第二十七章 結(jié)直腸癌

1、漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校教案首頁授課時(shí)間第 12 周教學(xué)時(shí)數(shù)2章節(jié)名稱第二十七章 結(jié)腸、肛管直腸疾病第三節(jié) 結(jié)腸癌 第六節(jié) 直腸癌教學(xué)目的及要求1.掌握直腸、肛管的檢查方法2.掌握結(jié)腸癌的診斷和處理原則3.掌握直腸癌的診斷和處理原則教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷與治療教學(xué)難點(diǎn)：直腸癌診斷與治療教具采用多媒體、圖片、視頻教學(xué)方法啟發(fā)式、討論式教學(xué)過程設(shè)計(jì)時(shí)間分配1解剖生理概要2.結(jié)腸癌2.直腸癌10分鐘40分鐘40分鐘教 學(xué) 內(nèi) 容批注第二十七章 結(jié)腸、肛管直腸疾病第一節(jié) 解剖生理概要一、 結(jié)腸解剖：包括盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，下接直腸。成人全長約150cm(120200c

2、m)。 直徑：各部不一 ，盲腸7.5cm，依次遞減至乙狀結(jié)腸末端的2.5cm。結(jié)腸的三個(gè)解剖標(biāo)志：結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶?；孛ぐ昃哂袛U(kuò)約功能。肝曲、脾曲是結(jié)腸先對(duì)固定的部位。升結(jié)腸和降結(jié)腸為腹膜間位器官，后壁穿孔易致嚴(yán)重腹膜后感染。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸為腹膜內(nèi)位器官活動(dòng)度較大，乙狀結(jié)腸系膜過長容易扭轉(zhuǎn)。結(jié)腸的血供有兩部分：右半結(jié)腸由腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)，左半結(jié)腸由腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)。淋巴沿結(jié)腸動(dòng)脈排列。二、 結(jié)腸生理：主要功能是吸收水分，儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便。 三、 直腸肛管解剖： 直腸上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約1215厘米，有兩個(gè)彎曲。上段較窄，下段擴(kuò)大成直腸壺腹。粘膜較厚，在壺腹部有上、中、下三個(gè)直腸瓣

3、(橫皺襞)。直腸下段的縱行皺襞叫肛柱，相鄰兩個(gè)直腸柱是肛瓣，肛瓣與直腸柱之間是肛窩(隱窩)，深約35毫米，底部有肛腺開口，常積存糞便，容易感染，發(fā)生肛竇炎，肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒狀線，成為直腸與肛管的分界線。肛管起于齒狀線，下止肛門緣，長34厘米。齒狀線的臨床意義見下表。齒狀線解剖及臨床特點(diǎn)齒狀線以上 齒狀線以下表面覆蓋 動(dòng)脈供應(yīng) 靜脈回流神經(jīng)支配淋巴回流粘膜 皮膚直腸上、下動(dòng)脈 肛門動(dòng)脈痔內(nèi)靜脈叢回流至門靜脈 痔外靜脈叢回流至下腔靜脈自主神經(jīng)支配、無痛感 脊神經(jīng)支配、痛覺敏感腹主動(dòng)脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié) 腹股溝淋巴結(jié)或

4、髂外淋巴結(jié)四、 直腸肛管生理：主要功能是排便。第三節(jié) 結(jié)腸癌 是胃腸道中常見的惡性腫瘤。以4050歲年齡組發(fā)病率最高。好發(fā)部位依次為乙狀結(jié)腸、回盲部、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸。一、 病因1 癌前疾?。合倭?、潰瘍性結(jié)腸炎與癌變有關(guān)。2 膳食和運(yùn)動(dòng)：與過多的動(dòng)物脂肪及蛋白質(zhì)、少新鮮的果菜及纖維素有關(guān)。3 環(huán)境因素：精神因素、鉬的缺乏、陽光與維生素D的缺乏有關(guān)。 二、病理與分期 絕大多數(shù)為腺癌。依大體形態(tài)可分為腫塊型，分化較高，生長較慢，好發(fā)幻燈圖片圖片幻燈幻燈圖片教 學(xué) 內(nèi) 容批注于右半結(jié)腸；浸潤型，腫瘤環(huán)繞腸壁浸潤，分化程度低，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早。好發(fā)左半結(jié)腸；潰瘍型，分化程度低，轉(zhuǎn)移早。是結(jié)腸癌

5、中最常見的類型，好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。 普遍采用Dukes分期 法：A期：局限于腸壁內(nèi)。A0期：癌局限于粘膜 ； A1期：癌局限于粘膜下層 ；A2期：癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜；B期：癌穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C期：癌穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又分兩個(gè)亞期： C1期：結(jié)腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C2期：有系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D期：已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或臟器轉(zhuǎn)移。結(jié)腸癌的主要轉(zhuǎn)移方式是淋巴轉(zhuǎn)移，首先是結(jié)腸淋巴結(jié)和結(jié)腸旁淋巴結(jié)，然后是系膜血管淋巴結(jié)和系膜根部淋巴結(jié)。也可有血行、浸潤與種植等轉(zhuǎn)移。三、臨床表現(xiàn) 1排便習(xí)慣和糞便性狀的改變：如便次增多，腹瀉或便秘，粘液便或粘液膿性血便。

6、2腹部不適：部位不確定的持續(xù)性的隱痛、脹痛或不適感。3腹部腫塊：出現(xiàn)硬而呈結(jié)節(jié)性腫塊。可以有固定伴明顯壓痛。4腸梗阻癥狀：為后期癥狀。5全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等。一般右側(cè)結(jié)腸癌以慢性中毒癥狀、貧血和腹部腫塊為主；左側(cè)結(jié)腸癌以排便紊亂、腸梗阻、便血為主。五、 診斷如40歲以上病人有下列任何之一表現(xiàn)者為高危人群：直系親屬中有結(jié)直腸癌病史；有癌前病變史；大便隱血實(shí)驗(yàn)持續(xù)陽性；有下列五項(xiàng)中的兩項(xiàng)者：慢性腹瀉、慢性便秘、粘液血便、慢性闌尾炎史和精神創(chuàng)傷史。需作進(jìn)一步檢查：鋇灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影或纖維結(jié)腸鏡檢查；B超、CT和MRI檢查；血清癌胚抗原（CEA）可判斷復(fù)發(fā)和預(yù)后；直腸粘液T抗原試驗(yàn)

7、或大便隱血試驗(yàn)可以篩查高危人群。六、治療 以手術(shù)為主的綜合治療。1.手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：重點(diǎn)是清潔腸道，手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無渣飲食；術(shù)前12天服緩瀉劑；口服腸道內(nèi)抗菌藥物，如甲硝唑、新霉素、紅霉素、卡那霉素等；術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸，結(jié)腸癌根治性手術(shù) : 適用于Dukes A、B、C期患者，手術(shù)切除范圍應(yīng)包括癌腫所在的腸段及其供應(yīng)動(dòng)脈旁的區(qū)域淋巴結(jié)。 其他術(shù)式：姑息性切除術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)、旁路手術(shù)，適用于Dukes D期不能根治的C期患者。2.化學(xué)藥物治療 主要是以5-氟脲嘧啶（5-FU）為基礎(chǔ)，也可聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等。第六節(jié) 直腸癌一、 病因:與以下因素有關(guān)：直腸慢性炎癥:潰瘍性結(jié)腸炎、

8、腸血吸蟲?。话┣安∽?圖片幻燈圖片幻燈教 學(xué) 內(nèi) 容批注家族性息肉病和絨毛狀腺瘤癌變率高；飲食習(xí)慣:高脂、高蛋白、低纖維素飲食；遺傳因素:抑癌基因突變和遺傳的不穩(wěn)定性。二、病理1.大體分型：腫塊型:向腔內(nèi)生長，浸潤淺表而局限，低度惡性；潰瘍型:較多，占50%，分化低，轉(zhuǎn)移早；浸潤型:沿腸壁浸潤而使腸管周徑縮小，易腸梗阻，分化低，轉(zhuǎn)移早預(yù)后差。2.組織血類型：腺癌占75%-85%；粘液腺癌占10-20%；未分化癌預(yù)后最差；其他有鱗狀細(xì)胞癌、印戒細(xì)胞癌。3.擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接浸潤:多向腸管周圍及腸壁深層浸潤性生長，沿腸管長軸擴(kuò)散較少。晚期可穿透腸壁可浸潤?quán)徑鞴佟Ａ馨娃D(zhuǎn)移:為主要途徑。上段向腸系膜上下

9、動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移:經(jīng)門靜脈入肝、髂靜脈進(jìn)入體循環(huán)。4.分期 Dukes分期：見結(jié)腸癌。 我國大腸癌協(xié)作組分期（1984年）：A1期：癌腫局限于粘膜內(nèi)；A2期：浸及粘膜下層；A3期：浸及腸壁肌層；其他同Dukes分期。三、臨床表現(xiàn)1.排便失常：表現(xiàn)為直腸刺激征狀，如便意頻繁，肛門下墜，便不盡感，有里急后重等。糞便反常  血便85%、粘液血便或膿血便。2.腸梗阻征象：有排便困難、便細(xì)，伴腹痛、腸鳴、腹脹。3.其他：侵犯周圍器官可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀:侵犯骶神經(jīng)可有持續(xù)劇痛；肛門括約肌受累可致大便失禁；浸及泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難；癌轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，可有肝大、黃疸、腹水等癥

10、狀。晚期可有消瘦、貧血、惡病質(zhì)等。四、診斷對(duì)大便習(xí)慣改變和便血病人應(yīng)進(jìn)一步檢查。1.直腸指檢：是簡便、易行、較為準(zhǔn)確可靠，是最重要的檢查方法。約80%可觸及，指檢可達(dá)肛門緣以上8cm。2.內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡檢，同時(shí)取活檢。3.影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸及鋇氣雙重對(duì)比造影、腔內(nèi)超聲、CT及MRI檢查。4.其它檢查：癌胚抗原、DNA 倍體測定、癌基因及抑癌基因檢查等。五、治療1.手術(shù)治療：根治性手術(shù)：是目前主要的治療方法。適用于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且又無禁忌者。手術(shù)方法有經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）：適用于腹膜返折以下的直腸下段癌；經(jīng)腹直腸前切除術(shù)(Dixon術(shù))：適用于距肛緣5cm以上的直腸上段癌；經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉（Hartmann術(shù)）：適用于年老體弱者。局部切除術(shù)：姑息性手術(shù)：切除癌腫腸段，乙狀結(jié)腸造口術(shù)。2.化學(xué)療法：3