甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南

1、甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南內(nèi)內(nèi) 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和評估 甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)活檢 實驗室檢查 放射性核素掃描 甲狀腺結(jié)節(jié)的管理和治療 妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的管理甲甲狀狀腺腺超超聲聲適適用用范范圍圍 甲狀腺惡性腫瘤高危人群和有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)或懷疑頸部淋巴結(jié)惡性病變的患者（BEL 2, 等級 A）。 不推薦超聲檢查作為正常人群和甲狀腺疾病低風(fēng)險人群的篩查手段（BEL 4, 等級 C）。導(dǎo)導(dǎo)致致甲甲狀狀腺腺結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)惡惡 頭頸部輻射史 甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤 2 型、乳頭狀甲狀腺癌家族史 年齡14 歲或70 歲 男性 結(jié)節(jié)變大 結(jié)節(jié)質(zhì)硬 頸淋巴結(jié)病 結(jié)節(jié)固定 持續(xù)發(fā)音障礙、吞咽

2、困難或呼吸困難甲甲狀狀腺腺結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)良良惡惡性性的的超超聲聲鑒鑒別別甲甲狀狀腺腺結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)的的超超聲聲惡惡性性風(fēng)風(fēng)險險分分級級（BEL 4， 等等級級 C） 低風(fēng)險結(jié)節(jié)低風(fēng)險結(jié)節(jié) 中等風(fēng)險結(jié)節(jié)中等風(fēng)險結(jié)節(jié) 高風(fēng)險結(jié)節(jié)超聲高風(fēng)險結(jié)節(jié)超聲低低風(fēng)風(fēng)險險結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)超超聲聲特特甲甲狀狀腺腺囊囊腫腫大大部部分分的的囊囊性性結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)伴伴彗彗星星尾尾征征等等回回聲聲海海綿綿狀狀結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)中中等等風(fēng)風(fēng)險險結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)超超聲聲特特輕輕度度低低回回聲聲或或等等回回聲聲結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)，圓圓或或卵卵圓圓形形，邊邊緣緣光光滑滑或或欠欠光光滑滑時時，出出現(xiàn)現(xiàn)以以下下特特征征： 中中央央血血管管生生成成彈彈性性成成像像硬硬度度增增加加伴伴粗粗

3、大大鈣鈣化化或或邊邊緣緣連連續(xù)續(xù)性性鈣鈣化化 伴伴不不明明強(qiáng)強(qiáng)回回聲聲灶灶高高風(fēng)風(fēng)險險結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)超超聲聲特特征征結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)至至少少出出現(xiàn)現(xiàn)以以下下 1 個個特特征征：顯顯著著低低回回聲聲（相相對對于于周周圍圍肌肌肉肉組組織織）微微小小鈣鈣化化灶灶不不規(guī)規(guī)則則邊邊緣緣 縱縱橫橫比比1囊囊外外生生長長 局局部部淋淋巴巴結(jié)結(jié)可可疑疑病病變變?nèi)绾芜x擇適合細(xì)針穿刺活檢超聲圖像與 FNA 推薦強(qiáng)度關(guān)系（BEL 4， 等級 C） 直徑5 mm 的低風(fēng)險結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行超聲監(jiān)測而非活檢（BEL 3， 等級 B） 直徑為 5-10 mm 且超聲出現(xiàn)可疑惡性特征時（高風(fēng)險超聲特征），可選擇 FNA 活檢或嚴(yán)密監(jiān)測（BEL

4、 3， 等級 B）以以下下甲甲狀狀腺腺結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)推推薦薦進(jìn)進(jìn)行行囊下或氣管旁病變可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外侵犯有甲狀腺癌個人或家族史伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）高風(fēng)險結(jié)節(jié)且直徑10 mm中等風(fēng)險結(jié)節(jié)且直徑20 mm低風(fēng)險結(jié)節(jié)直徑20 mm 且結(jié)節(jié)不斷長大，有高危病史，未進(jìn)行甲狀腺手術(shù)或者射頻融治療 閃爍掃描示有功能的結(jié)節(jié)不推薦閃爍掃描示有功能的結(jié)節(jié)不推薦 FNA 活檢活檢（BEL 2， 等級等級 A）多多個個可可疑疑結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)和和淋淋巴巴結(jié)結(jié)的的 FNA TSH 為必測項目（BEL 1， 等級 A） 若 TSH 降低，測 FT4 和 FT3/TT3 若 TSH 升高，測 FT4 和 TPOAb（BEL 2，

5、 等級 A）當(dāng)疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者 TPOAb 正常時，測 Tg 抗體（BEL 3， 等級 B）。不推薦將血清甲狀腺球蛋白（Tg）用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 2， 等級 A）。甲狀腺惡性腫瘤術(shù)前，可檢測血清 Tg 水平（BEL 4， 等級 D）。建議只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范圍的情況下才檢測 TRAb（BEL 3， 等級 B）。2. 降降有下列情況時建議檢測降鈣素水平：有可疑超聲圖像或細(xì)胞學(xué)不能確定良惡性（BEL 3， 等級 B）；疑似髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 2 型（MEN2）以及有上述兩種疾病家族史的患者（BEL 2， 等級 A）不推薦進(jìn)行五肽促

6、胃酸激素刺激實驗（BEL 3， 等級 C）。3. P 懷疑結(jié)節(jié)為甲狀旁腺腺瘤時建議檢測 PTH。（BEL 3， 等級 B）放放射射性性核核甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者的 TSH 低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進(jìn)行放射性核素掃描（BEL 2， 等級 A）。在缺碘地區(qū)，當(dāng)患者 TSH 水平低時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行此項檢查以排除自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 3， 等級 B）。單純 TSH 升高，無論是否存在碘缺乏，都建議進(jìn)行閃爍掃描以評估是否適合放射性碘治療（BEL 2， 等級 B）。管管理理1. FNA 活活檢檢細(xì)細(xì)胞胞學(xué)學(xué)分分型型不不能能診診斷斷首次 FNA 活檢不能診斷的實性

7、結(jié)節(jié)，建議重復(fù) FNA 檢查（BEL 2， 等級 A），若重復(fù)后仍沒有足夠的診斷依據(jù)，考慮進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的 CNB（BEL 3， 等級 C）。若一直無法獲取足夠的診斷依據(jù)，建議實施手術(shù)。一般情況下，實性結(jié)節(jié)不建議隨訪觀察，除非有很明確的臨床和超聲證據(jù)支持。（BEL 3， 等級 C）臨床和超聲未有可疑發(fā)現(xiàn)的囊性或囊實性（囊性50%）結(jié)節(jié)，建議隨訪觀察。（BEL 3， 等級 C） 2.1 隨訪若無臨床癥狀，長期隨訪即可（BEL 2， 等級 A），建議每年進(jìn)行一次超聲檢查和 TSH 監(jiān)測（BEL 3， 等級 B），若隨訪第一年超聲檢查顯示結(jié)節(jié)無變化，那么可以兩年后再進(jìn)行超聲檢查（BEL 3， 等級

8、C）。若多次細(xì)胞學(xué)結(jié)果為良性且臨床和超聲無可疑發(fā)現(xiàn)的無癥狀性結(jié)節(jié)，可不隨訪（BEL 3， 等級 D）。以下情況建議重復(fù) FNA：- 臨床或超聲有可疑發(fā)現(xiàn)（BEL 3， 等級 B）- 結(jié)節(jié)體積增長50% 或出現(xiàn)臨床癥狀（BEL 2， 等級 A）。2.2 藥物治療不推薦使用左旋甲狀腺素（LT4）抑制治療（BEL 1， 等級 A）。碘缺乏地區(qū),TSH 處于正常高值的年輕患者，可以補充碘劑或非 TSH 抑制性的 LT4 治療（BEL 2， 等級 B）。亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦 LT4 替代治療（BEL 2， 等級 A）。甲狀腺葉切除術(shù)后 TSH 正常時，不推薦使用 LT4 來防止

9、復(fù)發(fā)（BEL 2， 等級 A）。2.3 手術(shù)當(dāng)因結(jié)節(jié)造成局部壓迫，或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性特征時，考慮手術(shù)治療（BEL 2， 等級 B）。單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術(shù)，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則首先甲狀腺全切術(shù)（BEL 2， 等級 A）。2.4 經(jīng)皮無水酒精注射（PEI） 以下情況推薦使用 PEI：甲狀腺囊腫和混合性（液性成分居多）結(jié)節(jié)（BEL 1， 等級 A）；復(fù)發(fā)的良性囊性結(jié)節(jié)（作為一線治療方法）（BEL 1， 等級 A）混合性結(jié)節(jié)需在治療前對實性成分取樣（BEL 3， 等級 B）。以下情況不推薦使用 PEI：實性結(jié)節(jié)。對造成壓迫癥狀的熱結(jié)節(jié)，只有在無其他治療方式可用時，方可行此方法。2.5

10、 熱消融術(shù)進(jìn)行性增長或有癥狀的實性/混合性結(jié)節(jié)可進(jìn)行激光或射頻消融治療（BEL 2， 等級 C）。在治療前應(yīng)重復(fù) FNA 以確定細(xì)胞學(xué)分類（BEL 3， 等級 B）。2.6 放射性碘治療適應(yīng)證：高功能/有癥狀的甲狀腺腫，特別是已經(jīng)進(jìn)行過甲狀腺手術(shù)或有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)的患者（BEL 2， 等級 A）。非毒性 MNG 伴冷結(jié)節(jié)時，治療前應(yīng)進(jìn)行 FNA 檢查（BEL 3， 等級 B）。治療前避免使用碘造影劑或含碘藥物（BEL 2， 等級 A）。若情況允許，治療前 4-7 天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復(fù)使用（BEL 2， 等級 B）。 禁忌證： 妊娠和哺乳期婦女（BEL 2， 等級 A）。 育齡

11、期婦女，治療前應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗（BEL 2， 等級 A）。 治療后隨訪： 建議長期監(jiān)測甲狀腺功能（BEL 2， 等級 A）。 若治療后 3-6 個月結(jié)節(jié)未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢復(fù)發(fā)，可再次進(jìn)行放射性碘治療（BEL 3， 等級 B）。3. FNA 活活檢檢細(xì)細(xì) 低風(fēng)險低風(fēng)險 在綜合考慮各種臨床指標(biāo)的情況下，如個人或家族史，病在綜合考慮各種臨床指標(biāo)的情況下，如個人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（BEL 3， 等級等級 C）。）。 高風(fēng)險高風(fēng)險 對大部分此類患者，推薦手術(shù)治療（對大部分此類患者，推薦手術(shù)治療（BEL2，等級，等級 A）

12、。）。4. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型活檢細(xì)胞學(xué)分型可疑惡性可疑惡性5. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型活檢細(xì)胞學(xué)分型惡性惡性 推薦手術(shù)治療（推薦手術(shù)治療（BEL，等級，等級 A）。）。妊妊娠娠期期甲甲 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的管理與非妊娠患者相同 臨床或超聲懷疑惡性時建議進(jìn)行 FNA 活檢 診斷和治療中，避免使用放射性試劑 妊娠晚期發(fā)現(xiàn) TSH 低于正常時，應(yīng)在分娩和哺乳停止后再進(jìn)行放射性核素掃描。 妊娠期患者，不推薦使用甲狀腺素抑制性治療，在碘缺乏地區(qū)的妊娠期患者應(yīng)補充碘劑。若孕期甲狀腺結(jié)節(jié)生長或出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)定期隨訪進(jìn)行超聲檢查，必要時可進(jìn)行 FNA 活檢。若 FNA 細(xì)胞學(xué)分型為不能確定，建議超聲監(jiān)測，并在分娩后進(jìn)行手術(shù)治療。妊妊娠娠期期惡惡 若在懷孕的前 3 個月或前 6 個月確診為惡性，應(yīng)在第 4-6 個月時進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。 臨床或超聲證實結(jié)節(jié)囊外生長或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在懷孕第 4-6 個月時進(jìn)行手術(shù)治療。 若沒有證據(jù)顯示甲狀腺癌具有侵襲性，則分娩后立即手術(shù)不會對預(yù)后產(chǎn)生不良影響。建議進(jìn)行臨床和超