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文檔簡介

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上XXXXX醫(yī) 院影像檢查申請單檢查項目：囗CT 囗DR 囗MRI 囗彩超 檢查號：_姓 名性別年齡職業(yè)科別床號詳細通訊地址聯(lián)系方式現(xiàn)病史過去史個人史體格檢查輔檢結果檢查部位臨床診斷申請醫(yī)師日期 年 月 日處置號檢查費收費 人員日期 年 月 日 注： 申請做MRI的患者，請醫(yī)生告知MRI檢查須知。并履行簽字手續(xù)。 XXXX醫(yī)院MRI檢查知情同意書患者姓名： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話： MRI檢查是在一高磁場強度的環(huán)境中進行的，存在一定的安全隱患。一、MRI檢查潛在風險：1、各類金屬物體若進入了磁體間，如鐵制的車、平車、擔架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機

2、、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬首飾等，均會吸入磁體造成嚴重的設備損害，甚至危及人身安全。2、掃描過程中被檢查者若皮膚直接觸碰磁體內壁及各種導線，有可能會導致灼傷。3、MRI檢查時，由于射頻脈沖的作用，噪聲大，個別病人可能出現(xiàn)恐懼感，無法配合檢查，導致檢查失敗。同時，檢查時會讓人體體溫上升，高熱患者慎做MRI檢查，尤其高熱小兒。4、嬰兒檢查前半小時不可過多喂奶，防止檢查時因溢乳導致窒息發(fā)生。5、裝有電子置入物（如心臟起搏器）因射頻場的干擾而發(fā)生動能紊亂甚至失靈；體內置入物（如支架）受磁場作用位置發(fā)生移位。6、除上述情況，在檢查過程中有可能發(fā)生其它不能預料的意外情況，特別是對于重

3、癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。二、注意事項：1、進入磁共振掃描室的所有人員，均需取下身上所攜帶的金屬物品：手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機 、金屬皮帶、金屬項鏈、金屬耳環(huán)等。2、若有MRI檢查禁忌癥者，禁止做此項檢查：（1）體內有人工關節(jié)、骨科固定物、補片、鐵屑或植入的藥物注射器等金屬植入物；（2）鐵磁性異物及心臟起搏器等微電腦控制維持生命的器具者；（3）精神異常者、高熱、幽閉癥患者、危重病人呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者。三、患者知情選擇：MRI檢查是儀器對人體須檢查部位間隔一定長度分層逐層掃描，獲取組織器官信息，因而較小的病變可能沒有采集到，因而有漏診、誤診的可能。醫(yī)生已告知患者將要進行的MRI檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥的風險：患者簽名： 簽名日期： 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書

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