抗菌藥物的臨床合理用藥與處方點評

1、抗菌藥物的臨床合理用藥與處方點評1 抗菌藥物的概念 抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物。由細菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學(xué)半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)，也可化學(xué)全合成?？咕幬镌谝欢舛认聦Σ≡w有抑制和殺滅作用。 抗菌藥主要分為八大類，其中內(nèi)酰胺類包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、含酶抑制劑的內(nèi)酰胺類及單環(huán)酰胺類等；氨基糖苷類；四環(huán)素類；氟喹諾酮類；葉酸途徑抑制劑類；氯霉素；糖肽類包括萬古霉素和替考拉寧；大環(huán)內(nèi)酯類?？咕幬锏膽?yīng)用需根據(jù)不同的感染性疾病進行合理選擇。2 不合理應(yīng)用抗菌藥物

2、的主要表現(xiàn) 選用對病原菌或感染無效、療效不強的藥物； 量不足或過大； 病原菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥； 過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥； 產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物；不合理應(yīng)用抗菌藥物的主要表現(xiàn) 給藥途徑不正確； 發(fā)生嚴(yán)重性或過敏反應(yīng)時繼續(xù)用藥； 不確當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用抗菌素； 依賴抗菌素的抗菌作用而忽視必要的外科處理； 無指征或指征不強的預(yù)防用藥； 忽視療效/價格比。3 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則2004年10月，衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局 總后衛(wèi)生部聯(lián)合頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（簡稱指導(dǎo)原則）指導(dǎo)原則對指導(dǎo)我國臨床藥物的合理應(yīng)用將產(chǎn)生深遠的影響： 規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的用藥行為 提高抗菌藥

3、物的治療效果 降低不良反應(yīng) 減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生 提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效 預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效 不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 1 診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 2 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 3 按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 4 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂制定治療方案應(yīng)遵循

4、以下原則 品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限） 給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2. 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少

5、被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。 給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。 療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消

6、退后7296小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用明確指征 1. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減量。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗

7、菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多?？咕幬锱R床應(yīng)用的管理 抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（下稱指導(dǎo)原則）和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號）精神，要求醫(yī)療機構(gòu)按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限分級原則 （一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，細菌耐藥性小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師

8、可根據(jù)需要選用。（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用和細菌耐藥性都具有一定局限性的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。分級管理目錄分類分類非限制使用（一線藥）非限制使用（一線藥）限制使用（二線藥）限制使用（二線藥）特殊使用（三線藥）特殊使用（三線藥）青霉素類青霉素阿洛西林哌

9、拉西林/舒巴坦苯唑西林美洛西林哌拉西林/他唑巴坦阿莫西林氨芐西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦氨芐西林替卡西林/克拉維酸阿莫西林/舒巴坦哌拉西林磺芐西林阿莫西林/氟氯西林阿莫西林/克拉維酸氟氯西林氨芐西林/氯唑西林芐星青霉素替卡西林美洛西林/他唑巴坦普魯卡因青霉素替卡西林/他唑巴坦青霉素V侖氨西林氯唑西林萘夫西林羧芐西林分級管理目錄分類分類非限制使用（一線藥）非限制使用（一線藥）限制使用（二線藥）限制使用（二線藥）特殊使用（三線藥）特殊使用（三線藥）碳青霉烯類 厄他培南 亞胺培南/西司他 丁氨基糖苷類阿米卡星依替米星奈替米星慶大霉素妥布霉素異帕米星鏈霉素大觀霉素小諾米星 酰胺醇類氯霉素甲砜霉素 四環(huán)

10、素類四環(huán)素 替加環(huán)素米諾環(huán)素多西環(huán)素土霉素分級管理目錄分類分類非限制使用（一線藥）非限制使用（一線藥）限制使用（二線藥）限制使用（二線藥）特殊使用（三線藥）特殊使用（三線藥）頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢噻肟頭孢匹羅頭孢唑林頭孢他啶頭孢吡肟頭孢呋辛(酯)頭孢克肟頭孢米諾頭孢曲松頭孢地尼拉氧頭孢頭孢羥氨芐頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/三唑巴坦頭孢拉定頭孢替安頭孢曲松/舒巴坦頭孢克洛頭孢硫脒頭孢丙烯頭孢唑肟頭孢西丁分級管理目錄分類分類非限制使用（一線藥）非限制使用（一線藥）限制使用（二線藥）限制使用（二線藥）特殊使用（三線藥）特殊使用（三線藥）大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素阿奇霉素 泰利霉素琥乙紅霉素地紅霉素乙酰螺旋霉素克

11、拉霉素羅紅霉素糖肽類 去甲萬古霉素林可胺類 林可霉素喹諾酮類氧氟沙星左氧氟沙星 帕珠沙星吡哌酸莫西沙星 加替沙星硝基咪唑類甲硝唑奧硝唑左旋奧硝唑分級管理目錄分類分類非限制使用（一線藥）非限制使用（一線藥）限制使用（二線藥）限制使用（二線藥）特殊使用（三線藥）特殊使用（三線藥）抗真菌藥制霉菌素伊曲康唑(口服劑型)米卡芬凈氟康唑酮康唑卡泊芬凈氟胞嘧啶伏立康唑特比萘芬兩性霉素B克霉唑伊曲康唑(靜脈劑型)咪康唑泊沙康唑阿尼芬凈分級管理辦法 1、一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。2、二線抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。3、三線藥物使用必須嚴(yán)格掌握指針，需經(jīng)過相關(guān)專家討論，

12、由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。這類藥物不得在門診實用4、下列情況可直接使用二級及以上藥物。（1）重癥感染患者：包括重癥細菌感染，對一線藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者。（2）免疫功能低下患者伴發(fā)感染。各類抗菌藥物的適應(yīng)癥及注意事項 一 青霉素 主要用于革蘭氏陽性細菌： 青霉素 普魯卡因青霉素等 耐青霉素酶青霉素：苯唑西林 甲氧西林等 廣譜青霉素：氨芐西林 阿莫西林 哌拉西林 青霉素禁用于鞘內(nèi)注射 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射 本類藥物在堿性溶液中易失活，注射液要新鮮配制 易引起過敏性休克 ，用前需要做皮試二 頭孢菌

13、素類一代一代頭孢氨芐 頭孢羥氨芐 頭孢唑啉 頭孢拉啶 頭孢硫脒 頭孢克羅臨床主要用于耐青霉素的葡萄球菌和其它敏感菌引起的感染，如呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨髓炎、急性心內(nèi)膜炎、腦膜炎、梅毒等。腎毒性較大。 二代頭孢西丁 頭孢丙烯 頭孢尼西 頭孢呋辛鈉 頭孢克洛 頭孢替安對革蘭陽性菌(包括耐青霉素金葡萄)的活性與第一代頭孢相仿；對革蘭陰性菌的作用較第一代頭孢強三代頭孢哌酮 頭孢他啶 頭孢曲松 頭孢唑肟三代頭孢主要是對革蘭陰性菌有很強的殺菌用。有的品種對綠膿桿菌等抵抗力很強的細菌也有強大的殺菌力，但對革蘭陽性菌的作用卻不如一、二代頭孢四代頭孢吡肟 頭孢匹羅不僅具有第三代頭孢菌素

14、的抗菌性能，還對葡萄球菌有抗菌作用，稱為第四代頭孢菌素頭孢類抗菌藥物的注意事項 可致菌群失調(diào)，也可引起二重感染，如假膜性腸炎及念珠菌感染，尤以第二代和第三代為甚 多數(shù)主要以腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退者，頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量 氨基糖苷類和第一代孢菌類注射液合用時可能加重前者的腎毒性，應(yīng)調(diào)整劑量 頭孢曲松可滲入炎性腦脊液中碳青霉烯類抗生素 亞胺培南 帕尼培南等 對各種革蘭氏陽性、陰性細菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具有強大抗菌活性 最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶的特點，且與一般典型內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性 本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更

15、不可作為預(yù)防用藥 亞胺培南/西司他丁易引起癲癇內(nèi)酰胺類和內(nèi)酰胺酶抑制劑 藥品有：阿莫西林/克拉維酸 頭孢哌酮-舒巴坦 適用于產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的敏感菌所致感染，如鼻竇炎 、中耳炎、下呼吸道感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染等 頭孢哌酮-舒巴坦僅供靜脈使用 有頭孢菌類或舒巴坦過敏史患者禁用頭孢哌酮-舒巴坦 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒 氨基糖苷類 阿米卡星 慶大霉素 依替米星 主要用于敏感需氧革蘭陰性桿菌所致的全身感染 門診常見上下呼吸道細菌性感染不宜使用 不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可能引起黃斑壞死 不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素

16、 作為青霉素過敏患者的替代藥物 軍團菌病 衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染 乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1%0.5%，緩慢靜脈滴注 .肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物糖肽類抗生素 第一代包括萬古霉素、 去甲萬古霉素 、替考拉寧；第二代包括達巴萬星 、替拉萬星 萬古霉素和去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭氏陽性球菌所致的嚴(yán)重感染，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）及腸球菌屬所致感染 本類藥物具有一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎、耳毒性藥物合用 喹諾酮類 諾氟沙星 環(huán)丙沙星 左氧氟沙星 主要用于泌尿生殖系統(tǒng)感染、呼吸道感染、傷寒沙門菌感染、志賀菌屬腸道感染 用于傷寒沙門菌感染時，在成人中可作為首選腹