肩難產(chǎn)的識別和處理

1、肩難產(chǎn)的識別和處理 胎頭娩出后，胎頭娩出后， 胎肩嵌頓在胎肩嵌頓在恥骨聯(lián)合處恥骨聯(lián)合處; 常規(guī)方法不能娩出胎肩常規(guī)方法不能娩出胎肩 胎頭到胎體娩出時間間隔胎頭到胎體娩出時間間隔60秒秒 （證據(jù)不足）（證據(jù)不足） 肩難產(chǎn)的定義肩難產(chǎn)的定義肩難產(chǎn)患病率肩難產(chǎn)患病率出生體重出生體重g非非GDM/GDM/自然分娩自然分娩 GDMGDM GDMGDM/ /產(chǎn)鉗和胎吸引術(shù)產(chǎn)鉗和胎吸引術(shù)50%發(fā)生于正常體重的新生發(fā)生于正常體重的新生兒，且事先無法預(yù)測！兒，且事先無法預(yù)測！高高 危危 因因 素素-預(yù)警預(yù)警妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病過期妊娠過期妊娠巨大胎兒巨大胎兒母體個子矮小母體個子矮小孕期體重增加過多孕期體重增

2、加過多孕前或孕期體重超重孕前或孕期體重超重骨盆徑線異常骨盆徑線異常第一產(chǎn)程延長或第一產(chǎn)程延長或 先露下降停滯先露下降停滯第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程延長陰道手術(shù)助產(chǎn)陰道手術(shù)助產(chǎn)胎兒偏大胎兒偏大產(chǎn)程過快產(chǎn)程過快 具有肩難產(chǎn)的具有肩難產(chǎn)的高危因素；高危因素；胎頭在會陰部呈胎頭在會陰部呈 “烏龜癥烏龜癥 ”輕輕牽引不能娩輕輕牽引不能娩 出胎兒出胎兒 肩難產(chǎn)的識別肩難產(chǎn)的識別肩難產(chǎn)的危害肩難產(chǎn)的危害 母體：產(chǎn)后出血、會陰裂傷母體：產(chǎn)后出血、會陰裂傷 對胎兒及新生兒的影響對胎兒及新生兒的影響 - 臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷 - 鎖骨骨折鎖骨骨折 - 新生兒窒息新生兒窒息 - 缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血缺血缺氧性腦病

3、、顱內(nèi)出血 7上臂叢上臂叢神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷下臂叢下臂叢神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷肩難產(chǎn)處理原則肩難產(chǎn)處理原則 常見、急診常見、急診 可預(yù)測，又難以預(yù)測可預(yù)測，又難以預(yù)測 關(guān)鍵：預(yù)計(jì)與準(zhǔn)備關(guān)鍵：預(yù)計(jì)與準(zhǔn)備 處理常規(guī)原理處理常規(guī)原理 減小雙肩徑：壓、旋、后；減小雙肩徑：壓、旋、后； 改變肩與骨盆關(guān)系：壓、旋；改變肩與骨盆關(guān)系：壓、旋； 改變骨盆的經(jīng)線：屈、趴（抬）改變骨盆的經(jīng)線：屈、趴（抬） HELPERRHELPERR口訣口訣 叫、切、屈、壓、旋、后、趴（抬、旋、后）叫、切、屈、壓、旋、后、趴（抬、旋、后）1 1 叫叫 H:Help - - 呼救增援呼救增援2 2 切切 E:Eva

4、lution- - 判斷是否需要加大側(cè)切判斷是否需要加大側(cè)切3 3 屈大腿屈大腿 L:Legs McRoberts 大腿內(nèi)收，充分外展大腿內(nèi)收，充分外展4 4 壓恥上壓恥上 P:Pressure - - 恥骨上加壓恥骨上加壓5 5 旋肩旋肩 E:Enter - - 前收后展或后收前展前收后展或后收前展6 6 出后臂出后臂 R:Remove - - 牽出后臂牽出后臂7 7 趴床趴床 R:Roll - - 轉(zhuǎn)為四肢著床位轉(zhuǎn)為四肢著床位 肩難產(chǎn)口訣肩難產(chǎn)口訣 HELPERRHELPERRH = Help 一叫一叫啟動針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)啟動針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī) 適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞竭m當(dāng)?shù)耐ㄖ绞?增加護(hù)士

5、增加護(hù)士 增加援助人員增加援助人員新生兒復(fù)蘇人員新生兒復(fù)蘇人員產(chǎn)科及外科人員產(chǎn)科及外科人員麻醉人員麻醉人員 E Evalution 二切二切三三 “屈屈”大腿大腿 效效 果果 拉直腰椎與骶椎的拉直腰椎與骶椎的突起；突起； 增加骨盆的前后徑增加骨盆的前后徑 使胎兒脊柱側(cè)屈使胎兒脊柱側(cè)屈 肩難產(chǎn)可以減少肩難產(chǎn)可以減少 40% 兩大腿內(nèi)收外展兩大腿內(nèi)收外展 L: Legs McRoberts恥骨上加壓恥骨上加壓P:Pressure 助手于恥骨上加壓；助手于恥骨上加壓； 手的擺法同心肺復(fù)蘇；手的擺法同心肺復(fù)蘇； 作用力應(yīng)使前肩內(nèi)收；作用力應(yīng)使前肩內(nèi)收； 一開始持續(xù)用力，一開始持續(xù)用力， 但可以間斷樣；

6、但可以間斷樣； 30-6030-60秒秒 禁止宮底加壓！禁止宮底加壓！ 四四 “壓壓”恥恥上上 從后方進(jìn)入到從后方進(jìn)入到 胎兒前肩的后部；胎兒前肩的后部； 施力于肩胛骨施力于肩胛骨 ， 令肩膀內(nèi)收，令肩膀內(nèi)收， 并旋轉(zhuǎn)到斜徑上；并旋轉(zhuǎn)到斜徑上； 五五 “旋旋”肩肩 1 前肩內(nèi)收前肩內(nèi)收 E:Enter Rubin * 操作者另一只手操作者另一只手 從胎兒前方進(jìn)入從胎兒前方進(jìn)入 到胎兒后肩前方到胎兒后肩前方 將后肩后展或伸直將后肩后展或伸直 配合前肩內(nèi)收配合前肩內(nèi)收 象轉(zhuǎn)動螺絲釘一樣象轉(zhuǎn)動螺絲釘一樣 五、旋肩五、旋肩 2 -前肩內(nèi)收、后肩外展前肩內(nèi)收、后肩外展前收前收后展后展Woods16后收后

7、收前展前展 反向旋肩反向旋肩 3 - 后肩內(nèi)收后肩內(nèi)收-前肩后展前肩后展反反Woods 反向反向Woods旋轉(zhuǎn)法旋轉(zhuǎn)法： 抽出后肩前方的手指抽出后肩前方的手指 移到前肩前方移到前肩前方 前肩后方的手前肩后方的手 移至后肩后方移至后肩后方 與與Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎兒旋轉(zhuǎn)胎兒1819前收前收前收后展前收后展后收前展后收前展Enter Enter 手法手法 小結(jié)小結(jié) 六六 R:Remove 出后臂出后臂*查清后臂的位置查清后臂的位置 * *使肘關(guān)節(jié)屈曲于胸前使肘關(guān)節(jié)屈曲于胸前* *以洗臉式以洗臉式 從胸前娩出后臂從胸前娩出后臂 * *不能直接抓手、不能直接抓手、 不能抓胎兒上臂不能抓

8、胎兒上臂* *四肢著床四肢著床（安全、快速、有效操作法）（安全、快速、有效操作法） 準(zhǔn)確機(jī)理不清準(zhǔn)確機(jī)理不清* *可以使真結(jié)合經(jīng)增加可以使真結(jié)合經(jīng)增加1cm1cm 出口矢狀徑增加出口矢狀徑增加2cm2cm* *重力作用，先向下牽拉，重力作用，先向下牽拉， 娩出后臂娩出后臂 七七 趴床趴床 R:Roll FLOPFLOP旋轉(zhuǎn)法：四步有效旋轉(zhuǎn)法旋轉(zhuǎn)法：四步有效旋轉(zhuǎn)法1趴位趴位2 抬腿助跑式抬腿助跑式3 3 旋轉(zhuǎn)胎兒旋轉(zhuǎn)胎兒到骨盆斜徑到骨盆斜徑4娩出后臂娩出后臂轉(zhuǎn)換體位，呈四肢著床轉(zhuǎn)換體位，呈四肢著床 F F：FLIPFLIPGaskin Maneuver 賈斯金旋轉(zhuǎn)法賈斯金旋轉(zhuǎn)法2 2 抬腿抬腿

9、L - Lift the legL - Lift the leg將膝蓋對著腋窩將膝蓋對著腋窩腳平放在床上腳平放在床上 成助跑式成助跑式 2 2 抬腿成助跑式抬腿成助跑式3 旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn) O Rotate4 娩出后臂娩出后臂 P bring out the posterior arm 叫叫H、切、切E 屈屈L、壓、壓P “旋旋” 肩肩E Rubin/woods反反woods 出出“后后”臂臂R趴趴R（S）= =接下來的手法接下來的手法 再次嘗試前述的陰道內(nèi)操作再次嘗試前述的陰道內(nèi)操作 后方牽吊的手法后方牽吊的手法 最后的幾招最后的幾招 Zavanelli手法手法 恥骨聯(lián)合切開恥骨聯(lián)合切開 經(jīng)腹子宮切開經(jīng)腹子宮切開Zavanelli操作 胎頭復(fù)位后緊急剖宮胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)產(chǎn) 令胎頭俯屈，復(fù)位令胎頭俯屈，復(fù)位 需要麻醉、手術(shù)組人需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥員及予以松弛子宮藥物物 如果臍帶已鉗夾或剪如果臍帶已鉗夾或剪斷斷 不可施行不可施行 記記 錄錄 沒有標(biāo)準(zhǔn)化的格式，依從性不好沒有標(biāo)準(zhǔn)化的格式，依從性不好 操作記錄應(yīng)包括操作記錄應(yīng)包括 肩難產(chǎn)所花的時間肩難產(chǎn)所花的時間 使用的操作使用的操作 哪一側(cè)是前肩哪一側(cè)是前肩/ /前臂前臂 分娩后母兒的情況分娩后母兒的情況 參與的人員參與的人員 臍帶血臍帶血pHpH預(yù)預(yù) 防防 血糖控制血糖控制 體重控制體重控制 孕前及孕期孕