冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的預(yù)防診斷與治療現(xiàn)狀

1、專題討論冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的預(yù)防診斷與治療現(xiàn)狀廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院(510100陳富榮1引言冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見病。隨著我國人口的老齡化,老年人逐漸增多,另一方面,社會物質(zhì)的豐富、人們飲食結(jié)構(gòu)的不均衡,生活節(jié)奏的緊張使冠心病患者日趨“年青化”,冠心病的患病率和病死率呈明顯上升趨勢。因此,對冠心病的預(yù)防、診斷與治療是亟待解決的公共衛(wèi)生問題。2冠心病預(yù)防的現(xiàn)狀冠心病是一種多危險因素所致的慢性疾病,其中最主要的致病性危險因素有:高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙與肥胖。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進步,冠心病防治的觀念在不斷更新

2、與加強。冠心病的預(yù)防比治療更為重要,這是加強冠心病防治必須確立的觀點。冠心病患者往往年齡較大,所以人們認為冠心病是老年病。但是,罹患冠心病不是一朝一夕的事,而是冠狀動脈慢性進行性病變的結(jié)果,這個過程可能長達數(shù)年、十余年、幾十年。從這個意義上說,冠心病不是老年病,重視對冠心病的預(yù)防應(yīng)該從兒童做起。211一級預(yù)防從小養(yǎng)成良好的生活方式,減少冠心病的誘發(fā)因素是預(yù)防該病的重要措施。對有高危因素的患者,采取強化的預(yù)防措施,可減少或延緩冠心病的發(fā)生,做好一級預(yù)防,可有效地減少國家及病人的經(jīng)濟負擔(dān)。主要的措施包括:合理膳食:量和質(zhì)兩方面均要注意控制,膳食總熱量不要過高,中年以上者尤應(yīng)預(yù)防超重,正常體重可按以

3、下公式計算:體重(kg=身高(cm-105;膳食宜低脂、低膽固醇,多食富含維生素C的蔬菜和瓜果;戒煙、限酒,提倡不吸煙,不飲烈性酒,酒精攝入量少于25g/d;適量運動,參加一定的體力勞動和體育活動,對于預(yù)防肥胖、調(diào)節(jié)血脂代謝和改善心、肺功能均有益處;多做有氧運動,如散步、慢跑,打太極拳等,運動量應(yīng)循序漸進,持之以恒,避免過度勞累;生活要有規(guī)律,學(xué)會自我調(diào)節(jié),保持樂觀、開朗的心態(tài),避免情緒激動,保持心理平衡,克服心理障礙。212二級預(yù)防對于已經(jīng)確診的冠心病患者,二級預(yù)防的目標(biāo)是減少冠心病的主要事件(包括心肌梗死、冠狀動脈再通手術(shù)、腦卒中及總病死率。尤其是對冠心病患者中特殊人群的強化預(yù)防更為重要(

4、包括高血脂、高血壓、高血糖的強化預(yù)防,對有“代謝綜合征”患者的強化預(yù)防措施必須保證落實。3冠心病的診斷現(xiàn)狀隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步,人們對冠心病的認識也不斷更新、深化,因而診斷標(biāo)準(zhǔn)也有根本性的變化。心電圖診斷心肌缺血(ST段壓低和T波倒置方便、簡單,20年前,對冠心病的診斷有權(quán)威性的意義。雖然現(xiàn)在仍廣泛使用心電圖,但其權(quán)威性已大大降低,其診斷冠心病的可靠性僅為60%,精確度尚達不到20%。因為心電圖ST段壓低和T波倒置不僅僅表示為心肌缺血,像心肌炎、高血壓性心臟病、心肌病、心包炎、電解質(zhì)紊亂等等都有類似的表現(xiàn),甚至心電圖異常的正常人也為數(shù)不少,特別是中、青年女性。另一方面,也有不少確診為冠心病,甚至

5、是很嚴(yán)重的冠心病病人,心電圖卻表現(xiàn)正常。有學(xué)者統(tǒng)計,三級甲等醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生僅憑心電圖診斷心肌缺血的準(zhǔn)確度大約是80%,下級醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生的準(zhǔn)確度不足40%。筆者經(jīng)常見到被診斷為心肌缺血的患者根本就沒有任何心臟病,這其中絕大多數(shù)是女性。因此,提高冠心病診斷的準(zhǔn)確度,不能滿足于心電圖的診斷。心電圖發(fā)現(xiàn)有“心肌缺血”的病人,應(yīng)進一步做心臟負荷運動試驗和心功能檢查,最好同時檢查血糖、血脂,有條件者可做放射性核素心肌顯像掃描。如果上述檢查都有陽性改變,則有80%90%的可能是冠心病,但仍會有10%20%的誤診率。更可靠的確診方法需要做冠狀動脈造影,目前冠狀動脈造影仍被認為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。冠狀

6、動脈造影診斷冠心病的準(zhǔn)確度達到98%以上。必須指出,目前國內(nèi)冠狀動脈造影的技術(shù)已有極大的提高,安全性已被公認,發(fā)生危險的可能性不到萬分之一。冠狀動脈造影加血管內(nèi)超聲檢查,使冠心病的診斷水平更進一步提高,只是血管內(nèi)超聲的普及率國內(nèi)尚不高。4冠心病的治療現(xiàn)狀冠心病的治療目標(biāo)是減少心血管事件的發(fā)生率和降低病死率。為達到此目標(biāo),對冠心病患者必須強化治療措施。具體地說,是對患者的冠心病危險因素和危險程度進行評估,及時制訂適當(dāng)?shù)闹委煷胧?。冠心病的治療原則是防止冠狀動脈粥樣硬化病變的加重,爭取粥樣斑塊消退,促進冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的建立,必要時進行冠狀動脈重建術(shù)。在治療方面,除了要求患者戒煙、減肥、改變生活方式

7、外,還必須針對高血脂、高血壓、糖尿病和血液黏稠度高進行治療。411調(diào)脂治療研究表明,血液中的膽固醇、甘油三酯、LDL2C的升高與HDL2C的降低都會加速動脈粥樣硬化的進程。尤其是LDL2C的升高與HDL2C的降低對動脈粥樣硬化的影響更為重要。進入21世紀(jì)以來,循證醫(yī)學(xué)方面的一系列大規(guī)模臨床研究已有客觀的證據(jù)顯示調(diào)脂治療對冠心病的益處。心臟保護研究結(jié)果表明,調(diào)脂治療(如他汀類可使LDL2C 平均降低32%,并使冠心病事件降低24%,發(fā)生腦卒中的危險性降低25%,總病死率降低13%。心臟保護研究的重要貢獻在于拓寬了需要積極調(diào)脂治療的人群:凡屬心血管病高危者,都應(yīng)該給予積極的調(diào)脂治療。為了強化調(diào)脂治

8、療,對于冠心病患者及冠心病高危人群,LDL2C治療的目標(biāo)需降至2159mmol/L(100mg/d L或以下。412降壓治療高血壓對血管壁的損害最終會導(dǎo)致動脈粥樣硬化、小血管栓塞或動脈夾層與破裂出血。前兩者對冠狀動脈損害的影響較密切,后兩者的出現(xiàn)會引起嚴(yán)重的心血管事件。高血壓患者患冠心病者比正常人高2倍以上。對成人高血壓患者降壓的靶目標(biāo)為達到或低于1817/ 1210kPa(140/90mmHg,伴有糖尿病的冠心病患者,降壓靶目標(biāo)為低于1713/1017kPa(130/80mmHg。美國國立衛(wèi)生研究院組織的一項超大規(guī)模(42000多例降壓治療預(yù)防心臟病發(fā)作試驗,此項試驗設(shè)計為前瞻性、隨機、雙盲

9、活性藥物對照多中心、以臨床實踐為基礎(chǔ),對高血壓病患者予降壓治療以防止非致死性心肌梗死及冠心病死亡的研究。結(jié)果表明:降壓達標(biāo)是預(yù)防高血壓病人出現(xiàn)冠心病事件的關(guān)鍵;收縮壓升高常見,且較舒張壓升高可引起更多的心、腦血管損害;長效鈣拮抗藥及ACE I有效而安全,不增加總病死率及冠心病患者心肌梗死的風(fēng)險;高血壓并有高膽固醇血癥者需要重點降低LDL2C。臨床上控制血壓能延緩動脈粥樣硬化的進程,減少冠心病心肌梗死和心力衰竭的發(fā)生。413降血糖治療糖尿病病人冠心病的發(fā)生率是非糖尿病病人的6倍,糖尿病冠心病是糖尿病心臟病最普遍的形式。糖尿病不只是糖代謝異常,而是脂肪、蛋白質(zhì)代謝都發(fā)生了紊亂,從而導(dǎo)致高血糖、高血

10、脂和高脂蛋白“三高現(xiàn)象”。糖尿病早期此“三高現(xiàn)象”常常導(dǎo)致動脈粥樣硬化和微循環(huán)障礙,是造成糖尿病冠心病的基礎(chǔ)病因。因此,合并糖尿病的冠心病患者,降血糖治療是治療冠心病的重要一環(huán)。414擴張冠狀動脈與降低血液的黏稠度為了改善冠心病患者冠狀動脈供血不足,必須及時應(yīng)用冠狀動脈擴張藥(包括硝酸酯類藥物及鈣拮抗藥,硝酸酯類藥物除應(yīng)急舌下含服或靜脈滴注解除心絞痛癥狀外,平時口服對冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的開放也有幫助。硝酸酯類的使用是治療冠心病心絞痛的有效方法之一。應(yīng)用抗血小板聚集的藥物如阿司匹林、雙嘧達莫等,及其他抗凝藥物如噻氯匹定(力抗栓、肝素等,以降低血液的黏稠度,加速冠狀動脈循環(huán)以達到改善心肌缺血的目的,

11、是治療冠心病的一項不可缺少的措施。415溶栓治療冠心病并發(fā)AM I時,溶栓藥(如尿激酶等的應(yīng)用是行之有效的方法。溶栓療法是20世紀(jì)80年代以來冠心病AM I治療的重大進展,對早期恢復(fù)冠狀動脈血流,挽救瀕死心肌、縮小梗死范圍起到積極的治療作用,對降低病死率及改善預(yù)后有肯定的療效。常用溶栓藥有尿激酶和鏈激酶,關(guān)鍵是溶栓治療越早越好。416介入治療與外科治療冠心病患者經(jīng)冠狀動脈造影證實冠狀動脈狹窄明顯者,需進行介入治療,即冠狀動脈成形術(shù)。冠心病介入治療的發(fā)展很快,具有創(chuàng)傷性小、療效確切、可重復(fù)進行等優(yōu)點,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。其方法有:經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù);冠狀動脈內(nèi)旋切或旋磨術(shù);冠狀動脈內(nèi)支架植入

12、術(shù);冠狀動脈內(nèi)激光成形術(shù);冠狀動脈內(nèi)超聲成形術(shù)等。近年來國內(nèi)還開展了急診介入治療,其再通率高,再梗死率低,尤其對降低高危患者病死率的作用更顯著。當(dāng)冠心病患者出現(xiàn)ACS,包括不穩(wěn)定型心絞痛、有或無Q 波的急性心肌梗死時,急診介入治療(包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)和冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)是行之有效的治療手段。對于較復(fù)雜的冠狀動脈病變,予冠狀動脈旁路移植術(shù)(冠狀動脈搭橋手術(shù)治療是首選的有效治療方法。隨著“不停跳搭橋”和“微創(chuàng)搭橋”的廣泛開展,冠狀動脈旁路移植術(shù)的外科治療越來越普遍為患者所接受。(收稿日期:2005-07-28非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征的危險度評估上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院心內(nèi)科(200021呂蓓戚文航1引言非ST段抬高型ACS是常見的冠心病急癥,包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性AM I,兩者的發(fā)病機制相似,但因心肌缺血程度不同,導(dǎo)致相應(yīng)的病理生理、臨床表現(xiàn)和臨床預(yù)后不同。因此,對其應(yīng)進行危險度評估,根據(jù)病情采取不同的監(jiān)護級別,指導(dǎo)選擇不同的治療手段,使高危患者得到及時有效的治療,而低?；颊邉t避免有風(fēng)險的、不必要的治療。2非ST段抬高型ACS的危險度評估211早期危險度分層可