醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書新衛(wèi)計(jì)委版本

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 ： （章）法定代表人 （章）（主要負(fù)責(zé)人） 登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年 月 日 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制附表1411填 表 說 明 1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2、附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表14-2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表14-2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表14-2服務(wù)對(duì)象：填寫要求同4。6、附表14-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的；填寫其法定

2、代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人情況。7、附表14-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8.附表14-4 管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。9.附表14-4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10.附表14-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。11.附表14-6 出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)12.附表14-6 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療

3、費(fèi)等門診收入。13.附表14-6 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等住院收入。14、附表146出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均住院日附表142 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式 (1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其它 （ ）隸 屬關(guān) 系(1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬 (3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬(4)省轄市區(qū)、地轄市屬 (5)縣(旗)屬

4、 (6)街道辦事處屬 (7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬 (9)其他 （ ）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象 (1) 社會(huì) (2) 內(nèi)部 (3) 境外人員 (4) 社會(huì)+境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房方面 m2資金總計(jì) 萬元固定資金 萬元流動(dòng)資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病房 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表1421 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請(qǐng)表 請(qǐng)?jiān)谥袆潯啊?代碼診療科目備注代碼診療科目備注01.預(yù)防保健科05.06其他07.兒科02

5、.全科醫(yī)療科07.01新生兒專業(yè)07.02小兒傳染病專業(yè)03內(nèi)科07.03小兒消化專業(yè)03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)07.04小兒呼吸專業(yè)03.02消化內(nèi)科專業(yè)07.05小兒心臟病專業(yè)03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)07.06小兒腎病專業(yè)03.04心血管內(nèi)科專業(yè)07.07小兒血液病專業(yè)03.05血液內(nèi)科專業(yè)07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)03.06腎病學(xué)專業(yè)07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)03.07內(nèi)分泌專業(yè)07.10小兒遺傳病專業(yè)03.08免疫學(xué)專業(yè)07.11小兒免疫專業(yè)03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)07.12其他03.10老年病專業(yè)03.11其他08.小兒外科08.01小而普通外科專業(yè)04.外科08.02小兒骨科專業(yè)04.01普

6、通外科專業(yè)08.03小兒泌尿外科專業(yè)04.02神經(jīng)外科專業(yè)08.04小兒胸心外科專業(yè)04.03骨科專業(yè)08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)04.04泌尿外科專業(yè)08.06其他04.05胸外科專業(yè)11.耳鼻咽喉科04.06心臟大血管外科專業(yè)11.01耳科專業(yè)04.07燒傷科專業(yè)11.02鼻科專業(yè)04.08整形外科專業(yè)11.03咽喉科專業(yè)04.09其他11.04其他05.婦產(chǎn)科12.口腔科05.01婦科專業(yè)12.01口腔內(nèi)科專業(yè)05.02產(chǎn)科專業(yè)12.02口腔額面外科專業(yè)05.03計(jì)劃生育專業(yè)12.03正畸專業(yè)05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)12.04口腔修復(fù)專業(yè)05.05生育健康與不育癥專業(yè)12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)

7、附表1421 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請(qǐng)表 請(qǐng)?jiān)谥袆潯啊?代碼診療科目備注代碼診療科目備注15.精神科31.病理科15.01精神病專業(yè)15.02精神衛(wèi)生專業(yè)32.醫(yī)學(xué)影像科15.03藥物依賴專業(yè)32.01X線診斷專業(yè)15.04精神康復(fù)專業(yè)32.02CT診斷專業(yè)15.05社區(qū)防治專業(yè)32.03磁共振成像診斷專業(yè)15.06臨床心理專業(yè)32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)15.07司法精神專業(yè)32.05超生診斷專業(yè)15.08其他32.06心電診斷專業(yè)16.傳染科32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)16.01腸道傳染病專業(yè)32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)16.02呼吸到傳染病專業(yè)32.09介入放射學(xué)專業(yè)16.03肝炎專業(yè)32.10放

8、射治療專業(yè)16.04蟲媒傳染病專業(yè)32.11其他16.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè)16.06蠕蟲病專業(yè)16.07其他24.臨終關(guān)懷科25.特種醫(yī)學(xué)與軍事科學(xué)科 26.麻醉科27.疼痛科 28.重癥醫(yī)學(xué)科30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科30.01臨床體液、血液專業(yè)30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)30.03臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)30.05其他人 員 情 況附表14-4-1職工： 總數(shù)其 中 衛(wèi) 生 ： 技術(shù)人員數(shù)行政后勤 ：人 員 數(shù)中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西

9、藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢 驗(yàn) 師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒研究人員研 究 員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教 授副 教 授講 師助 教人 員 情 況附表14-4-2管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥

10、師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)無職稱人員工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工 程 師助理工程師技術(shù)員財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì) 計(jì) 師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員3其他人員高級(jí)職稱：中 級(jí) 職 稱：工 人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：附表14-5 儀 器 設(shè) 備 情 況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機(jī)（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀（4）頭部CT（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）（5）鈷

11、-60治療機(jī)（16）血液透析機(jī)（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（7）500mA X光機(jī)（18）PET（8）800mA X光機(jī)（19）X刀（9）1000mA 以上X光機(jī)（20）超高速CT（UFCT）（10）照相機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機(jī)普通設(shè)備1、注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。附表146 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診治療人 次急診診療人 次入 院人 次出 院人 數(shù)平均開放床位數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次 數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸 款其它經(jīng)常

12、性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其 他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其 他支 出人 員 開 支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元） 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元） 計(jì)算機(jī)應(yīng) 用 門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營養(yǎng)膳食管理 科研項(xiàng)目管理 后勤管理 財(cái)務(wù)管理 人事管理 其他附表147 提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交的文件、證 件 1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見法定代表人 年 月 日 上級(jí)主管部門簽署意見 年 月 日 審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見 簽字 年 月 日附表148 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng) 年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃）：合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日暫緩原因：1 不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2 評(píng)審不合格3 未參加評(píng)審4 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開放5 發(fā)布非法醫(yī)