CSF（pg/ml）0.0050.0000

22、.4932.3 治療24小時(shí)后對(duì)三組患者進(jìn)行pH、氧分壓、二氧化碳分壓水平進(jìn)行單因素方差分析，三組受試動(dòng)物治療后pH、氧分壓、二氧化碳分壓水平均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表7。分別進(jìn)行兩兩比較： pH值a組、b組、c組均有差異；二氧化碳分壓a組與b組和c組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（本句數(shù)據(jù)引起歧義，到底是ab 與c比，還是a與bc比）a組和b組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；三組氧分壓水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表8。表7 治療后血?dú)夥治鏊角闆r（x±S）參數(shù)a組b組c組FppH值7.26±0.037.30±0.017.39±0.0521.34a0.000b氧分壓（mmHg）99.87&

23、#177;7.7899.33±3.17100.40±3.490.09a0.919b二氧化碳分壓（mmHg）88.70±6.4389.00±3.6657.14±5.0499.560.000注：a、b表示原數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化后進(jìn)行單因素方差分析所得F值和P值；表8 治療后血?dú)夥治龅膬蓛杀容^結(jié)果兩兩比較p值參數(shù)a組和b組a組和c組b組和c組pH值0.0110.0000.002二氧化碳分壓0.9060.0000.0002.4 治療24小時(shí)后監(jiān)測(cè)三組患者動(dòng)脈血乳酸（a組：1.29±0.40mmol/L，b組：1.29±0.

24、27mmol/L，c組：1.45±0.33mmol/L）水平，進(jìn)行單因素方差分析顯示，F(xiàn)=0.672，p=0.521，三組患者治療后動(dòng)脈血乳酸無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2.5 治療24小時(shí)后對(duì)三組患者進(jìn)行電解質(zhì)（K+、Na+、Cl-、Ca2+）水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。顯示不同方式的治療對(duì)于患者的電解質(zhì)水平均沒有顯著影響。對(duì)三組患者和總體治療前后的電解質(zhì)水平數(shù)據(jù)分別進(jìn)行治療前后配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)算得到的p值均大于0.05，見表9。表9 治療前、后三組患者電解質(zhì)水平情況（x±S）參數(shù)a組b組c組組間F組間p鈉（mmol/l） 治療前140.01±2.87139.21±3.1214

25、0.06±3.24-0.150.885治療后140.41±3.16139.25±2.70139.89±3.030.110.692治療前后F-0.38-0.020.15治療前后p0.7170.9840.889鉀（mmol/l） 治療前3.92±0.293.94±0.274.05±0.23-1.280.214 治療后4.11±0.183.95±0.204.05±0.29-0.090.473治療前后F-1.94-0.13-0.03治療前后p0.0850.8980.976氯（mmol/l） 治療前99.

26、10（97.28,102.00）100.8（98.45,102.48）102.25（98.70,105.70）0.000.999 治療后100.60（98.20,102.38）102.05（98.85,104.98）99.15（96.38,106.35）0.040.748治療前后F0.980.68-0.98治療前后p0.3520.5170.360鈣（mmol/l） 治療前2.29±0.152.16±0.142.15±0.24-0.080.934治療后2.19±0.182.20±0.162.24±0.18-0.120.748治療前后F1

27、.82-0.14-1.05治療前后p0.1030.3350.328注：a、b表示氯原數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化后進(jìn)行單因素方差分析所得F值和p值2.6 機(jī)械通氣時(shí)間的比較：三組患者接受機(jī)械通氣時(shí)間的組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差，見表10。分別進(jìn)行兩兩比較，a組接受機(jī)械通氣時(shí)間大于b組和c組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；b組和c組相比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表11。表10 三組患者接受機(jī)械通氣時(shí)間的比較（x±S）參數(shù)a組b組c組Fp 機(jī)械通氣時(shí)間8.6±1.343.8±0.844.0±0.7136.8670.000表11 三組患者接受機(jī)械通氣時(shí)間的兩兩比較結(jié)果兩兩比較p值參數(shù)

28、a組和b組a組和c組b組和c組機(jī)械通氣時(shí)間0.0000.0000.694討論中度哮喘發(fā)作應(yīng)予以氧療、2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能制劑、激素治療，而致死性哮喘經(jīng)上述治療無效，應(yīng)及時(shí)予以機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識(shí)改變（是表情淡漠，還是意識(shí)模糊）、呼吸肌疲勞（別人怎樣知道呼吸機(jī)疲勞？呼吸減弱，血氧水平降低，心率改變，寫具體點(diǎn)）、PaCO245 mmHg（1mmHg=0.133kPa）等?？上炔捎媒?jīng)鼻（面）面罩吸氧無創(chuàng)機(jī)械通氣，若無效，應(yīng)及對(duì)患者進(jìn)行早行氣管插管機(jī)械通氣操作，緊急時(shí)采取氣管切開。哮喘急性發(fā)作機(jī)械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當(dāng)水平的呼氣末正壓（PEEP）治療。而致死性哮喘往往需要過

29、高的氣道峰壓和平臺(tái)壓才能維持正常通氣容積，而過高的氣道峰壓和平臺(tái)壓往往導(dǎo)致明顯的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，機(jī)制可能是機(jī)械的過度牽張導(dǎo)致肺組織細(xì)胞和結(jié)構(gòu)的變形，細(xì)胞屏障破壞，肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)斷裂從而觸發(fā)炎癥反應(yīng)2。（重新調(diào)整下語(yǔ)言，可能性的，不確定的不要寫）因此，為了防止在機(jī)械通氣治療致死性哮喘的同時(shí)造成盡可能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，可根據(jù)致死性哮喘發(fā)作的細(xì)胞因子機(jī)理，我們應(yīng)用連續(xù)性血液凈化技術(shù)進(jìn)行治療，得到可喜結(jié)果。 研究表明，白細(xì)胞介素-5（Interleukin-5，IL-5）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating facto

30、r，GM-CSF）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor ，TNF-）等大量細(xì)胞因子參與哮喘的發(fā)生3。Edyta等研究發(fā)現(xiàn)，IL-5、TNF-能強(qiáng)烈誘導(dǎo)CD4+和CD8+ T細(xì)胞明顯增加4。而T細(xì)胞水平與哮喘的發(fā)生有明顯相關(guān)性5，孫洪濤6等人研究表明，T細(xì)胞亞群的平衡對(duì)哮喘發(fā)病起著重要的作用。當(dāng)TH2占優(yōu)勢(shì)時(shí)，易誘發(fā)于發(fā)生高IgE血癥和嗜酸粒細(xì)胞的增多及其壽命的延長(zhǎng)。（壽命延長(zhǎng)是怎么回事）因此，此類人群接觸過敏原后，較正常人更易引起發(fā)生TH2細(xì)胞的激活，導(dǎo)致IgE增加，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量和活性增加，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。嗜酸性粒細(xì)胞在支氣管哮喘發(fā)作中起重要作用。李秋根等人7實(shí)了中、重度

31、哮喘患者誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞明顯高于輕度哮喘患者，亦證實(shí)了上述觀點(diǎn)。雖然肺組織的嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)是過敏性哮喘的特點(diǎn)，并且可被IL-5促進(jìn)，但是在臨床研究中治療性的抗IL-5抗體不能明顯改善哮喘癥狀8。然而，降低IL-5濃度可以大大減少循環(huán)嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)，從而改善氣道痙攣9。TNF-是一種在許多炎性疾病中起重要作用的細(xì)胞因子，主要由巨噬細(xì)胞生成，可誘發(fā)血小板活化因子及白介素等的釋放，促進(jìn)氣道內(nèi)炎性細(xì)胞粘附、游走、浸潤(rùn)，引起組織損傷。在肺的內(nèi)皮細(xì)胞中，TNF-誘導(dǎo)的粘附分子對(duì)于嗜酸性粒細(xì)胞的聚集有著重要作用10。Ok Hee Chai11在研究中證實(shí)了TNF-和組織胺、糜蛋白酶、纖維蛋白溶酶相比，可以

32、更好的完成對(duì)肥大細(xì)胞顆粒的調(diào)節(jié)，而肥大細(xì)胞可以誘導(dǎo)ICAM-1（intercellular adhesion molecule-1，細(xì)胞間粘附分子1）和VCAM-1（vascular cell adhesionmolecule-1，血管細(xì)胞粘附分子1）的表達(dá)，這兩種細(xì)胞因子在OVA（ovalbumin，卵白蛋白）致敏的鼠哮喘模型的肺組織中可檢到較高的水平，并證實(shí)TNF-通過產(chǎn)生ICAM-1和VCAM-1來介導(dǎo)哮喘的發(fā)生。GM-CSF是在炎癥反應(yīng)過程中由損傷的內(nèi)皮細(xì)胞所釋放的一種多肽類激素樣造血生長(zhǎng)因子。研究發(fā)現(xiàn)，作為造血細(xì)胞因子的GM-CSF 在各種炎癥反應(yīng)中具有調(diào)節(jié)作用12。GM-CSF可以

33、促進(jìn)嗜酸粒細(xì)胞的生長(zhǎng)、成熟、活化，提高其在外周組織的存活時(shí)間，增加嗜酸粒細(xì)胞的細(xì)胞毒性、黏附性和浸潤(rùn)能力13。GM-CSF除了可以促進(jìn)嗜酸粒細(xì)胞的生長(zhǎng)、成熟、活化，還能刺激單核細(xì)胞的存活，促進(jìn)其分化為成熟的巨噬細(xì)胞，而巨噬細(xì)胞同樣是是過敏性哮喘氣道炎癥中重要的炎癥細(xì)胞14。（這一段解釋CBP很突兀，之前不是代表連續(xù)性血液凈化了，為什么不在摘要中闡述）給CBP是指所有緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方式，能通過超濾、灌流、吸附等一系列新技術(shù)，在調(diào)節(jié)體液平衡的同時(shí)，清除各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物和自身體內(nèi)產(chǎn)生的各種致病性生物分子等（這句話邏輯有問題，代謝產(chǎn)物就是自身體內(nèi)產(chǎn)生的）。臨床上已廣泛應(yīng)用于搶救危

34、重病人，其清除溶質(zhì)和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡需要通過置換液來實(shí)現(xiàn)。目前臨床上常用碳酸氫鹽和乳酸鹽、醋酸鹽作為緩沖液。（三種鹽是各自獨(dú)立，還是前兩個(gè)是一對(duì)）血濾液分為碳酸氫鹽、乳酸鹽和醋酸鹽作為緩沖液。（不知道在哪里斷句）后這兩種置換液在肝臟、骨骼肌和腎臟中，間接代謝為碳酸氫鹽15。有報(bào)道證實(shí)乳酸鹽比醋酸鹽置換液（此句引起歧義，是乳酸鹽置換液比醋酸鹽置換液，還是乳酸鹽比醋酸鹽置換液）可以引起更少的并發(fā)癥16。（這句話的主體是 “乳酸鹽引起并發(fā)癥”，是在哪引起的并發(fā)癥？句子缺少狀語(yǔ)成分） 乳酸鹽的緩沖作用表現(xiàn)為須經(jīng)在肝線粒體內(nèi)1:1完全代謝轉(zhuǎn)變?yōu)镠CO3-而發(fā)揮緩沖作用，若不完全代謝則無緩沖作用。

35、因此，嚴(yán)重的肝臟疾病無法轉(zhuǎn)化乳酸鹽17，（疾病轉(zhuǎn)化乳酸鹽？）而使肝臟成為新的乳酸輸出者 18。有研究表明，乳酸鹽置換液可以導(dǎo)致血乳酸水平的升高19。但是本研究中，不論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床研究，均無嚴(yán)重肝病，結(jié)果提示乳酸鹽與碳酸氫鹽置換液相比，動(dòng)脈血乳酸水平無變化，這一結(jié)論與B.Agarwal20等人的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示中，提示使用碳酸氫鹽置換液不能降低血?dú)夥治鲋卸趸挤謮?，而乳酸鹽可以明顯改變善二氧化碳潴留情況。原因是碳酸氫鹽置換液以HCO3-為緩沖基，與血液中的H+結(jié)合，后產(chǎn)生CO2和H2O，而此時(shí)由于通氣功能尚未恢復(fù)，造成二氧化碳短暫相對(duì)潴留。乳酸鹽須經(jīng)肝臟代謝，其HCO3-生成速

36、率相對(duì)緩慢，所以不會(huì)造成短期內(nèi)二氧化碳潴留。在其他指標(biāo)監(jiān)測(cè)中，兩種置換液對(duì)電解質(zhì)無影響（電解質(zhì)后邊缺少成分，是電解質(zhì)生成，還是電解質(zhì)性質(zhì)改變）。因此，在致死性哮喘的血液凈化治療中，乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液相比，能更好的緩解二氧化碳潴留，改善酸堿失衡。 從上述實(shí)驗(yàn)可以證實(shí)，連續(xù)性血液凈化治療可以降低IL-5、GM-CSF、TNF-的血清學(xué)水平，從而緩解氣道阻塞，降低機(jī)械通氣支持水平，從而減少了機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷，減少了機(jī)械通氣時(shí)間，乳酸鹽置換液可以更好地緩解二氧化碳潴留。對(duì)于致死性哮喘應(yīng)根據(jù)病情綜合救治，聯(lián)合應(yīng)用CBP技術(shù)，可以更快的緩解癥狀，減少并發(fā)癥，具有值得臨床推廣價(jià)值。參考文獻(xiàn)1.

37、支氣管哮喘防治指南J.中華哮喘雜志（電子版）,2008,1:3-13.2.Conrad SA,Zhang S,et al.Protective effects of low respiratory frequency in experimental ventilator-associated lung injuryJ.Crit Care Med,2005,33:835-840.3.Katrin Pukelsheim,Tobias Stoeger,et al.Cytokine Profiles in Asthma Families Depend on Age and Phenotype，PLoS

38、 One.2010 Dec 13,5(12):e14299.4.Edyta Machura，Bogdan Mazur.Cytokine Production by Peripheral Blood CD4+ and CD8+ T Cells in Atopic Childhood Asthma.Clin Dev Immunol, Epub 2010 Dec 8.2010:606139. 5.C.Calderon, L.Rivera, et al.T-cell cytokine profiles are altered in childhood asthma exacerbationJ.Resp

39、irology,2009,14(2):264269.6.孫洪濤,林江濤,王群等. T輔助淋巴細(xì)胞亞群平衡變化與支氣管哮喘發(fā)病的關(guān)系研究J.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2001,13（2）: 87-89.7.李秋根,劉江紅,郭德華等. 檢測(cè)哮喘患者誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白及其意義J.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2002,14（3）:149.8. Flood-Page P, Swenson C, Faiferman I et al. A study to evaluate safety and efficacy of mepolizumab in patients with moderate per

40、sistent asthma.Am. J. Respir. Crit. Care Med, 2007, 176: 1062-71.9.Rothenberg ME,Klion AD,et al.Treatment of patients with the hypereosinophilic syndrome with mepolizumabJ.N Engl J Med,2008,358:1215.10.Wong CK, Wang CB, etal.Induction of adhesion molecules upon the interaction between eosinophi

41、ls and bronchial epithelial cells: involvement of p38 MAPK and NF-kappaBJ. Int Immunopharmacol,2006,6:1859-1871.11.Ok Hee Chai, Eui-Hyeog Han. et al. Mast cells play a key role in Th2 cytokine-dependent asthma model through production of adhesion molecules by liberation of TNF-J. EXPERIMENTAL and MOLECULAR MEDICINE,2011,43(1):35-43.12. Hamilton JA. GM-CSF in inflammation and autoimmunityJ. Trends Immunol,2002, 23: 403-408.13.Muessel MJ , Scott KS , et al. CCL11 and GM-