Why-tree的使用

1、1WHY-TREEWHY-TREE的使用的使用二一四年七月二一四年七月21.1. 初步響應(yīng)及報(bào)告初步響應(yīng)及報(bào)告2.2. 成立調(diào)查小組成立調(diào)查小組3.3. 確確認(rèn)認(rèn)事事證（收集證據(jù)）證（收集證據(jù)）4.4. 確定關(guān)鍵因素（確定關(guān)鍵因素（Why TreeWhy Tree）5.5. 確定要加強(qiáng)的管理系統(tǒng)確定要加強(qiáng)的管理系統(tǒng)6.6. 建議改善及預(yù)防方案建議改善及預(yù)防方案7.7. 事件報(bào)告的溝通分享事件報(bào)告的溝通分享8.8. 跟蹤跟蹤3 事件的主角(受傷員工,目擊者, 直屬主管) 技術(shù)人員 工程師 專(zhuān)家 操作/維護(hù)人員 工會(huì)代表 安全人員 。靈活的小組靈活的小組4證據(jù)的種類(lèi)型式包括：具體的證據(jù)易消失的 (

2、聲音,溫度,壓力,味道,煙霧,天候)不易消失的(化學(xué)品,工具,設(shè)備,機(jī)械.)人員的證據(jù)(員工,主管,同事,其它目擊者)管理, 操作系統(tǒng)的證據(jù)(訓(xùn)練,規(guī)則,程序,記錄)5天候天候設(shè)備設(shè)備判斷判斷速度速度勞保用品勞保用品訓(xùn)練訓(xùn)練照明照明分心分心, ,干擾干擾事實(shí)事實(shí)會(huì)消失的證據(jù)會(huì)消失的證據(jù)不會(huì)消失的證據(jù)不會(huì)消失的證據(jù)保存保存訪談訪談6 設(shè)備、工藝、工具、人員防護(hù)裝備, .許多根本原因是來(lái)自于我們的管理系統(tǒng)，許多根本原因是來(lái)自于我們的管理系統(tǒng)，而且不易被發(fā)現(xiàn)而且不易被發(fā)現(xiàn)。7WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析樹(shù)是一種有系統(tǒng)的, 按部就班的，利用信息證據(jù)，將事件由因果關(guān)系找出根

3、本原因8 Why-tree分析法是一種演繹推理法。該方法把系統(tǒng)可能發(fā)生的某種事故與導(dǎo)致事故的各種原因之間的邏輯關(guān)系用樹(shù)形圖表示，通過(guò)定性分析，找出導(dǎo)致事故的基本事件，為確定安全對(duì)策提供可靠依據(jù)。9 之所以叫做“WHY”-tree，因?yàn)槲覀儾粩嗟膯?wèn)為什么，以找到導(dǎo)致事故發(fā)生的基本事件（關(guān)鍵因素）。 所以也叫“為什么樹(shù)”和“原因樹(shù)”。10 獲取已知的事實(shí)獲取已知的事實(shí), ,開(kāi)始勾劃開(kāi)始勾劃 Why TreeWhy Tree 重復(fù)問(wèn)為甚么重復(fù)問(wèn)為甚么 假設(shè)、求證，獲取新的事實(shí)假設(shè)、求證，獲取新的事實(shí) 擴(kuò)展擴(kuò)展 Why TreeWhy Tree 完成完成 Why TreeWhy Tree 檢查檢查 W

4、hy Tree Why Tree 的邏輯性的邏輯性11故障故障，觀察到的現(xiàn)象和中間原因，觀察到的現(xiàn)象和中間原因。( (頂頂上事件、中間原因）上事件、中間原因）根本原因，根本原因，物、人和系統(tǒng)的原因。物、人和系統(tǒng)的原因。假設(shè)假設(shè)，沒(méi)有得到解釋和核實(shí)的原因，核實(shí)沒(méi)有得到解釋和核實(shí)的原因，核實(shí)或解釋后改成實(shí)線長(zhǎng)方形或解釋后改成實(shí)線長(zhǎng)方形。確認(rèn)不真實(shí)的確認(rèn)不真實(shí)的假設(shè)假設(shè)，改成實(shí)線長(zhǎng)方形改成實(shí)線長(zhǎng)方形后用交叉線標(biāo)識(shí)后用交叉線標(biāo)識(shí)。WHY TREE 使用的符號(hào)省略事件，省略事件，沒(méi)有必要分析或原因不明的沒(méi)有必要分析或原因不明的事件事件與門(mén)與門(mén)或門(mén)或門(mén)12WHY-TREE準(zhǔn)備一項(xiàng)準(zhǔn)備一項(xiàng)非常規(guī)非常規(guī)作業(yè)作

5、業(yè)收集證據(jù)收集證據(jù)整理整理事件事件樹(shù)樹(shù)確定措施確定措施成功啦成功啦描述定描述定義故障義故障篩選篩選假設(shè)假設(shè)核實(shí)核實(shí)四、實(shí)施步驟四、實(shí)施步驟確定根本確定根本原因原因131、收集證據(jù)觀察現(xiàn)象提供盡可能多的信息包括故障的照片、圖紙和樣品觀察現(xiàn)象是故障發(fā)生時(shí)人的感官所收集的現(xiàn)象和調(diào)查的資料和事實(shí)。如： 故障發(fā)生時(shí)你所看到的，聽(tīng)到的，感覺(jué)到和聞到的是什么？故障發(fā)生時(shí)你所看到的，聽(tīng)到的，感覺(jué)到和聞到的是什么？ 調(diào)查發(fā)現(xiàn)的失效的部件。調(diào)查發(fā)現(xiàn)的失效的部件。 觀察數(shù)據(jù)應(yīng)事無(wú)巨細(xì)，但要和事件有合理聯(lián)系。觀察數(shù)據(jù)應(yīng)事無(wú)巨細(xì)，但要和事件有合理聯(lián)系。whytree實(shí)施步驟142、描述、定義故障安全、健康和環(huán)境的事故的

6、調(diào)查由事故本身觸發(fā)。故障的定義也比較清楚（確認(rèn)頂端事件）故障可以定義為（例）： 某設(shè)備損壞造成緊急停車(chē)某設(shè)備損壞造成緊急停車(chē) 承包人工人從高處跌落受傷承包人工人從高處跌落受傷 某成品倉(cāng)庫(kù)著火某成品倉(cāng)庫(kù)著火 某化學(xué)品泄漏某化學(xué)品泄漏 FAILUREwhytree實(shí)施步驟153、篩選 按照現(xiàn)象發(fā)生頻率或?qū)κ录l(fā)生的可能性,篩選出優(yōu)先分析的現(xiàn)象和信息。 從最優(yōu)先的現(xiàn)象開(kāi)始 WHY TREE。 可采用 15 評(píng)分的衡量方法 5 =高頻率或可能性 3 =中等頻率或可能性 1 =低頻率或或可能性 0 =極低頻率或可能性 如果WHY TREE 小組對(duì)分值的確定不能達(dá)成一致，可以使用投票表決的方法。whytr

7、ee實(shí)施步驟164、假設(shè)通過(guò)問(wèn)“為什么，如何能”尋找現(xiàn)象的假設(shè)原因，也可以通過(guò)問(wèn)“由于 導(dǎo)致的”將一個(gè)原因延伸到另一個(gè)原因。假設(shè)是造成故障的可能原因，經(jīng)過(guò)核實(shí)的假設(shè)就是中間原因或根本原因。針對(duì)每個(gè)”觀察現(xiàn)象“和“中間原因”使用 “腦力風(fēng)暴”。 在進(jìn)行邏輯推理時(shí)一步步來(lái)；當(dāng)從中間原因向下一組假設(shè)在進(jìn)行邏輯推理時(shí)一步步來(lái)；當(dāng)從中間原因向下一組假設(shè)移動(dòng)時(shí)避免一次跳得太遠(yuǎn)。移動(dòng)時(shí)避免一次跳得太遠(yuǎn)。假設(shè)應(yīng)該是廣泛意義上的，確保不會(huì)有因素被忽略。應(yīng)該考慮所有可能的原因。whytree實(shí)施步驟175、核實(shí) 每一項(xiàng)假設(shè)都應(yīng)核實(shí)。在沒(méi)有核實(shí)前，應(yīng)用虛線框起。 核實(shí)假設(shè)的真假。通過(guò)對(duì)頻率和可能性的判斷，對(duì)假設(shè)評(píng)分

8、選出最優(yōu)先的假設(shè)，使用正確的(AND, OR)的符號(hào)。 核實(shí)的方法測(cè)試- 油樣分析，發(fā)動(dòng)機(jī)動(dòng)力測(cè)試測(cè)量- 振動(dòng)，超音波，紅外線觀察 - 攝像，照相實(shí)驗(yàn)、試驗(yàn) - 統(tǒng)計(jì)分析 (Six Sigma Methodologies)whytree實(shí)施步驟18假設(shè)核實(shí)查表 使用下面的檢查表并保留作為調(diào)查記錄用序號(hào)假設(shè)核實(shí)的方法責(zé)任人時(shí)間結(jié)論196、確定根本原因 故障的根本原因有物 理的、人的和系統(tǒng)的 原因。在找到系統(tǒng)的 原因才住手。 必須理解現(xiàn)象和故障 的因果關(guān)系。系統(tǒng)的根本原因系統(tǒng)的根本原因人的原因人的原因物理的原因物理的原因中間原因中間原因中間原因中間原因whytree實(shí)施步驟207、整理WHY TR

9、EE 完成 WHY TREE 的分析后，要重新檢查一遍，確認(rèn)沒(méi)有遺漏的現(xiàn)象和中間原因未分析。 對(duì) WHY TREE 進(jìn)行整理： 去掉重復(fù)的枝 必要時(shí)要移動(dòng)一整個(gè)分枝whytree實(shí)施步驟21Why Tree Why Tree 分析分析樹(shù)樹(shù) 邏輯圖邏輯圖故障事件故障事件觀察現(xiàn)象 #1系統(tǒng)的根本原因系統(tǒng)的根本原因人的原因人的原因直接的原因直接的原因觀察現(xiàn)象 #2觀察現(xiàn)象 #3觀察現(xiàn)象 #4中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因假設(shè)核實(shí)過(guò)的假設(shè)22231. 應(yīng)急處理及報(bào)告2. 成立調(diào)查小組3. 確認(rèn)事證（收集證據(jù)）4. 確定關(guān)鍵因素（Why Tree）24摔斷腿摔斷腿地上有

10、油地上有油踩在油漬上踩在油漬上不會(huì)不會(huì)上上螺栓不對(duì)螺栓不對(duì)沒(méi)檢查沒(méi)檢查新員工新員工沒(méi)培訓(xùn)沒(méi)培訓(xùn)沒(méi)有規(guī)定沒(méi)有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行有規(guī)定未執(zhí)行振動(dòng)振動(dòng)超壓超壓腐蝕腐蝕沒(méi)沒(méi)上上緊緊墊片問(wèn)題墊片問(wèn)題工具不當(dāng)工具不當(dāng)沒(méi)有規(guī)定沒(méi)有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行有規(guī)定未執(zhí)行法蘭漏油有人潑灑25踩在油漬上沒(méi)看到?jīng)]看到?jīng)]有警示沒(méi)有警示故意的故意的沒(méi)警示沒(méi)警示邊走邊聊天邊走邊聊天沒(méi)有規(guī)定沒(méi)有規(guī)定有規(guī)定沒(méi)執(zhí)行有規(guī)定沒(méi)執(zhí)行26 假定： 這件事看起來(lái)好像是這樣、它應(yīng)該就是這樣。 猜想： 我雖不能證明它，但我感覺(jué)它就是這樣。 推斷: 我們過(guò)去有類(lèi)似的情形，它應(yīng)該是這樣。不要用主觀的經(jīng)驗(yàn)直接下定論，不要用主觀的經(jīng)驗(yàn)直接下定論，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)會(huì)誤導(dǎo)你因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)會(huì)誤導(dǎo)你27p確保所作建議受到迅速的重視確保所作建議受到迅速的重視p在決定不執(zhí)行建議措施時(shí)，必須獲得管理層在決定不執(zhí)行建議措施時(shí)，必須獲得管理層的書(shū)面核準(zhǔn)的書(shū)面核準(zhǔn)p在第一年之后定期追蹤建議，以確定：在第一年之后定期追蹤建議，以確定：建議的實(shí)施建議的實(shí)施 良好的習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成良好的習(xí)