肺性腦病的護(hù)理參考模板

1、肺性腦病的護(hù)理肺性腦病是中度或重度呼吸衰竭引起的高碳酸血癥、低氧血癥，是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，是肺心病的嚴(yán)重并發(fā)癥。是肺心病病人主要死亡原因。臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛、白天嗜睡、夜間興奮、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、記憶力衰退等現(xiàn)象，嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁不安、神志恍惚、譫妄、昏迷或驚厥。有的病人甚至表現(xiàn)無意識(shí)的四肢顫動(dòng)、煩躁不安或昏迷的癥狀，這是病情危重的信號(hào)。如及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，采取積極主動(dòng)的有效護(hù)理，會(huì)大大降低此類病人的死亡率，提高治愈率。1 觀察重點(diǎn)1.1 神經(jīng)、精神癥狀肺性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但目前認(rèn)為低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個(gè)因素共同損傷腦血管和腦細(xì)胞是最根本的

2、發(fā)病機(jī)制。CO2潴留使腦脊液H+濃度增加，影響腦細(xì)胞代謝，降低腦細(xì)胞的興奮性，抑制皮質(zhì)活動(dòng)，可引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等神經(jīng)精神障礙癥候群。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該及時(shí)通報(bào)醫(yī)生給予處置。1.2 呼吸、血壓及脈搏脈搏直接反應(yīng)心臟的代償功能及心肌的功能狀態(tài)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測脈搏的速率、節(jié)律及強(qiáng)弱，脈搏不規(guī)則時(shí)應(yīng)及時(shí)觀察心率，有嚴(yán)重缺氧或酸中毒早期可能出現(xiàn)血壓上升，而應(yīng)用人工呼吸患者因短期內(nèi)排出大量的CO2則可以引起低血壓。同時(shí)注意呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，特別注意患者的咳嗽、咳痰和喘息聲。當(dāng)患者反復(fù)呼吸道感染時(shí)，往往咳嗽加重，痰液不易咳出，因而使細(xì)支氣管

3、被分泌物阻塞加重，進(jìn)一步造成通氣功能與彌散功能降低而導(dǎo)致肺性腦病。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察脈搏、血壓尤其是呼吸的變化，對于老年患者，夜間更應(yīng)加強(qiáng)巡視，警惕因冷空氣刺激導(dǎo)致呼吸道平滑肌痙攣，誘發(fā)或加重肺性腦病的發(fā)生。1.3 體溫臨床上一般持續(xù)高熱，但是到了晚期，皮膚溫度驟然下降，體溫不升是肺性腦病的早期癥狀之一，如發(fā)現(xiàn)體溫不升，多汗、四肢末梢冰涼時(shí)應(yīng)注意有無休克。1.4 尿量應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的尿量及尿液的性狀，并做好記錄。因?yàn)槟蛄康亩嗌倏煞从郴颊唧w液失衡與腎功能狀態(tài)，且與水腫和感染的控制有關(guān)。當(dāng)大量應(yīng)用利尿藥時(shí)，常可導(dǎo)致患者體液失衡而誘發(fā)或加重肺性腦病。2 護(hù)理要點(diǎn)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，保持病室安靜，清潔，溫

4、濕度適宜，空氣新鮮，每日進(jìn)行空氣消毒，定時(shí)開窗，保持空氣流通。加強(qiáng)安全防護(hù)。將患者轉(zhuǎn)移到安全房間，避開窗邊，以免出現(xiàn)意外。去除房內(nèi)的不必要的設(shè)備和危險(xiǎn)物品，如熱水瓶、刀、剪、繩子，以免傷人和自傷。對于出現(xiàn)早期肺性腦病癥狀的患者，除進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)外，需及時(shí)和患者家屬取得聯(lián)系，說明病情，讓家屬配合治療，并請家屬陪護(hù)。同時(shí)派專職護(hù)理人員守護(hù)。盡量使頭部固定。對煩躁不安有精神癥狀者，應(yīng)以床擋保護(hù)，避免患者墜床。在抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)保護(hù)患者，防止舌咬傷。有義齒者應(yīng)摘下，以免發(fā)生誤吸而致窒息。保持床鋪平整，無皺褶，每日2次濕式掃床。隨時(shí)更換患者內(nèi)衣，以保持舒適。做好皮膚護(hù)理。加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，臥床患者每日給予皮膚

5、按摩，定時(shí)翻身，隨時(shí)更換床單、被褥，女患者每日會(huì)陰沖洗，防止褥瘡發(fā)生。做好口腔護(hù)理。保持口腔清潔，避免發(fā)生口腔感染，同時(shí)可以刺激患者產(chǎn)生食欲。昏迷患者在做口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)遵循操作規(guī)程，防止誤咽誤吸。2.1 控制感染積極配合醫(yī)生合理使用有效的抗生素，尤其是在急性感染期，應(yīng)及時(shí)、有效、足量地選擇針對性較強(qiáng)的抗生素控制感染。在藥物治療中，嚴(yán)格按照給藥時(shí)間，做到現(xiàn)用現(xiàn)配，并注意無菌操作，加強(qiáng)病房管理，避免交叉感染。2 / 42.2 合理用氧應(yīng)用正確的氧療方法，并注意監(jiān)測其療效。氧療不當(dāng)不僅不能改善癥狀，反而使病情惡化，是肺性腦病誘發(fā)因素之一。需給予持續(xù)低濃度吸氧(24%29%)，同時(shí)要嚴(yán)密觀察患者的神志

6、，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧濃度。另外，對家屬進(jìn)行有關(guān)知識(shí)宣教及出院后的家庭氧療指導(dǎo)。糾正低氧血癥和二氧化碳潴留，給予鼻導(dǎo)管或鼻塞持續(xù)低流量吸氧，即控制性氧療。這樣可保持缺氧對頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)體化學(xué)感受器的興奮，反射性的維持呼吸，絕不能給予高濃度吸氧，因高濃度吸氧后，使機(jī)體內(nèi)氧分壓迅速上升，因而解除了低氧狀態(tài)下對化學(xué)感受器的興奮作用，而使呼吸變慢變淺。引起呼吸抑制，這樣更加重了機(jī)體二氧化碳的潴留，促使了肺性腦病的發(fā)生和發(fā)展。我們在氧療中應(yīng)加強(qiáng)濕化，因氧氣是干燥性氣體，它吸入呼吸道后導(dǎo)致飽和，蒸氣壓下降，造成呼吸道干燥，使痰液更加粘稠，加重了機(jī)體的缺氧和二氧化碳潴留，使感染和呼吸衰竭難以控制。我們

7、在用氧中加溫濕化取得了滿意的效果。這樣不但濕化了呼吸道而且使痰液變稀，易咳出，從而保持了呼吸道的通暢。同時(shí)我們在護(hù)理中還要及時(shí)留取痰培養(yǎng)，以利于醫(yī)生在應(yīng)用抗生素時(shí)的參考。對于呼吸淺，二氧化碳潴留嚴(yán)重的病人在具呼氣時(shí)輕輕按壓患者胸廓，以增加肺通氣量，幫助其把體內(nèi)潴留的二氧化碳排出。2.3 保持呼吸道通暢臨床上一般應(yīng)用呼吸興奮劑，促進(jìn)CO2排出，但是使用呼吸興奮劑時(shí)，必須保持呼吸道通暢，否則會(huì)促發(fā)呼吸肌里疲勞，進(jìn)而加重肺性腦病的發(fā)生。應(yīng)定時(shí)翻身、拍背;若痰液粘稠，可給予超聲霧化，以濕化氣道，稀釋痰液。對于年老體弱，神志異常而無力咳嗽、咳痰的患者要適時(shí)給予吸痰，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管。2.4 糾正電解質(zhì)

8、紊亂 合理使用利尿劑2.5 飲食護(hù)理宜采用低熱量、清淡可口易消化的飲食。有心衰并四肢水腫的患者給予低鹽飲食，可給予適量的碳水化合物和脂肪，對于應(yīng)用排鉀利尿藥的患者應(yīng)鼓勵(lì)多進(jìn)含鉀藥物，以免造成電解質(zhì)失衡而誘發(fā)肺性腦病。2.6 慎用安眠鎮(zhèn)靜劑患者出現(xiàn)脾氣性格改變、情緒反常、暴躁時(shí)，應(yīng)以說服勸導(dǎo)的口氣，并配合必要的治療，切不可用鎮(zhèn)靜劑使患者安靜，否則會(huì)加重患者病情，使患者進(jìn)入昏迷。必要時(shí)可按醫(yī)囑給予水合氯醛等。2.7嚴(yán)密觀察病情變化 表現(xiàn)在呼吸節(jié)律、頻率及幅度的改變，嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留時(shí)，呼吸變?nèi)?，呈嗜睡狀態(tài)。呼吸聲大且嗜睡為代謝性酸中毒；呼吸淺快且興奮、譫妄、肌顫等為代謝性堿中毒；呼吸幅度變淺、頻率減慢、節(jié)律不齊或伴有呼吸短暫，則為呼吸中樞抑制，應(yīng)立即采取搶救措施。晚期肺性腦病患者，機(jī)體反應(yīng)差，體溫常在36以下，甚至體溫下降。脈搏和血壓：缺氧早期，脈搏加快，血壓上升。中度缺氧時(shí)血壓下降，脈搏減慢。若脈搏短促、心律失常、血壓下降則提示嚴(yán)重缺氧或感染加重和休克，應(yīng)密切監(jiān)測，及時(shí)處理。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)熟悉與本病相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，仔細(xì)觀察患者病情變化，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理