慢性阻塞性肺炎COPD的有效治療方式及藥學(xué)檢測

1、慢性阻塞性肺炎COPD的有效治療方式及藥學(xué)檢測 一、病史摘要一、病史摘要 二二、治療經(jīng)過、治療經(jīng)過 三、治療方案分析三、治療方案分析 四、藥學(xué)監(jiān)護(hù)四、藥學(xué)監(jiān)護(hù) 五、練習(xí)題五、練習(xí)題主要內(nèi)容主要內(nèi)容于2012年6月3日來我院就診，予“美洛西林”抗感染治療4天，體溫?zé)o明顯下降，今為進(jìn)一步治療收住我院呼吸科。10余年前出現(xiàn)咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作，以秋冬季及氣候變化時好發(fā)，活動耐量進(jìn)行性下降 近3年出現(xiàn)活動后氣喘，平素不用藥半月前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高39.5，每日夜間明顯，伴咳嗽、咳黃膿痰，活動后氣急略加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染退熱（不詳）等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)基本信息基本信息患者，女，患者，女，68歲，歲，

2、65kg, 160cm。主訴主訴反復(fù)咳嗽、咳痰反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴發(fā)熱半月余年，加重伴發(fā)熱半月現(xiàn)病史現(xiàn)病史體體 格格檢檢查查T 38，P 82bpm，R 16bpm，BP 123/77mmHg 神志清，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，氣管居中，神志清，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，氣管居中， 胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱右上中肺觸覺語顫減弱，右上中肺叩診呈濁音，右上中肺觸覺語顫減弱，右上中肺叩診呈濁音， 聽診右上肺呼吸音低，未聞及明顯干、濕啰音聽診右上肺呼吸音低，未聞及明顯干、濕啰音血血 常常 規(guī)：規(guī)：WBC 12.5109/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞87.9% 胸胸

3、部部CT：右肺炎癥伴間質(zhì)性改變，肺氣腫。：右肺炎癥伴間質(zhì)性改變，肺氣腫。痰痰 培培 養(yǎng)：大腸埃希菌。養(yǎng)：大腸埃希菌。血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯?PO2：，：， SPO2:94.7% PCO2：33.80mmHg, 輔輔助助檢檢查查 入院診斷入院診斷 1.慢性阻塞性肺病急性加重期慢性阻塞性肺病急性加重期 2.肺部感染肺部感染天數(shù)一般情況輔助檢查處理1夜間發(fā)熱，體溫最高 38.4，予物理降溫， 口服“雙氯芬酸鈉” 后熱退有黃膿痰，自感氣短， 胃納一般。-給予哌拉西林他唑巴坦注射劑（4.5g q8h 靜滴），阿奇霉素注射劑（0.5g qd靜滴）。 2 稍咳，有黃膿痰，稍感氣短 胃納一般。-鹽酸氨溴索注射液

4、（150mg 靜滴 qd），異丙托溴銨吸入液（500ug 霧化吸入 q12h） 天數(shù)一般情況輔助檢查處理3體溫較前下降，今晨腋溫37.2；咳嗽減輕，無黃膿痰，無胸悶氣急。 查體：兩肺無干濕羅音。血常規(guī)：WBC 7.31109/L，中性粒細(xì)胞72.2%，D二聚體1.59ug/ml真菌D-葡聚糖10pg/ml血紅細(xì)胞沉積率62mm/h肝功能：白蛋白33g/LC反應(yīng)蛋白74mg/L糖類抗原CA199 5.34U/ml癌胚抗原2.24ng/ml烯醇化酶15.47ug/L。停用異丙托溴銨吸入液4體溫最高38；仍有咳嗽、咳黃膿痰，痰不易咳出，胸悶氣急癥狀減輕；胃納睡眠可，大小便正常；查體：右上肺呼吸音低，

5、未聞及明顯啰音。復(fù)查胸部CT顯示右肺炎癥較前進(jìn)展。痰涂片示查見銅綠假單胞菌，未查見真菌。給予亞胺培南西司他丁注射劑（1g q8h 靜滴），甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑（20mg qd靜滴），法莫替丁注射液（20mg qd靜滴），停用哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素注射劑、鹽酸氨溴索。天數(shù)一般情況輔助檢查處理6咳黃色膿痰，無胸悶氣急右上肺呼吸音低，未聞及明顯啰音體溫較前下降胃納可，有輕度腹瀉，小便正常-胸腺肽注射劑（10mg qd）酪酸梭菌活菌片（40mg q8h） 10咳嗽好轉(zhuǎn)，黃膿痰漸少，體溫基本正常無胸悶氣急胃納睡眠可查體：右上肺呼吸音稍低，無啰音。痰涂片未查見細(xì)菌，查見孢子，查見草綠色鏈球菌、白色

6、念珠菌、非致病性奈瑟菌，未生長流感嗜血桿菌。甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑改為甲潑尼龍片（12mg qd口服），余治療不變。 天數(shù)一般情況輔助檢查處理12咳嗽減輕，痰較前轉(zhuǎn)白無發(fā)熱無胸悶氣急查體：右肺呼吸音低，未聞及明顯啰音血培養(yǎng)未見異常痰培養(yǎng)見白色念珠菌。給予氟康唑膠囊 150mg，q12h 口服，甲潑尼龍片8mg，qd口服，法莫替丁注射液改為法莫替丁膠囊 20mg ，qd口服，將胸腺肽改為胸腺五肽 10mg 皮下注射。 14咳嗽減輕，偶有少許黃痰體溫正常無胸悶氣急查體:右肺呼吸音低血常規(guī)：WBC 5.45109/L，中性粒細(xì)胞57% 。胸部CT：右肺炎癥較前相仿予以出院COPD即慢性阻塞性肺疾?。?/p>

7、即慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease）Text in here COPD是一種具有氣流受限特征的可是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。定義定義 不十分清楚，認(rèn)為與肺部對有害不十分清楚，認(rèn)為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)病因病因 氣道阻塞和氣流受限是氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要最重要 的病理生理改變的病理生理改變簡稱簡稱病理病理生理生理 三、治療方案分析三、治療方案分析 AECOPD：慢

8、性阻塞性肺疾病急性加重期：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease)指指COPD疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。 COPD急性加重由多種原因所致，最常見的有氣管、急性加重由多種原因所致，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染。部分病例急性加支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染。部分病例急性加

9、重的原因難以確定。重的原因難以確定。慢性阻塞性肺疾病診治指南（慢性阻塞性肺疾病診治指南（20132013年修訂版）年修訂版）呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個必要癥狀膿性痰在內(nèi)的2個必要癥狀需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療推薦抗菌藥物1抗感染治療抗感染治療 治療的指征抗菌藥物種類抗菌藥物種類COPD加重期加重期嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度相應(yīng)的病原菌分層相應(yīng)的病原菌分層結(jié)合當(dāng)?shù)亟Y(jié)合當(dāng)?shù)啬退幘餍星闆r耐藥菌流行情況 有無銅綠假單有無銅綠假單胞菌感染危險因素胞菌感染危險因素1抗感染治療抗感染治療 療程一般為療程一般為5-10天。天。對初始治療方案反應(yīng)欠佳，及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果調(diào)整。對初始治療方案反應(yīng)欠佳

10、，及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果調(diào)整。治療治療5天后，體天后，體溫最高溫最高38，仍有咳嗽、咳仍有咳嗽、咳黃膿痰，痰涂黃膿痰，痰涂片示查見銅綠片示查見銅綠假單胞菌，胸假單胞菌，胸部部CT示右肺炎示右肺炎癥較前進(jìn)展癥較前進(jìn)展入院時，入院時，WBCWBC、NEU%NEU%均高于正均高于正常值，體溫偏常值，體溫偏高，首先考慮高，首先考慮為耐藥為耐藥G-G-桿菌桿菌感染，以腸桿感染，以腸桿菌科細(xì)菌可能菌科細(xì)菌可能性大性大患者目前免疫患者目前免疫功能較差，為功能較差，為避免感染繼續(xù)避免感染繼續(xù)加重加重氟康唑氟康唑哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦+ +阿奇霉素阿奇霉素亞胺培南亞胺培南西司他丁西司他丁 支氣

11、管舒張劑支氣管舒張劑-控制控制COPDCOPD癥狀的主要治療措施癥狀的主要治療措施p可松弛支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管和緩解氣流受限。可松弛支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管和緩解氣流受限。p短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕 癥狀，癥狀，增加運(yùn)動耐力。增加運(yùn)動耐力。p與口服劑相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。與口服劑相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。 該患者入院第該患者入院第2 2日，咳嗽、喘息明顯日，咳嗽、喘息明顯p按需臨時給予抗膽堿藥異丙托溴銨吸入液按需臨時給予抗膽堿藥異丙托溴銨吸入液500ug 500ug 霧化吸入霧化

12、吸入 q12hq12h。p異丙托溴銨持續(xù)時間長，不良反應(yīng)少，定量吸入時開始作用異丙托溴銨持續(xù)時間長，不良反應(yīng)少，定量吸入時開始作用時間比短效時間比短效22受體激動劑慢，主要作用于中央氣道。受體激動劑慢，主要作用于中央氣道。 l該患者在甲潑尼龍注射劑20mg /d 治療第6天改為甲潑尼龍片12mg qd，治療第8天改為甲潑尼龍片8mg/d， 口服直至出院。pAECOPD患者全身使用激素和抗菌藥物可 促進(jìn)病情緩解，縮短康復(fù)時間，改善肺功能 和動脈血?dú)?。p采用高劑量激素治療或延長給藥時間不能 增加療效，反而會增加不良反應(yīng)。大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，為預(yù)防胃黏膜損大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，為預(yù)防胃黏膜損害

13、，應(yīng)給予預(yù)防性應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，以減害，應(yīng)給予預(yù)防性應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，以減少消化道潰瘍、出血的風(fēng)險。少消化道潰瘍、出血的風(fēng)險。法莫替丁注射液法莫替丁注射液（20mg qd靜滴）靜滴）鹽酸氨溴索pCOPD患者氣道內(nèi)產(chǎn)生的大量黏液分泌物，可導(dǎo)致繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣。p患者入院時咳黃膿痰，為促進(jìn)痰液排出，予祛痰，治療4天后痰量減少，給予停藥。 過敏反應(yīng)哌拉西林他唑巴坦易出現(xiàn)過敏反應(yīng)p用前應(yīng)做皮膚過敏試驗，陽性者禁用。p在用藥過程中，應(yīng)密切觀察患者癥狀變化，警惕遲發(fā)型過敏反應(yīng)的發(fā)生。 甲潑尼龍甲潑尼龍加速鉀排加速鉀排出出呋塞米呋塞米影響體內(nèi)影響體內(nèi)電解質(zhì)水平

14、電解質(zhì)水平沙美特羅替卡沙美特羅替卡松干粉吸入劑松干粉吸入劑（出院帶藥）（出院帶藥）可能發(fā)生低可能發(fā)生低血鉀血鉀應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì)應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì)糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及應(yīng)對策略糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及應(yīng)對策略 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等全身不良能不全、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等全身不良反應(yīng)反應(yīng)不良不良反應(yīng)反應(yīng)應(yīng)對應(yīng)對策略策略p盡量使用最小有效劑量。盡量使用最小有效劑量。p達(dá)到滿意效果后，逐漸減量，改為口服維達(dá)到滿意效果后，逐漸減量，改為口服維持治療。持治療。亞胺培南西司他丁鈉亞胺培南西司他丁鈉p易透過血易透過血-腦脊液屏障，與神

15、經(jīng)遞質(zhì)腦脊液屏障，與神經(jīng)遞質(zhì)-氨氨基丁酸競爭受體的結(jié)合，提高中樞神經(jīng)基丁酸競爭受體的結(jié)合，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。系統(tǒng)興奮性而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。p尤其是每日用量超過尤其是每日用量超過2g，以及有抽搐病，以及有抽搐病史或有腎功能減退的患者用藥后，更易史或有腎功能減退的患者用藥后，更易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。 p長期使用廣譜抗菌藥和激素易激發(fā)真菌長期使用廣譜抗菌藥和激素易激發(fā)真菌感染，感染，p應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。防治真菌感染措施。l1. 預(yù)測AECOPD患者是否需要抗菌藥物治療，最簡便的方法是觀

16、察痰的顏色。痰色發(fā)生下列哪項變化提示氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加，需要抗菌藥物治療 A A. 黃色或綠色（膿性） B. 白色泡沫狀 C. 鐵銹色 D. 紅色l2. 我國修訂版COPD診治指南中推薦住院治療的AECOPD患者及基礎(chǔ)FEV150%預(yù)計值的院外治療COPD加重期患者應(yīng)該采取下列哪項治療方案B A. 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗菌藥 B. 應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 C. 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上應(yīng)用止咳祛痰藥 D. 應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗菌藥l3. 下列哪項藥物屬對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力較強(qiáng)的內(nèi)酰胺酶抑制劑。C A. 亞安培南 B. 西司他丁 C. 哌拉西林他唑巴

17、坦 D. 氨曲南l4. 下列哪項說法不正確D A.支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張 支氣管、緩解氣流受限 B.支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的主要治 療措施 C.長期規(guī)則應(yīng)用支氣管舒張劑可預(yù)防和減輕癥狀 ，增加運(yùn)動耐力 D.與口服劑相比，支氣管舒張劑吸入劑吸收不規(guī) 則，因此多首選口服劑治療。 l5. GOLD和我國修訂版COPD診治指南中均推薦下列哪種患者應(yīng)在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。A A. 基礎(chǔ)FEV150%預(yù)計值的院外治療COPD加重期患者 B. 基礎(chǔ)FEV160%預(yù)計值的院外治療COPD加重期患者 C. 基礎(chǔ)FEV140%預(yù)計值的院外治療COPD加重期患者 D.

18、基礎(chǔ)FEV170%預(yù)計值的院外治療COPD加重期患者l6. 下列哪種患者使用亞胺培南西司他丁鈉后，更易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)C lA. 肝功能不全者lB. 有過敏史者lC. 腎功能減退者lD. 和糖皮質(zhì)激素同時應(yīng)用時l7. 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)不包括下列哪項：BlA. 腎上腺皮質(zhì)功能不全lB. 心臟毒性lC. 電解質(zhì)紊亂lD. 骨質(zhì)疏松l8. 亞胺培南西司他丁鈉導(dǎo)致癲癇發(fā)作的機(jī)理不包括下列哪項D。 lA. 易透過血-腦脊液屏障lB. 與神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸競爭受體的結(jié)合lC. 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性lD. 增加中樞興奮性遞質(zhì)的產(chǎn)生l9. 對COPD患者應(yīng)用支氣管舒張劑的指導(dǎo)錯誤的是C lA. 支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施lB. 長期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕癥狀，減少急性加重頻率lC. 為減少不良反應(yīng)，一般不規(guī)律使用，僅在急性發(fā)作時使用lD. 吸入用藥是COPD重要的治療方式l10. 下列哪項吸入給藥方法是正確的 AlA. 上藥用力呼氣盡可能深吸氣移開準(zhǔn)納器屏氣1015 s緩慢吐氣復(fù)位漱口lB.用力呼氣盡可能深吸氣上藥移開準(zhǔn)納器屏氣1015 s緩慢吐氣復(fù)位漱口lC. 上藥盡可能深吸氣移開準(zhǔn)納器屏氣1015 s緩慢吐氣復(fù)位漱口lD. 上藥用力呼氣盡可能深吸氣移開準(zhǔn)納器緩慢吐氣復(fù)位漱口l多選題l1. COPD患者應(yīng)