腹腔鏡直腸癌根治術(shù)

1、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)目錄直腸癌的概述直腸癌的概述直腸癌的治療直腸癌的治療腹腔鏡直腸癌手術(shù)過(guò)程及配合腹腔鏡直腸癌手術(shù)過(guò)程及配合 定義定義 直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。 病因病因 直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會(huì)環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認(rèn)的是動(dòng)物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過(guò)高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.早期 直腸癌多數(shù)無(wú)癥狀。 2.直腸癌生長(zhǎng)到一定程度時(shí)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、 腹瀉等。 3.大便

2、 逐漸變細(xì)，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。 4.腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時(shí)出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會(huì)陰部疼痛、下肢水腫等。目錄直腸癌的概述直腸癌的概述直腸癌的治療直腸癌的治療腹腔鏡直腸癌手術(shù)過(guò)程及配合腹腔鏡直腸癌手術(shù)過(guò)程及配合治療治療v （1）經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)） 適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動(dòng)脈根部或結(jié)腸左動(dòng)脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門）。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。 （2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合

3、術(shù) （Dixon手術(shù)），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤(rùn)周圍組織，則不宜采用。 如癌腫局部浸潤(rùn)嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無(wú)法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（Hartma手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。v 3.放射治療放射治療 放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認(rèn)為局部分期較晚的中低位直腸癌，術(shù)前同步放化療后再手術(shù)比先手術(shù)

4、再放療的生存期更長(zhǎng)。v 4.化學(xué)治療化學(xué)治療 直腸癌術(shù)后病理分期為II期和III期的患者，建議術(shù)后化療，總化療時(shí)間為半年。 目錄直腸癌的概述直腸癌的概述直腸癌的治療直腸癌的治療腹腔鏡直腸癌手術(shù)過(guò)程及配合腹腔鏡直腸癌手術(shù)過(guò)程及配合腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療v 一、手術(shù)體位 患者仰臥，取頭低足高30的膀胱結(jié)石位。術(shù)者位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，持鏡者位于術(shù)者同側(cè)。器械護(hù)士位于主刀對(duì)面。顯像系統(tǒng)位于手術(shù)床尾。v 二、建立通路Trocar位置 腹部5個(gè)穿刺孔。取臍孔或臍上穿刺孔植入30斜面鏡頭作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各一穿刺孔作為輔

5、助操作孔。v 三、探查腹腔 人工氣腹壓力維持在1215mmHg。按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順序?yàn)椋焊鼓じ闻K胃、膽囊、胰腺大網(wǎng)膜小腸除腫瘤部位以外的大腸段盆腔及其臟器血管根部淋巴結(jié)腫瘤原發(fā)灶。v 四、處理腸系膜下血管 向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動(dòng)脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動(dòng)靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)，于距腸系膜下動(dòng)脈主干起始點(diǎn)12cm處用Hem-o-lock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock（鎖扣）或鈦夾夾閉、切斷。 進(jìn)入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜

6、（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管。 處理腸系膜下血管v 五、游離乙狀結(jié)腸 將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進(jìn)入Toldt間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開(kāi)，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會(huì)師”，注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動(dòng)靜脈。v游離乙狀結(jié)腸 v 六、游離直腸后壁 遵循后方為先，側(cè)方為次，前方為后的順序。在骶岬水平，找到有光澤的臟層筋膜表面。同時(shí)向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙開(kāi)放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平v游

7、離直腸后壁 v 七、游離直腸側(cè)方 由右至左，分別將直腸牽向?qū)?cè)，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開(kāi)直腸側(cè)面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶，繼續(xù)向下分離達(dá)盆底。v游離直腸側(cè)方 v 八、游離直腸前壁 顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開(kāi)腹膜并向下銳性分離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底。v游離直腸前壁 v 九、處理直腸系膜 以腫瘤遠(yuǎn)端2cm腸段、5cm系膜為切緣，按照前-側(cè)-后的順序處理直腸系膜，裸化腸管。v處理直腸系膜v 十、切斷直腸 腹腔鏡直視下置入線形可旋轉(zhuǎn)45CM或60CM閉合器，與直腸成90放置，離斷直腸，為達(dá)到1次切斷直腸的目標(biāo)，可使用分離鉗輔助，將腸管

8、拉入閉合器釘倉(cāng)內(nèi)。v切斷直腸v 十一、切除病變腸段 中止氣腹，在恥骨聯(lián)合上方作45cm長(zhǎng)度的切口，用0809切口保護(hù)套保護(hù)切口，將帶瘤的近端腸管拖出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移去標(biāo)本。根據(jù)腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結(jié)腸。v切除病變腸段 v 十二、重建腸段連續(xù)性 遠(yuǎn)端直腸擴(kuò)肛至45指，并用稀碘伏水灌洗。 再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合器完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，并檢查腸管有無(wú)扭轉(zhuǎn)、張力、出血等。v重建腸段連續(xù)性 v 十三、沖洗及引流 生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無(wú)活動(dòng)性出血后，于尾骨前方、吻合口背側(cè)放置12根引流管，由穿刺孔引出。手術(shù)過(guò)程的配合點(diǎn)及注意點(diǎn)手術(shù)過(guò)程的配合點(diǎn)及注意點(diǎn)v1.腔鏡器械使用前可用石蠟油潤(rùn)滑一下，減少阻力，使器械使用時(shí)更順暢。v2.主刀使用超聲刀時(shí)，配合打開(kāi)Trocar排出產(chǎn)生的廢氣煙霧。v3.處理腸系膜下血管時(shí)備好各種型號(hào)的鎖扣按需使用。另，密切觀察手術(shù)進(jìn)程有出血時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確傳遞相關(guān)型號(hào)鎖扣止血。v4.術(shù)中所使用的紗布特別是放置在病人體內(nèi)的紗條必須記清楚個(gè)數(shù)，并提醒醫(yī)生最后取出。v5.注意無(wú)菌無(wú)瘤操作，將術(shù)中取下的標(biāo)本、淋巴