ICU常見病的護(hù)理診斷和護(hù)理措施

1、上消化道出血P1 有窒息的危險(xiǎn)與嘔吐有關(guān)I1-1 觀察生命體征和嘔吐情況，有無窒息先兆。I1-2 絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物反流。I1-3 病人大量出血，及時(shí)通知醫(yī)生處理。I1-4 床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。P2 潛在并發(fā)癥：失血性休克與出血量大導(dǎo)致血容量不足有關(guān)I2-1失血性休克：表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮??；脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細(xì)而慢；I2-2 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量：消化道出血量達(dá)5070ml 以上，可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。I2-3觀察尿量：

2、尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以應(yīng)正確觀察 24 h 出入量。I2-4觀察神志、四肢情況：患者可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴、煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。I2-5建立兩條及以上靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，搶救治療開始滴速要快。I2-6出血期間絕對(duì)臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息；做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理。P3 有再次出血的危險(xiǎn)I3 觀察有無再出血跡象： : 如患者反復(fù)嘔血、黑便，顏色由黯黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示再出血。P4 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與出血期禁食有關(guān)I4 飲食護(hù)理：I4-1 嚴(yán)重嘔血或明顯出血時(shí)，必須禁食，遵醫(yī)囑

3、靜脈使用靜脈營(yíng)養(yǎng)。I4-2穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物。I4-3 禁煙、酒、濃茶和咖啡。P5 活動(dòng)無耐力與血容量減少有關(guān)I5-1 環(huán)境：提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。I5-2 生活護(hù)理：協(xié)助病人日常基本生活。I5-3 休息與睡眠：臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。重癥胰腺炎P1 疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)I1-1 休息：絕對(duì)臥床，以降低機(jī)體代謝率。I1-2 飲食：禁飲食，胃腸減壓。I1-3 疼痛護(hù)理：腹痛難忍，予止痛劑。I1-4 心理護(hù)理：放松心情，以免加重疼痛感。P2 有體液不足的危險(xiǎn)與炎性滲出、嘔吐、禁食、胃腸

4、減壓有關(guān)I2-1 胃腸減壓引流液觀察：嘔吐物的量及性質(zhì)，胃腸減壓引流量及性質(zhì)。I2-2 皮膚狀況：觀察患者皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。I2-3 24h出入量記錄，作為補(bǔ)液的依據(jù)。I2-4 維持水電解質(zhì)平衡，建立2 條以上的靜脈通道，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液。I2-5 防低血容量性休克。P3 潛在并發(fā)癥急性腎衰竭、心功能不全、DIC 等I3-1 病情觀察（呼吸、血?dú)?、輔助呼吸）：密切觀察患者呼吸形態(tài)，根據(jù)病情，監(jiān)測(cè)血?dú)?；出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及缺氧癥狀時(shí)，給予氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸并做好管道護(hù)理，I3-2 出入量記錄：尿量、 24h 出入量。P4 體溫過高與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)

5、I4-1 監(jiān)測(cè)：體溫和血WBC，體溫超過 38.5 予降溫、補(bǔ)液。I4-2 用藥：抗生素、生長(zhǎng)抑素等。I4-3 口腔、皮膚護(hù)理。腦出血P1 潛在并發(fā)癥：腦疝I1-1生命體征：密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師，并進(jìn)行緊急處理。I1-2 用藥：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥物。I1-3臥位：給予取頭高位，有利頸靜脈回流，減輕顱內(nèi)淤血，緩解顱內(nèi)壓。但昏迷腦疝患者宜給予平臥頭側(cè)位，保持呼吸道通暢，定時(shí)清除呼吸道分泌物，防止誤吸及窒息。I1-4基礎(chǔ)護(hù)理：昏迷者保護(hù)角膜，做好口腔護(hù)理、泌尿系統(tǒng)護(hù)理和褥瘡護(hù)理，防止發(fā)生各種并發(fā)癥。I1-5安全護(hù)理：昏迷、躁動(dòng)不安者給予加床擋、應(yīng)用保護(hù)具

6、，以防自傷或墜床等意外發(fā)生。P2 頭痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)I2-1 臥位：臥床休息，頭部制動(dòng)。I2-2 用藥：遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。P3 有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識(shí)障礙有關(guān)I3-1 休息：絕對(duì)臥床休息2-4 周，太高床頭 15°-30 °，平臥位時(shí)頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清除口鼻腔分泌物，防止舌后墜。I3-2生活護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，預(yù)防圧瘡，保持肢體功能位，指導(dǎo)功能鍛煉。I3-3 病情觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體功能等變化。P4 潛在并發(fā)癥：上消化道出血I4-1病情監(jiān)測(cè)：觀察病人有無惡

7、心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀和體征。I4-2 心理護(hù)理：告知出血原因，安慰病人，消除緊張情緒。I4-3 飲食護(hù)理：禁食，出血停止后給予清淡、易消化、無刺激性、營(yíng)養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食 i ，少量多餐。I4-4 用藥護(hù)理：尊醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效不不良反應(yīng)。冠心病P1 潛在并發(fā)癥：心肌梗死I1-1心理護(hù)理：保持病人精神上舒暢愉快，消除緊張恐懼心情，注意控制自己的情緒，不要激動(dòng)。并避免過度勞累及受涼感冒等。I1-2急性期絕對(duì)臥床休息：臥床期間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。進(jìn)食、漱洗、大小便均要給予協(xié)助， 盡量避免患者增加勞力。 以后可按病情逐漸增加活動(dòng)量。休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、整潔、室溫合適。I1

8、-3避免肢體血栓形成及便秘：對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)定期作肢體被動(dòng)活動(dòng)，避免肢體血栓形成。由于臥床及環(huán)境、排便方式的改變，容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力過度，因排便用力可增加心臟負(fù)荷，加重心肌缺氧而危及生命，可給些輕瀉劑或開塞露通便，便前可給予口含硝酸甘油片或消心痛等。:I1-4飲食護(hù)理：飲食宜清淡，要吃易消化、產(chǎn)氣少，含適量維生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，避免因過飽而加重心臟負(fù)擔(dān)，忌煙、酒。少吃含膽固醇高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、 肥肉和巧克力等，有心功能不全和高血壓者應(yīng)限制鈉鹽的攝入。同時(shí)正確記錄出入水量。I1-4 心絞痛和心肌梗塞一旦發(fā)生，首先讓病人

9、安靜平臥或坐著休息，不要再走動(dòng)，更不要慌忙搬動(dòng)病人。 如舌下含硝酸甘油片不見效而疼痛未減輕時(shí)，應(yīng)觀察病人脈搏是否規(guī)律，若有出冷汗、面色蒼白和煩躁不安加重的情況，應(yīng)安慰病人使之鎮(zhèn)靜，去枕平臥，測(cè)量血壓。如病人發(fā)生心臟突然停跳，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。P2 疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)I2-1疼痛觀察：觀察疼痛發(fā)作時(shí)的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、程度，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓變化，觀察病人有無大汗、面色蒼白、惡心、嘔吐等。I2-2休息與活動(dòng)：心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)停止一切活動(dòng)，臥床休息，密切觀察。I2-3 吸氧I2-4 心理護(hù)理：安慰病人，排除不安情緒，以減少心肌耗氧量。I2-5用藥護(hù)理：發(fā)作時(shí)舌下含化硝酸甘油，用藥后

10、觀察病人病情變化。P3 活動(dòng)無耐力與心肌缺血、缺氧有關(guān)I3-1活動(dòng)：指導(dǎo)病人制定合適的活動(dòng)計(jì)劃，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有助于增加病人的活動(dòng)耐力。I3-2觀察與處理活動(dòng)中的不良反應(yīng)：觀察病人在活動(dòng)過程中有無呼吸困難、胸痛、脈搏增快等，出現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，并給予含服硝酸甘油、吸氧等處理。慢阻肺P1 潛在并發(fā)癥：肺性腦病I1-1控制感染：積極配合醫(yī)生合理使用有效的抗生素，尤其是在急性感染期，應(yīng)及時(shí)、有效、足量地選擇針對(duì)性較強(qiáng)的抗生素控制感染。在藥物治療中，嚴(yán)格按照給藥時(shí)間， 做到現(xiàn)用現(xiàn)配，并注意無菌操作，加強(qiáng)病房管理，避免交叉感染。I1-2 合理用氧：應(yīng)用正確的氧療方法，并注意監(jiān)測(cè)其療效。氧療不當(dāng)不僅不能改善

11、癥狀，反而使病情惡化，是肺性腦病誘發(fā)因素之一。需給予持續(xù)低濃度吸氧， 同時(shí)要嚴(yán)密觀察患者的神志， 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧濃度。I1-3 保持呼吸道通暢：使用呼吸興奮劑時(shí)，必須保持呼吸道通暢，否則會(huì)促發(fā)呼吸肌疲勞，進(jìn)而加重肺性腦病的發(fā)生。應(yīng)定時(shí)翻身、拍背; 若痰液粘稠，可給予超聲霧化，以濕化氣道，稀釋痰液。對(duì)于年老體弱，神志異常而無力咳嗽、咳痰的患者要適時(shí)給予吸痰，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管。I1-4 糾正電解質(zhì)紊亂合理使用利尿劑。I1-5 飲食護(hù)理：宜采用低熱量、清淡可口易消化的飲食。有心衰并四肢水腫的患者給予低鹽飲食， 可給予適量的碳水化合物和脂肪， 對(duì)于應(yīng)用排鉀利尿藥的患者應(yīng)鼓勵(lì)多進(jìn)含鉀藥物， 以免造成電解質(zhì)失衡而誘發(fā)肺性腦病。I1-6 慎用安眠鎮(zhèn)靜劑：患者煩躁不安時(shí)要警惕呼衰、電解質(zhì)紊亂，切勿隨意使用安眠鎮(zhèn)靜劑， 以免誘發(fā)或加重肺性腦病， 必要時(shí)可按醫(yī)囑給予水合氯醛等。I1-7 心理護(hù)理P2 氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足等有關(guān)I2-1 活動(dòng)與休息：病房?jī)?nèi)環(huán)境保持安靜、整潔，給予患者半坐臥位，以改善呼吸，視病情安排合適的活動(dòng)，以不感到疲勞為宜。I2-2 氧療：遵醫(yī)囑給予氧氣吸入（13L/min ）。I2-3 呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸。I2-4