冠心病中醫(yī)臨床分型與辨證施治淺談

1、冠心病中醫(yī)臨床分型與辨證施治淺談 作者：溫玉平， 閆澤英，徐春梅， 溫英虎， 溫帥紅 【關鍵詞】 冠心??；,胸痹；,辨證論治由于冠狀動脈粥樣硬化所致心肌缺血、缺氧的疾病，稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。儆谧鎳t(yī)學的“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等證的范疇，早在內(nèi)經(jīng)和金匱要略中已有記載。如靈樞厥病篇對厥心痛癥狀的描述“痛如以錐針刺其心”、“真心痛手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！苯饏T要略胸痹心痛短氣篇所記述的癥狀，均包括冠心病的心前區(qū)疼，而其治療，則偏重于通陽為主。后世在治療上進一步發(fā)展，如類證治裁的厥熱心痛用金鈴子散；痛久血淤，陰邪聚結，用參附干姜以溫散陰邪，世醫(yī)得效方追暴痛用

2、蘇合香丸等。一般認為本病是由于心氣不足，心陽不振，導致寒凝氣滯，淤血和痰濁阻礙“心”脈，影響氣血的正常運行從而產(chǎn)生胸骨后疼痛、胸悶、胃脘脹痛、心悸氣短、四肢無力、活動后加重。若氣血運行嚴重障礙，使機體相對的陰陽平衡失調，可致氣陰兩虛，甚則進一步發(fā)展為氣脫亡陽的證候，臨床表現(xiàn)為四肢冰冷、發(fā)紺、脈微細。故冠心病是本虛標實，虛實錯雜的疾病。目前，由于人們生活水平的不斷提高，過食膏粱厚味，在臨床上冠心病居各種心臟病的首位，而且發(fā)病年齡也在提前。嚴重危害人們的身體健康。1 病因病機冠心病（胸痹）的發(fā)病原因很多，西醫(yī)認為是由于冠狀動脈粥樣硬化所致，認為脂質代謝紊亂和動脈壁功能障礙是發(fā)病的重要因素。脂代謝紊

3、亂的表現(xiàn)之一就是高血脂癥。由于過度腦力活動和精神緊張、過度吸煙、體力活動過少、膳食總熱量及動物脂肪量過多、高血壓、肥胖、以及常伴發(fā)高脂血癥的臨床情況（糖尿病、甲狀腺功能減退、經(jīng)絕期后）都是冠心病的易患因素。此外，一般認為遺傳也可能與發(fā)病有關。祖國醫(yī)學認為本病的發(fā)生以心神不寧、氣滯血淤、痰濁內(nèi)阻、胸陽痹阻、肝腎陰虛、心脾兩虛為基本的病理變化，但臨床最常見的還是氣血兩虛、陰陽失調為多。其發(fā)病演變過程是：1.1 心神不寧突受驚恐，驚則氣亂，神志不寧。恐則氣下，恐則傷腎，精氣虛卻，不能上豐心神故心悸?D?D心虛不能藏神、腎虛不能藏精。腎水不濟心火?D?D心腎不交。1.2 胸陽痹阻思慮過度、勞倦傷脾，脾

4、失健運。脾虛，致使血液來源不足，脾虛不運化水谷精微，心神失養(yǎng)；心虛，致神不潛藏?D?D心脾兩虛。此外，脾虛更不能運化水濕，形成痰濁，上儲于肺，壅塞肺氣，致使肺的宣發(fā)功能失調，胸陽不振，氣機受阻，陰邪阻痹。1.3 氣血不足久病體弱，失血過多，或脾胃虛弱，生化之源不足，致氣血兩虧?D?D心失所養(yǎng)。1.4 陰虛火旺素體陰虛或熱病傷陰，久病、體弱、失血、思慮、憂傷、勞倦均導致腎陰虧損，不能上滋心陰，心陽獨亢?D?D陰虛火旺。1.5 七情內(nèi)傷情志所傷，憂思惱怒、暴怒氣逆，致肝氣郁結，氣滯血淤，肝氣犯胃，木盛克土，損傷脾胃，脾失健運，食滯中焦，則水谷之精微聚而為痰，氣郁化火?D?D氣血痰火壅滯不通。不通則

5、痛。1.6 濕熱中阻暴飲暴食、過食肥甘、嗜好煙酒、辛辣炙品，濕熱中阻，上擾心神?D?D蒙閉心竅。1.7 氣滯血淤喜靜惡動，氣機不暢，氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血淤，長期過度的腦力勞動，體力活動過少致使氣血運行緩慢，久而久之，氣滯血淤?D?D心脈痹阻。1.8 陽氣衰弱久病之后，陽氣虛衰，不能溫養(yǎng)心脈，故心火不足，不能下溫腎陽，以致腎水不化，就會上凌于心?D?D水氣凌心。2 臨床分型及辨證施治2.1 現(xiàn)代醫(yī)學在臨床上分為四個類型即：2.1.1 隱性冠心病無癥狀和體征，僅有心肌缺血性的改變，如 S?D?DT 段下移，或和T波平坦或倒置。2.1.2 心絞痛發(fā)作性的胸骨后疼痛，有緊悶或壓榨感

6、向左肩、左上肢前內(nèi)側達無名指與小指常伴窒息感，重者面色蒼白、出汗疼痛歷時數(shù)分鐘，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后 12 min內(nèi)迅速緩解，很少超過 15 min。2.1.3 心肌梗塞主要癥狀和體征：（1）疼痛，較重持續(xù)時間可長達數(shù)小時或數(shù)天，雖經(jīng)休息或含服硝酸甘油亦不能緩解，伴煩躁不安，有恐懼和瀕危感；（2）休克；（3）心功能不全；（4）心律失常；（5）胃腸道癥狀；（6）壞死物質吸收反應（體溫升高、血白細胞數(shù)增高、血沉快、血清谷-草轉氨酶升高）；（7）心臟體征。 2.1.4 心肌硬化即心肌纖維化，心肌細胞無再生能力。（1）心臟擴大；（2）心功能不全；（3）心律失常；心電圖可見心肌缺血的改變，ST-T 改

7、變或心肌損害如低電壓、Q-T 間期延長等。2.2 中醫(yī)治療該病，緊緊圍繞其病因病理，根據(jù)急者治其標，緩者治其本，治病必求于本的理論，結合臨床表現(xiàn)而立法。具體分以下證型：2.2.1 氣滯血淤型主癥：心胸刺痛，夜間痛甚，氣短，胸脅脹滿，善太息，遇情志變化而發(fā)病，心煩不安，舌紫暗有淤點或淤斑，舌苔厚膩，脈弦澀。立法：疏肝理氣，活血化淤。方藥：丹參飲合冠心 1 號加郁金、青皮、柴胡、香附。2.2.2 胸陽痹阻型主癥：胸痛徹背，心悸氣短，胸中悶塞，甚則面色蒼白，舌淡胖嫩，苔白或厚膩，脈沉細。治法：辛溫通陽。方藥：栝蔞薤白半夏湯加桂枝、丹參、茯苓、枳殼、紅參并加服冠心蘇合丸以辛通陽、芳香化濁。2.2.3

8、氣郁化火型主癥：面赤，心悸氣短，頭痛頭暈、左側胸前區(qū)疼痛，時發(fā)時止，伴煩躁不寐、口苦咽干、大便秘結，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。立法：平肝潛陽，理氣活血。方藥：冠心 2 號加二至丸或用平肝清火活血湯。2.2.4 氣虛血淤型主癥：胸悶心痛，神疲氣短，勞則易發(fā)，自汗，動則汗出，甚則大汗淋漓，形寒喜暖，舌淡有淤點，苔薄白，脈細弱或結代。治法：益氣養(yǎng)心，活血通絡。方藥：益心湯方中重用黃芪和黨參養(yǎng)心益氣為君，輔以葛根，丹參、赤芍、降香、山楂活血通脈，佐以決明子疏通上下氣機。2.2.5 陽虛血淤型主癥：脈律不齊，動則心悸，胸悶心痛，倦怠乏力，面白肢涼，舌質淡紫，脈結代。治法：益氣通陽復脈，行氣化痰祛淤。方藥：復

9、脈定痛湯加減。2.2.6 氣陰兩虛型主癥：心痛，短氣，心悸，自汗，口干咽燥，少津，舌紅少苔，脈弦細無力，或結代。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：炙甘草湯加減。2.2.7 陽氣虛損型主癥：心痛，短氣，心悸，自汗，形寒肢冷，腰膝酸痛，腹瀉便溏，舌淡苔白，脈沉細無力，或結代。治法：溫陽補虛。方藥：用理中湯，金匱腎氣丸加減。2.2.8 陽虛欲脫型主癥：心痛，短氣，汗出肢冷，面色蒼白，甚則昏厥舌淡苔白，脈沉細無力而數(shù)，或結代，或脈微欲絕。治法：回陽救逆。方藥：參附龍牡湯加減。3 討論中醫(yī)對冠心病的認識和治療有悠久的歷史，積累了豐富經(jīng)驗，現(xiàn)結合臨床實踐對冠心病的治療談以下幾點體會：對冠心病的治療運用中西兩套方法較單

10、用西醫(yī)西藥或中醫(yī)中藥一法為好。隨著時代的發(fā)展，尤其是高科技在醫(yī)學領域的運用，對急診如心肌梗塞或伴有并發(fā)癥的，西醫(yī)西藥的擴冠、溶栓等搶救及介入技術在心血管方面廣泛運用，但中醫(yī)在預防、緩解期、改善癥狀，減少復發(fā)方面有獨到之處。所以，用中醫(yī)中藥治療該病越來越引起人們的重視，同時也被患者所接受認可。治療冠心病應該從中醫(yī)的角度去辨證論治，掌握其本虛標實的基本病理變化，本虛主要是氣虛、陽虛、陰虛，血虛是主因，標實是氣滯、血淤、痰濕，郁火是關鍵。其次是五臟的虛損即心、肝、脾、肺、腎的功能失調，都導致心痹的發(fā)生。因為，心主血脈，主汗液；肺主氣，司呼吸，肺朝百脈；肝藏血，主疏泄；脾統(tǒng)血、主運化；腎納氣，主一身之陽氣，任何原因導致其中的一臟器功能發(fā)生異常，都能造成氣血運行障礙，久而久之，產(chǎn)生虛實錯雜的病變。用藥方面在辨證的基礎上，應靈活選用下列藥物：丹參，黃芪，川芎，赤芍，紅花，郁金，降香，地龍，田七，葛根，太子參，桂枝等。這些藥具有關報道經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學研究，有的有抑制血小板粘附、聚集性，降