重癥感染診斷要點(diǎn)

1、重癥感染診斷要點(diǎn)感染與抗感染v感染，即病原微生物以及寄生蟲(chóng)等侵入機(jī)體并生長(zhǎng)繁殖引起的病理反應(yīng)及對(duì)機(jī)體造成的損害；病原體由傳染源通過(guò)一定途徑侵入另一機(jī)體,即為感染的傳播。v抗感染藥物是指用以治療病原體(病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、蠕蟲(chóng)等)所致感染的各種藥物。 v目前部頒法令管理的抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。 2.判斷是何種病原菌感染判斷是何種病原菌感染vWBC 總數(shù)正常，N%正常，CRP正常，高熱病毒vWBC 總數(shù)正常，

2、N%正常，CRP較高，發(fā)熱非典型vWBC 總數(shù)很高/低，N%較高，高熱陽(yáng)性菌vWBC 總數(shù)不很高，N%很高，發(fā)熱畏寒陰性菌vWBC 總數(shù)較高，發(fā)熱明顯，ERS相對(duì)不高腸桿菌vWBC 總數(shù)正常，N%較高，不發(fā)熱，ERS高非發(fā)酵菌vCRP高局部細(xì)菌感染vPCT高細(xì)菌感染引起全身反應(yīng)v.感染部位與類型是初始經(jīng)驗(yàn)治療的主要決定因素感染部位與類型是初始經(jīng)驗(yàn)治療的主要決定因素v不需覆蓋銅綠假單胞菌者v 皮膚軟組織感染（包括糖尿病足感染）v 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)起病腹腔內(nèi)感染v 社區(qū)獲得性腦膜炎v需覆蓋銅綠假單胞菌者v 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎v 粒缺乏熱v 大部分不能明確病因的危重感染如何評(píng)估肺炎的嚴(yán)重度v肺炎嚴(yán)重

3、度評(píng)估不能僅依靠這些類型的評(píng)分系統(tǒng)，臨床經(jīng)肺炎嚴(yán)重度評(píng)估不能僅依靠這些類型的評(píng)分系統(tǒng)，臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷在病情輕重度的評(píng)估中依然是臨床管理的基礎(chǔ)。驗(yàn)和判斷在病情輕重度的評(píng)估中依然是臨床管理的基礎(chǔ)。v評(píng)估病情時(shí)還需要考慮以下評(píng)估病情時(shí)還需要考慮以下3個(gè)可能的情況：個(gè)可能的情況：1) 重度膿毒癥的發(fā)生重度膿毒癥的發(fā)生; 2) 急性呼吸衰竭的發(fā)生急性呼吸衰竭的發(fā)生; 3) 代謝失調(diào)性并發(fā)癥的發(fā)生代謝失調(diào)性并發(fā)癥的發(fā)生臨床常用評(píng)估肺炎病情的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)臨床常用評(píng)估肺炎病情的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)指南建議使用指南建議使用CURB-65評(píng)分作為判斷評(píng)分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)

4、呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279. 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)特點(diǎn)特點(diǎn)CURB-65評(píng)分評(píng)分 簡(jiǎn)潔、敏感性高、易于臨床操作CRB-65評(píng)分評(píng)分 適用于不方便進(jìn)行生化檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)PSI評(píng)分評(píng)分 判斷患者是否需要住院的敏感指標(biāo)，且特異性高 評(píng)分復(fù)雜CURXO評(píng)分評(píng)分 用于預(yù)測(cè)急診重癥CAP的簡(jiǎn)單評(píng)分方法SMART-COP評(píng)分評(píng)分 大于3分提示患者需要呼吸監(jiān)護(hù)或循環(huán)支持治療的可能性PSI和 CURB-65 ，篩選重癥CAP的常用方法 Marti et al. Critical Care 2012, 16:R141器官功能障礙指標(biāo)（器官功能障礙指標(biāo)（1）v低血壓狀態(tài)vBP

5、90mmHg，MAP40mmHg；心排指數(shù)（CI）-1m-1或皮膚花斑；v低氧血癥v氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）3mmol/L ；v急性少尿v尿量kg-1h-1，持續(xù)2小時(shí)以上；v血肌酐增加vmol/L（）器官功能障礙指標(biāo)（器官功能障礙指標(biāo)（2）v高膽紅素血癥v總膽紅素70mol/L（4mg/dl）v血小板減少和凝血譜v60秒或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）v腹脹v腸鳴音減少，持續(xù)時(shí)間24hv意識(shí)狀態(tài)之格拉斯哥評(píng)分（GCS）：v14分肺炎嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)肺炎嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)選擇指導(dǎo)選擇CAPCAP治療場(chǎng)所治療場(chǎng)所POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2

6、011;77:196-11 患者年齡患者年齡50歲歲無(wú)無(wú)PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的體格檢查項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的體格檢查項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)分評(píng)分70 II級(jí)級(jí)評(píng)分評(píng)分130 V級(jí)級(jí)評(píng)分評(píng)分:7091 III級(jí)級(jí)評(píng)分評(píng)分:91130 IV級(jí)級(jí)I級(jí)級(jí)門診治療門診治療留院觀察留院觀察24小時(shí)小時(shí)住院住院(屬于重癥屬于重癥CAP情況情況)YesNoCURB-65CURB-65評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)選擇指導(dǎo)選擇CAPCAP治療場(chǎng)所治療場(chǎng)所0 0 或或 1 1分分2 2分分3 3+ +分分 C Confusion 意識(shí)障礙* U Urea 血尿素氮 7 mmol/l R Respiratory Rate 呼吸頻率 3

7、0/min B Blood pressure 血壓（收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg） 年齡 6565 歲死亡風(fēng)險(xiǎn)低（死亡風(fēng)險(xiǎn)低（1.5%1.5%）（n=324，死亡=5）中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（9.2%9.2%）（n=184，死亡=17）死亡風(fēng)險(xiǎn)高（死亡風(fēng)險(xiǎn)高（22%22%）（n=210，死亡=47）可能適合進(jìn)行家庭治療可能適合進(jìn)行家庭治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療短期住院治療醫(yī)院-監(jiān)護(hù)門診治療考慮嚴(yán)重肺炎患者，給考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療；予住院治療；尤其是CURB-65 評(píng)分 = 4或5時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ICU治療評(píng)估Lim WS et al. Thorax. 2003;

8、58:377-82.* *：被定義為心理測(cè)評(píng)分被定義為心理測(cè)評(píng)分 8 8分，分，或出現(xiàn)新的人物、地點(diǎn)或時(shí)間定向力障礙。或出現(xiàn)新的人物、地點(diǎn)或時(shí)間定向力障礙。重癥肺炎并重癥肺炎并ARDS的診斷的診斷v由重癥肺炎導(dǎo)致的ARDS，其臨床表現(xiàn)及胸片表現(xiàn)常與原發(fā)病重疊，認(rèn)識(shí)不足會(huì)延誤診治。以下幾點(diǎn)可作為早期診斷重癥肺炎合并ARDS的線索：v重癥肺炎有明顯的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐漸加重；v經(jīng)吸氧、抗感染等綜合治療PaO2仍進(jìn)行性下降；v治療中肺部濕羅音增多，胸片上肺部浸潤(rùn)陰影迅速擴(kuò)大融合，除外肺部感染加重和心衰加重；v重癥肺炎合并多器官功能損傷。肺炎嚴(yán)重度的遺傳易感性肺炎嚴(yán)重度的遺傳易感性v一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是1865歲沒(méi)有伴發(fā)病的病人；同樣的感染（如細(xì)菌性肺炎球菌肺炎）在不同病人卻有許多不同的臨床表現(xiàn)v與感染不良預(yù)后相關(guān)宿主反應(yīng)的特殊編譯分為4類