心電圖正常值

1、心臟電功能及心電圖形成1 心臟的電功能心臟的電活動(dòng)引發(fā)心臟收縮 ,心肌規(guī)律的收縮使 心臟完成泵血功能 ,維持正常的心律及全身血液循環(huán)。收縮時(shí)的電活動(dòng)稱為除極。舒張時(shí)的電活動(dòng)稱為復(fù)極。這些生物電的活動(dòng)可以通過放置在體表的電極被檢測和記錄。正常時(shí),心臟電功能來源于以竇房結(jié)為主的起搏細(xì)胞 ,電活動(dòng)的傳導(dǎo)功能由一組貫穿心臟獨(dú)立存在的起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)來完成 ,即竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束(希氏束) 、束支以及分支的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。竇房結(jié)發(fā)出電脈沖后除極周圍的心房肌 ,并在整個(gè)心房中擴(kuò)布 ,再經(jīng)房室結(jié)緩慢傳導(dǎo)后 ,電活動(dòng)沿希氏束迅速下傳到心室 ,并在室間隔分別經(jīng)右束支和左束支下傳 ,左束支又進(jìn)一步分成兩個(gè)分支,即左前

2、分支和左后分支。再向下,電活動(dòng)沿更纖細(xì)的特殊傳導(dǎo)組織 浦氏纖維緩慢下傳,到達(dá)普通的心室肌, 并從心內(nèi)膜緩慢地向心外膜傳導(dǎo)(圖1) 。2 心電向量環(huán)、心電軸與心電圖形成2. 1 心電向量環(huán) 心臟是一個(gè)立體的臟器 ,在心臟除極和復(fù)極的過程中 ,每一瞬間都會(huì)形成和產(chǎn)生電流方向及電壓大小瞬時(shí)變化的電動(dòng)力或稱瞬時(shí)心電向量 ,這些瞬時(shí)心電向量相互抵消形成綜合心電向量 ,其方向、大小隨時(shí)間發(fā)生變化。把這些瞬時(shí)綜合心電向量連接起來 ,就可構(gòu)成一個(gè)空間向量環(huán)。心電向量環(huán)為立體結(jié)構(gòu)具有三個(gè)面 ,即額面、側(cè)面（矢狀面）和水平面 (橫面) 。當(dāng)平行的光線照射向量環(huán)時(shí) ,可得到三個(gè)平面的投影圖像形成的向量圖稱為心電向量

3、的第一次投影(圖 2) 。2. 2 心電軸 代表瞬時(shí)心電向量的軸心線稱為瞬間心電軸。將無數(shù)個(gè)瞬時(shí)心電向量進(jìn)行綜合、計(jì)算, 得到整個(gè)除極或復(fù)極過程的平均心電軸 ,其代表除極或復(fù)極過程心電向量的平均方向。平均心電軸簡稱電軸 ,包括P電軸、QRS電軸、T電軸等。只是P 電軸和T電軸的測量不如QRS電軸重要 ,所以心電圖學(xué)中的心電軸是指QRS波的平均心電軸。心臟除極順序的變化直接影響平均心電軸方向的改變 , 臨床可根據(jù)心電軸的方向?qū)π碾妶D進(jìn)行評(píng)價(jià)。平均心電軸的診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)和世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)略有不同 ,現(xiàn)以國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)為例: 正常心電軸的范圍0° + 90°,其中 + 30

4、6; + 90°電軸無偏移 , + 30°0° 電軸輕度左偏 ; 電軸左偏 0° 90°,其中 0° 30°為電軸中度左偏 , 30° 90°電軸重度左偏 ; 電軸右偏 + 90° + 180°,其中 + 90° + 120°為電軸輕度右偏 , + 120° + 180°電軸顯著右偏 ; 電軸重度右偏 + 180° 90°(圖 3) 。心電軸是評(píng)價(jià)心電圖的一項(xiàng)重要指標(biāo) ,其中額面及水平面心電軸臨床最常用 ,是心電圖報(bào)告中的一項(xiàng)

5、重要內(nèi)容。2. 3 心電圖的形成 心電圖是心電向量環(huán)經(jīng)過第二次投影所產(chǎn)生的曲線圖形 ,即心臟電活動(dòng)通過放置在體表10 個(gè)不同部位的電極檢測 ,并經(jīng)導(dǎo)線與心電圖機(jī)相連描記出以時(shí)間為橫坐標(biāo)的曲線(圖 4) ,心電圖波形主要取決于投射在各導(dǎo)聯(lián)軸正負(fù)側(cè)的出現(xiàn)順序 , 大小主要取決于在各導(dǎo)聯(lián)軸上投影的長度。同一心電向量環(huán)在不同導(dǎo)聯(lián)上投影所成的波形與大小不同本圖為 QRS 心電向量環(huán)(黑色環(huán)) 經(jīng)過二次投影在額面的不同導(dǎo)聯(lián)形成形態(tài)不同的心電圖 ,箭頭所示為該向量環(huán)的平均心電軸3 心電圖導(dǎo)聯(lián)1905年Einthoven開始創(chuàng)立了心電圖的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) ,即、導(dǎo)聯(lián) ,并形成 Einthoven 三角 :導(dǎo)聯(lián)左臂

6、為正極 ,右臂為負(fù)極 ;導(dǎo)聯(lián)左腿為正極 ,右臂為負(fù)極 ; 導(dǎo)聯(lián)則是右腿為正極 ,左臂為負(fù)極。導(dǎo)聯(lián)中正極為探查電極 ,負(fù)極為回路電極。其反映了心臟額面電活動(dòng)的變化(圖 5) 。此后 ,Wilson 等補(bǔ)充完善了額面導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) ,在不增加電極的基礎(chǔ)上 ,把三個(gè)肢體電極通過電阻聯(lián)在一起稱為中心電端。導(dǎo)聯(lián)中的三個(gè)負(fù)極分成 2 組 ,其中與相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)無關(guān)的2個(gè)負(fù)極與中心電端相聯(lián)后 ,再與相關(guān)的正、負(fù)極共同組成三個(gè)加壓肢體導(dǎo)聯(lián) ,即 aVR、aVL 、aVF 導(dǎo)聯(lián)。這樣每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的正、負(fù)極之間的角度為30度 ,如果以導(dǎo)聯(lián)為0度 , 順時(shí)針排列時(shí)分別為 :、aVR、aVF、aVL ,形成了完整的額面6軸系統(tǒng)(圖6

7、) 。在此基礎(chǔ)上 ,Wilson又進(jìn)一步發(fā)展了導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) ,用一組電極的一端與肢體相連 ,而另一端通過吸附電極與胸前特定部分連接 ,產(chǎn)生了水平面(橫面)上的6條軸線 ,即 V1 、V2 、V3 、V4 、 V5 和 V6 六個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)。胸前的6個(gè)不同位置安放的探查電極是正極 ,負(fù)極由三個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)通過電阻聯(lián)在一起組成的中心電端。胸前導(dǎo)聯(lián)每個(gè)電極安放的部位以心前骨骼為標(biāo)志 ,V1導(dǎo)聯(lián)位于第四肋間隙胸骨右側(cè) ,V2導(dǎo)聯(lián)位于第四肋間隙胸骨左側(cè) ,V4導(dǎo)聯(lián)位于鎖骨中線第五肋間隙 ,V3導(dǎo)聯(lián)位于V2 、V4導(dǎo)聯(lián)連線的中點(diǎn),V5導(dǎo)聯(lián)位于腋前線第五肋間隙 ,V6導(dǎo)聯(lián)位于腋中線第五肋間隙 (圖 7) 。從1905

8、年到1942年 ,心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)經(jīng)過37年的不斷完善 ,最終成為至今沿用的12導(dǎo)聯(lián)心電圖心電圖各波及如何閱讀和診斷1 心電圖的節(jié)律與圖形1. 1 心電圖節(jié)律 節(jié)律是指控制心臟電活動(dòng)的起源部位。正常的心臟節(jié)律(心律)的電活動(dòng)起源于竇房結(jié), 稱為竇性心律。正常時(shí)竇房結(jié)的頻率60100 次/ 分鐘(bpm) 。超過該頻率稱為竇性心動(dòng)過速 ,低于該頻率則為竇性心動(dòng)過緩。除竇房結(jié)以外的心房、房室結(jié)、心室都有頻率不同的自搏節(jié)律和部位 , 這些自搏節(jié)律點(diǎn)稱為異位節(jié)律點(diǎn)。1. 2 心電圖圖形與各波的命名 解剖學(xué)的心臟分為4個(gè)腔 ,左、右心房和左、右心室。由于兩個(gè)心房同時(shí)收縮 ,兩個(gè)心室也同時(shí)收縮。因此 ,從電

9、活動(dòng)的角度可把心臟看成兩個(gè)腔 :心房腔和心室腔。心房肌質(zhì)地小、壁薄 ,除極時(shí)產(chǎn)生的電位變化小 , 心電圖記錄的電位較低矮稱為P波。心室肌質(zhì)地大、壁厚,心室除極時(shí)產(chǎn)生的電位變化大,心電圖記錄的電位振幅較高稱為QRS 波。心室肌除極后恢復(fù)到靜息狀態(tài)的過程稱為復(fù)極,形成心電圖的T波。心電圖研究早期,Einthoven將心電圖的各波用英文字母表示:P代表心房除極波,Q、R、S 都代表心室除極波,統(tǒng)稱為 QRS波群。其中Q波為QRS 波群中的第一個(gè)負(fù)向波,R波為第一個(gè)正向(直立)波 ,R波之后的負(fù)向波稱為S波。QRS波最前部分可以有Q波 , 也可以無Q 波。S波和T波之間的部分稱為ST段。 U波位于T波

10、后0. 200. 40s的低而寬的波形 ,形成機(jī)制不清(圖 1) 。2 心電圖各波的時(shí)限與測量2. 1 心電圖各波時(shí)限和間期 心電圖除了P、QRS、T波及ST段外 ,還有電活動(dòng)經(jīng)過心臟不同部分傳導(dǎo)、擴(kuò)布所需時(shí)間的間期。例如:PR間期、PJ間期以及QT間期等 ,測量心電圖各波時(shí)限及間期是了解心臟電活動(dòng)最直接的方法(圖 2) 。2. 1. 1 P 波時(shí)限 心房肌除極時(shí)間 ,正常值0. 11s。2. 1. 2 QRS波群時(shí)限 電活動(dòng)通過心室肌傳導(dǎo)與擴(kuò)布的時(shí)間。正常值 0. 060. 10s(即 23 個(gè)小方格) 。心室出現(xiàn)傳導(dǎo)異常時(shí)QRS波時(shí)限增寬。2. 1. 3 PR間期 P波起點(diǎn)到RS波起點(diǎn)。正

11、常PR間期值0. 120. 20s ,相當(dāng)于 35 小格。該間期是心房開始除極和激動(dòng)在房室結(jié)延遲傳導(dǎo)的時(shí)間。2. 1. 4 PJ 間期 從P波的起點(diǎn)到QRS波的終點(diǎn)(J點(diǎn)) ,是心房除極、房室結(jié)傳導(dǎo)和心室除極時(shí)間,正常 值 0. 26s。2. 1. 5 QT間期 QRS波起點(diǎn)到T波結(jié)束 ,代表心室除極和復(fù)極總時(shí)間。由于QT間期長度隨心率變化而改變 ,因此,臨床應(yīng)用校正的QT間期(QTc )消除心率的影響 ,正常值< 0. 44s。2. 1. 6 PP 間期 第1個(gè)P波起點(diǎn)到第2個(gè)P波的起點(diǎn) ,該間期代表2次心房除極間隔時(shí)間，通過該間期可計(jì)算出心房頻率。2. 1. 7 RR間期 第1個(gè)QR

12、S波起點(diǎn)到第2個(gè)QRS波的起點(diǎn)的長度 ,該間期代表2次心室除極間隔時(shí)間, 通過對(duì)該間期的計(jì)算可得出心室率。2. 2 心電圖記錄與測量 為了便于了解心臟電活動(dòng)，對(duì)心電圖各波及各間期的測量成為心電圖的關(guān)鍵 ,為此 ,心電圖記錄使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的心電圖紙,其橫向(長度)代表時(shí)間,用秒(s) 表示 ,縱向(寬)代表振幅高度,用毫伏(mV)表示。心電圖紙印有兩種正方格,每個(gè)大正方格內(nèi)有5個(gè)小方格 ,每個(gè)小方格的邊長1mm ,時(shí)間代表0. 04s ,振幅代表0. 1mV。以此類推 ,大方格為5mm ,代表0. 2s 的時(shí)間和0. 5mV 的振幅。橫向的5個(gè)大格則代表1s (圖3) 。測量心電圖時(shí) ,根據(jù)各波所

13、占有的小格的數(shù)量推算出時(shí)限和振幅 ,圖4中的PR間期長度占4 個(gè)小格(0. 04s ×4 = 0. 16s) ,該圖的PR間期0. 16s。還可根據(jù)描記的P波或QRS波與大方格的比例 ,計(jì)算出心率。例如 :計(jì)算心室率時(shí) ,每5個(gè)大方格出現(xiàn)1次QRS波 , 即RR間期 1. 0s(1000ms) ,心室率 60bpm(次/ 分) 。每4個(gè)大格出現(xiàn)1 次QRS波 ,即RR間期0. 8s (800ms) ,心室率75 bpm ,依 次類推。也可以應(yīng)用公式計(jì)算:心率 = 60000(ms)÷RR 間期(ms) 。例如:60000÷800 = 75bpm。心電圖記錄時(shí)應(yīng)該注

14、意 : 為防止肌肉震顫引起心電圖偽差 ,病人必須平臥并全身放松 ; 連接肢體導(dǎo)聯(lián)電極及導(dǎo)線 ,確定連接正確 ;做心電圖機(jī)1mV的標(biāo)記 ; 記錄6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖 ; 記錄6個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖 ; 每個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄3個(gè)或4個(gè)周 期,心律失常時(shí)記錄時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長。3 如何閱讀和診斷心電圖3. 1 閱讀心電圖的方法3. 1. 1 通讀心電圖 ,注意記錄的心電圖是否為12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ,如果記錄導(dǎo)聯(lián)不完整可影響心電圖的最后診斷。3. 1. 2 判斷各導(dǎo)聯(lián)連接是否正確 ,最常見的錯(cuò)誤是將兩上肢導(dǎo)聯(lián)線連接顛倒 ,使6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的心電圖圖形酷似右位心改變,導(dǎo)聯(lián)心電圖各波(包括P波)倒置 ,但胸前導(dǎo)聯(lián)卻無右位心的

15、特征性改變。3. 1. 3 觀察各導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)、極向、時(shí)限和頻率是否正常 ,重點(diǎn)為、avR、avF、V1導(dǎo)聯(lián) ,正常時(shí)為竇性心律,否則為異位心律。3. 1. 4 測量QRS波時(shí)限、極向和振幅高度 ,這些測量值均在正常范圍(0. 060. 10s) ,即心電圖正常,否則為異常。注意測量QRS波時(shí)限應(yīng)選擇12導(dǎo)聯(lián)中最寬的QRS波測量。3. 1. 5 測量PR間期長度 ,其短于0. 12s或長于0. 20s均為異常。3. 1. 6 觀察并測量ST段T波 ,ST段壓低、抬高超過正常值均為異常。T波低平、倒置也視為不正常。3. 2 心電圖診斷步驟與報(bào)告內(nèi)容 目前對(duì)心電圖診斷與報(bào)告的基本內(nèi)容按一定順序進(jìn)行

16、 ,在閱讀和解釋心電圖時(shí),應(yīng)就心電圖中可看到的所有表現(xiàn)進(jìn)行分析與描述 ,主要包括 :3. 2. 1 基本心律 :確定心電圖的基本心律為竇性心律 ,還是異位節(jié)律 ,并確定心率。3. 2. 2 傳導(dǎo)間期 :測量PR間期、ST 段、QT間期 ,標(biāo)出具體數(shù)值。3. 2. 3 心電軸：:測量QRS波電軸。3. 2. 4 描述QRS波時(shí)限、形態(tài)。3. 2. 5 描述ST段和T波?？傊?,在閱讀、分析心電圖時(shí) ,應(yīng)仔細(xì)測量各波及各間期的時(shí)限 ,認(rèn)真分析節(jié)律與波形改變的原因 ,才能做出最后正確診斷。幾種常見疾病的典型心電圖特征（一）心房肥大1、 左房肥大（1） I、II、Avl導(dǎo)聯(lián)P波增寬 ³ 0.

17、12 s，常呈雙峰型，峰距 ³ 0.04 s，稱為”二尖瓣型P波”；（2） V1的P波終末部的負(fù)向波變深，Pv1的負(fù)向波>0.04 s，深>1.0mm, V1 Ptf 超過-0.04mm.s.。2、 右房肥大（1） P波尖而高聳，振幅 ³ 0.25 mV，以II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)最為突出，又稱“”；時(shí)間不延長,右房除極時(shí)間隨有延長,但與左房除極向量的時(shí)間相重疊,故兩者合起來的總時(shí)間并未延長,即P波的寬度并不增加;（2） P v1 ³ 0.15 mV；如P波呈雙向，其振幅的算術(shù)和 ³ 0.20 mV。3、 雙房肥大（1） P波增寬 ³

18、; 0.12 s，振幅 ³ 0.25 mV；（2） V1的P波高大雙向，上下振幅都超過正常范圍。（二）心室肥大1、 左室肥大（1） 左室高電壓的表現(xiàn)：V5或V6的R波>2.5mV，或V5的R波+V1的S波>4.0 mV （男性）或>3. 5mV（女性）；導(dǎo)聯(lián)的R波 >1.5 mV ，aVL的R波>1.2 mV，aVF的R波>2.0 mV或?qū)?lián)R波+ 導(dǎo)聯(lián)R波>2.5mV（2） 額面心電軸左偏，但一般不超過-300；（3） QRS總時(shí)間 > 0.10（一般不超過0.11 s）；（4） 并存ST-T改變，ST-T向量與QRS最大向量常呈對(duì)向

19、趨勢，心電圖表現(xiàn)為在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，同時(shí)可伴有S-T段呈缺血型壓低達(dá)0.05 mV以上。2、 右室肥大（1） V1導(dǎo)聯(lián)R/S ³ 1，V5導(dǎo)聯(lián)R/S £ 1或S波比正常加深，少數(shù)病例可見V1導(dǎo)聯(lián)呈QS、qR型（除外心肌梗死）；（2） V1的R波+ V5的S波>1.05 mV（重癥 > 1.2 mV）；aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q>1或R>0.5 mV；（3） 電軸右偏，額面平均電軸 ³ 900（重癥可 > 1100）；（4） ST-T改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（V1，V1）T波雙向、倒置，S-T壓低。3、 雙側(cè)心室肥大（1

20、） 可能因?yàn)閮蓚?cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖。（2） 僅表現(xiàn)為一側(cè)心室肥大而掩蓋另一側(cè)心室肥大的存在。（3） 雙側(cè)心室肥大，既表現(xiàn)為右室肥大圖形（如：V1導(dǎo)聯(lián)R波為主，電軸右偏），又存在左室肥大的某些征象（如：V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1，R波振幅增高等）。（三）心肌缺血與ST-T改變1、心內(nèi)膜缺血：若心肌供血不足發(fā)生在心內(nèi)膜下的心肌，則將使這部分心肌的復(fù)極時(shí)間較正常時(shí)更為延長，以至最后的心內(nèi)膜下心肌復(fù)極時(shí)，由于沒有其它與之相抗衡的心電向量存在，致使心內(nèi)膜下的心肌復(fù)極顯得十分突出，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。例如前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，可在心電圖的V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大T

21、波，而下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，在心電圖的、aVF導(dǎo)聯(lián)可同時(shí)出現(xiàn)高大的正向T波。2、透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞：如供血不足發(fā)生在心肌的外膜面下層（透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞），則可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T向量。例如前壁心外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在心電圖的V2導(dǎo)聯(lián)可間倒置的T波，而下壁心肌發(fā)生缺血時(shí)，在心電圖的、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。（四）心肌梗塞1、心肌梗塞的基本圖形及發(fā)生機(jī)理（1）缺血性T波改變：在心肌供血不足時(shí)，首先表現(xiàn)為缺氧。心肌的有氧代謝降低，能量供應(yīng)減少，細(xì)胞內(nèi)鉀離子丟失較多，使心肌復(fù)極時(shí)間延長，特別是3位相延緩，使

22、QT時(shí)限延長，T向量背離缺血區(qū)，呈對(duì)稱性T波。若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，就出現(xiàn)T波倒置，對(duì)稱，加深，呈冠狀T波；在背向梗死的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)高而對(duì)稱的直立T波。（2）“損傷型”改變：缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)位正對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)S-T段抬高，S-T段弓背向上，與直立的T波融合，呈“單向曲線”。（3）“壞死型”改變：更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死和一系列的修復(fù)過程，一般認(rèn)為由于壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)位極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，致在心電各向量的綜合中出現(xiàn)綜合向量背離梗塞區(qū)。出現(xiàn)異常Q波，Q波的時(shí)限> 0.04s深度> 1/4R。2、心肌梗塞的

23、圖型演變與分期（早期、急性期、近期、陳舊期）（）早期：見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）。心室興奮時(shí)間延長和QRS波幅有所增加，S-T段向損傷面斜形升高，T波振幅增加，指向損傷面。此期尚未出現(xiàn)異常Q波，若治療及時(shí)而適宜，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生心肌梗死的范圍趨于縮小。（）急性期：是一個(gè)發(fā)展過程，在高聳T波開始降低后即可出現(xiàn)異常Q波（包括QS波），S-T段起始部呈弓背向上抬高逐漸下降至基線或接近基線，直立T 波可演變?yōu)楹笾ч_始（向下）倒置，并逐漸加深。壞死性的Q波、損傷性S-T段抬高和缺血性的T波倒置在此期可同時(shí)并存。此期開始于梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周，是最易發(fā)生意外的時(shí)

24、期。（）新近期：出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，抬高的S-T段基本恢復(fù)至基線，壞死型Q波持續(xù)存在，主要演變是缺血性倒置T波逐漸變淺，直至恢復(fù)正?；蜈呌诤愣ú蛔儭＃ǎ╆惻f期：常出現(xiàn)在急性心肌梗死3-6個(gè)月之后或更久，S-T段T波不再變化，只留下壞死性Q波持續(xù)存在，理論上將持續(xù)終生。但隨著瘢痕組織的縮小和周圍心肌的代償性肥大，其范圍在數(shù)年后有可能縮小，小范圍梗死的圖形改變有可能變的很不典型甚至消失。今年來，對(duì)急性心肌梗死實(shí)施溶栓治療后，可顯著縮短整個(gè)療程，也可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程。3、心肌梗塞的定位診斷：sQRS向量與梗死區(qū)相反方向；S-T向量朝向梗死區(qū)；R向量離開梗死區(qū)即具有Q波的導(dǎo)聯(lián)上T波倒置的

25、三種向量改變）出現(xiàn)于某些導(dǎo)聯(lián)，可作出不同部位的心肌梗死定位：（）前間壁：V1、V2、V3；（）前壁：V2 、V3、 V4；（）前側(cè)壁：V5、 V6、aVL；（）高側(cè)壁：、aVL；（）下壁：、aVF；（）正后壁：V8、V9。此外V1、V2呈R波升高，為壞死型心電圖的倒影；（）后側(cè)壁：、aVL、V5- V8；（）后下壁：、aVF、V7-V9；（）廣泛前壁：V1-V6、aVL。（五）心律失常1、心律失常與心肌的電生理特征（1） 心律失常：正常心臟激動(dòng)發(fā)源于竇房結(jié)，并按一定順序傳導(dǎo)，先后激動(dòng)心房與心室。竇房結(jié)活動(dòng)的頻率及激動(dòng)在心臟各部位的傳導(dǎo)時(shí)間都有一定的范圍，如果激動(dòng)起源的頻率及部位，傳導(dǎo)時(shí)間及順序

26、發(fā)生變化，變構(gòu)成心律失常。（2） 心肌的電生理特征：心肌細(xì)胞有自律性、傳導(dǎo)性及應(yīng)激性三打電生理特性，三者的變化及聯(lián)合作用是造成心律失常的基礎(chǔ)。 自律性：心肌細(xì)胞在無外界刺激的情況下，能自動(dòng)發(fā)出沖動(dòng)的特性。舒張期自動(dòng)除極是自律性的電生理基礎(chǔ)。舒張期除極速度、最大舒張期電位及閾電位是影響自律性高低的三個(gè)主要因素。 傳導(dǎo)性：是心肌細(xì)胞傳導(dǎo)興奮的能力。傳導(dǎo)性的強(qiáng)弱與細(xì)胞電活動(dòng)方式（慢、快反應(yīng)）、細(xì)胞的種類、，直徑結(jié)構(gòu)有關(guān)。動(dòng)作電位0相除極速度、膜電位水平，膜反應(yīng)性及閾電位水平都可以影響細(xì)胞的傳導(dǎo)性。沖動(dòng)傳導(dǎo)中動(dòng)作電位階梯式延遲是傳導(dǎo)明顯延遲及文氏現(xiàn)象的重要細(xì)胞電生理基礎(chǔ)之一。 應(yīng)激性：是心肌細(xì)胞對(duì)刺激

27、產(chǎn)生電活動(dòng)的特性。根據(jù)應(yīng)激性在心肌激動(dòng)后的周期性變化，可將其分為各種不應(yīng)期。影響應(yīng)激性的因素有細(xì)胞活動(dòng)方式、膜電位水平、閾電位高低、膜反應(yīng)性等。2、心律失常概述1根據(jù)心律失常的電生理機(jī)理可將心律失常分成：（1） 激動(dòng)形成的異常：快、慢反應(yīng)細(xì)胞自律性增強(qiáng)減弱；快反應(yīng)自律性轉(zhuǎn)變成慢反應(yīng)自律性；觸發(fā)機(jī)理的自律性，包括早期后除極及延遲后除極。（2） 激動(dòng)傳導(dǎo)的異常：干擾與脫節(jié)；折返激動(dòng)；傳導(dǎo)障礙；超常與偽超常傳導(dǎo)；隱匿傳導(dǎo)；多徑傳導(dǎo)。（3） 激動(dòng)形成和激動(dòng)傳導(dǎo)異常并存：并行心律；傳出阻滯；顫動(dòng)及撲動(dòng)等。2心律失常的臨床分類：（1） 沖動(dòng)的發(fā)源地：竇性；房性；房室交界性；室性等。（2） 沖動(dòng)的頻率快慢：

28、 靜止；逸搏；加速性；陣發(fā)性；撲動(dòng)與顫動(dòng)。（3） 沖動(dòng)的傳導(dǎo)情況；干擾與脫節(jié)；傳導(dǎo)阻滯；折返；預(yù)激綜合癥；超常及偽超常傳導(dǎo)；多徑路傳導(dǎo)；并行心律等。3、竇性心律與竇性心律失常（1） 竇性心律的心電圖特征： 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來自竇房結(jié)（即P 波在）、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVF導(dǎo)聯(lián)倒置； P-R間期>0.12s； 頻率40-150次/min。正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60-100次/min。同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.16s ；（2） 竇性心動(dòng)過速： 竇性心律的頻率在成人超過100次/min（1歲以內(nèi)超過140次/min，1-6歲超過120次/min）； P-R

29、、QRS及Q-T時(shí)限都相應(yīng)縮短； 有時(shí)可伴有繼發(fā)性S-T段輕度壓低和T波振幅偏低。（3） 竇性心動(dòng)過緩： 竇性心律的頻率低于60次/min； 竇性心動(dòng)過緩低于40次/min者少見，若有應(yīng)注意是否有2：1竇房傳導(dǎo)阻滯，或房性早搏二聯(lián)律未下傳。（4） 竇性心律不齊： 竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.16s或0.12s； 竇性心律不齊常與竇性心動(dòng)過緩存在。4、過早搏動(dòng)（房性、室性、房室交界性）。（1） 房性期前收縮：期前出現(xiàn)的異位P波，形態(tài)與竇性者不同；P-R間期常 > 0.12 s；大多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波之間的間距小于正常P-P間

30、據(jù)的2倍。部分P-R間期可延長；如異位P后無QRS-T波，則為未下傳的房性期前收縮；有時(shí)P下傳心室引起QRS波群增寬變形，多呈右束支阻滯圖形，稱為房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。（2） 交界性期前收縮：期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同；出現(xiàn)逆行P波（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR直立），可發(fā)生于QRS波群之前（P-R間期 < 0.12 s）或之后（R- P間期 < 0.20 s），或與QRS波群重疊；多為完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波間距等于正常P-P間距的2倍。（3） 室性期前收縮：期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或相關(guān)的P波；

31、期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限常 > 0.12 s,T波方向多與QRS主波方向相反；多為完全性代償間歇。5、異位性心動(dòng)過速。（1） 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：該類心動(dòng)過速有突發(fā)、突止的特點(diǎn)，頻率一般在160 250 次/分，節(jié)律快而規(guī)則；QRS波群形態(tài)一般正常，伴有束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，可呈寬QRS波。（2） 室性心動(dòng)過速：頻率多在140 220 次/分，節(jié)律可稍不齊；QRS波群寬大畸形，時(shí)限常> 0.12 s；P波與QRS波群無固定關(guān)系（房室分離）；偶爾新房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生心室融合波。（3） 非陣發(fā)性心動(dòng)過速：可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)或心室，又稱加速的房性、交界性或室性自

32、主心律。此類心動(dòng)過速多有漸起漸止的特點(diǎn)。頻率比逸波心率快，比陣發(fā)性心動(dòng)過速慢。交界性心律頻率多為70 130 次/分，室性心律頻率多在60 100次/分。易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)、心室奪獲或出現(xiàn)融合波。（4） 扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速：發(fā)作時(shí)可見一系列增寬變形的QRS波群以每3 10個(gè)心搏圍繞著基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。6、撲動(dòng)與顫動(dòng)（1）心房撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)時(shí)，正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)比較清晰。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率多在250 350次/分，大多不能下傳，而以固定房室

33、比例（2:1或4:1）下傳，故心室律規(guī)則。QRS波群多不增寬。心房顫動(dòng)時(shí)，正常P波消失，代之大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；f波頻率為350 600次/分；心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波群一般不增寬，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)除外。（2）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)。心室撲動(dòng)時(shí)，無正常QRS-T波，代之連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200 250次/分。心室顫動(dòng)時(shí)，QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不均齊的低小波，頻率200 500次/分。7、傳導(dǎo)異常與心律失常。（1）房室傳導(dǎo)沮滯（度、度、度）一度房室傳導(dǎo)阻滯（I° AVB）：心電圖表現(xiàn)為P-R間期延長。在成人，若P-R > 0.20 s（老年人 > 0.22 s），或兩次檢查結(jié)果對(duì)比心率沒有明顯改變而P-R間期延長超過0.04 s，可診斷 I° AVB。二