新活素病例分享

1、巴彥淖爾市醫(yī)院心臟康復科王融典 型 病 例分享慢性心功能不全 鄔某，男性，52歲。因“勞力性心悸、氣短3年，加重伴呼吸困難7天”入院。3年前診斷為擴張型心肌病。因心衰加重反復住院治療。 既往：高血壓病史5年。 家族史：1姐和1侄子患擴張型心肌病。入院查體：端坐呼吸，雙肺濕羅音明顯。檢查：BNP 7568 pg/ml；Cr 135umol/L;UA 658umol/L ECG:竇性心動過速，完全性左束支傳導阻滯。 UCG:左房內徑5.0，左室舒張末期內徑8.3，室壁變薄，左室前壁、心尖部運動減弱，二尖瓣中量返流，EF 27% 。 患者入院后予強心、利尿、擴血管三聯(lián)療法癥狀略改善癥狀.但夜間仍有陣

2、發(fā)性呼吸困難，泵入重組人腦利鈉肽治療 ，0.5mg（1支）/周/次，連續(xù)使用4周。具體用法：新活素0.5mg 加入 5GS 或 0.9%NS 100ml，此時濃度為5g/ml；按0.0075g/kg.min劑量持續(xù)靜脈滴注。 患者癥狀完全緩解病情穩(wěn)定，BNP 4630 pg/ml；Cr 97umol/L;UA 512umol/L 。 超聲提示：左房內徑5.0，左室舒張末期內徑7.9，二尖瓣返流明顯減少，EF改善為36。為什么用心活素能迅速改善癥狀BNP 水平升高僅僅是心衰的一個反應，也是腎素血管緊張素以及交感神經系統(tǒng)的激活的反映1.新活素對神經內分泌系統(tǒng)的抑制作用：（1） 降低交感神經系統(tǒng)興奮

3、性；（2） 抑制RAAS 的過度激活； 2 .利尿作用， 能夠提高腎臟的濾過率, (1) 能 擴張腎臟入球小動脈，收縮出球小動脈，流體靜力學壓力增加； (2) 腎小球、近端小管、髓袢升支粗段、集合管而增加尿量和減少水、Na的重吸收而起到利尿作用 利尿劑分別作用于髓袢升支粗段與遠曲小管和集合管，均會有導致電解質的紊亂的可能。 BNP與A受體結合后激活鳥苷酸環(huán)化酶GC，引起cGMP濃度的升高，而體內A受體的數(shù)量有限，因此，BNP的擴管作用更加均衡，不易出現(xiàn)過度的擴管作用而產生的副作用。 硝酸酯類在平滑肌細胞能與硝酸酯受體結合，并被硝酸酯受體的巰基還原成NO或-SNO（亞硝巰基），NO激活鳥苷酸環(huán)化

4、酶，引起cGMP升高，產生擴血管效應。）其耐受性的發(fā)生可能與“硝酸酯受體”中的巰基被耗竭有關 (3)均衡擴張血管(動脈和靜脈血管) 三聯(lián)療法雖然可以短期改善癥狀，但心衰進程仍在繼續(xù)，神經內分泌系統(tǒng)的激活和心臟重塑仍然存在。所以三聯(lián)療法并沒有從根本上延緩心衰進程，?；颊唠m然在醫(yī)院存活，但其根本的病因或病程并沒有控制，也就是神經內分泌的過度激活以及心臟重塑 新活素抗心臟重塑的作用 （1）直接作用心肌細胞，延緩心肌細胞的肥厚增生 和間質的纖維化，改善心臟的微環(huán)境穩(wěn)態(tài)； （2）多環(huán)節(jié)抑制神經內分泌過度激活；使用心得1.早期、及時、適量使用2.擴張型心肌病效果優(yōu)于其他疾病導致的心力衰竭3.BNP值高者效

5、果較好早期、及時、適量使用新活素在疾病發(fā)作時早期、及時、適量使用。如果在其他藥物治療效果不好時，用新活素也會有好的效果，但錯過了治療的最佳時機，如果盡早使用效果會更好?？朔`區(qū),不要最后應用擴張型心肌病效果優(yōu)于缺血性心肌病導致的心力衰竭 二者疾病的發(fā)病機制不同，治療原則不同。擴張型心肌?。〝U張性心肌病充血性心肌病）是一側或雙側心腔擴大并伴有心肌肥厚心肌收縮期泵血功能障礙，產生充血性心力衰竭。本型的特征為左或右心室或雙側心室擴大，并伴有心肌肥厚。心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。重點抗心衰治療。 缺血性心肌?。↖CM）屬于冠心病的一種特殊類型或晚期階段，是指由冠狀動脈粥樣硬化引起長期心肌

6、缺血，導致心肌彌漫性纖維化，產生與原發(fā)性擴張型心肌病類似的臨床綜合征。1995年WHO/ISFC對缺血性心肌病的定義為：表現(xiàn)為擴張型心肌病，伴收縮功能損害，是由于心肌長期缺血引起的故其發(fā)病與冠心病有著密切聯(lián)系。重點是抗缺血、再血管化治療。BNP值高者效果較好BNP作為心衰定量標志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。BNP隨心衰的嚴重程度增加。心衰越重，BNP越高，癥狀越明顯，使用新活素治療效果越好。ESC 2008 指南 AHF NESIRITIDE 腦利鈉肽的使用劑量腦利鈉肽的使用劑量 負荷量：負荷量：1.5ug-2.0ug/kg，1-3分鐘泵注；維持量：分鐘泵注；維持量：0.0075-0.015ug/kg.min，維持維持24-48小時泵注小時泵注。 新活素0.5mg 加入 5GS 或 0.9%NS 100ml