臨床試驗中的研究和臨床治療根本性的區(qū)別

1、臨床試驗中的研究和臨床治療根本性的區(qū)別摘要:研究和臨床治療在根本目的、基本方法、風(fēng)險的正當(dāng)性,以及應(yīng)遵循的倫理原則等多方面都存在著根本性的區(qū)別。在臨床試驗的理論與實(shí)踐中,混淆治療與研究兩者的區(qū)別,就會造成治療性誤解,從而違背科研倫理的知情同意原則,損害受試者的利益。以研究和治療的區(qū)分為出發(fā)點(diǎn),對治療性誤解的原因、引起的主要倫理問題及對策加以討論。 Abstract :There are many essential differences between clinical research and medical care on the aspects of primary aim , bas

2、ic methodology , the justification of risks and the ethical principals they should follow. In the theories and practices of clinical research , the confusion between the clinical research and medical care causes therapeutic misconception , which is in breach of ethical principles of informed consent

3、 and compromises human subjectsinterests. This article will explore the major reasons of therapeutic misconception , the main ethical issues it caused and the corresponding resolutions. 醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)往往把生物醫(yī)學(xué)研究看作是臨床治療的一部分,并沒有對治療和研究進(jìn)行明確的區(qū)分。醫(yī)生只能在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)研究以及對個體病人的治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上了解并改善某種藥物或治療方法 1 。隨著臨床研究的發(fā)展,尤其是科研倫理學(xué)的蓬勃興起,人們越

4、來越認(rèn)識到,盡管臨床治療和醫(yī)學(xué)研究之間存在著一定的相似性,但它們是兩個截然不同的概念。把兩者混同起來,必然會造成治療性誤解,從而損害了臨床試驗的倫理學(xué)基礎(chǔ)和基本的道德要求。關(guān)于治療性誤解這一問題,自20 世紀(jì)80年代提出以來,美國等西方國家醫(yī)學(xué)生物研究領(lǐng)域?qū)Υ诉M(jìn)行了較為深刻的研究和探討。近年來,我國在諸多人體試驗案例中也都涉及到這一問題,并引發(fā)了廣泛的討論和思考。 1 研究和治療的區(qū)分 研究和臨床治療在根本目的、基本方法、風(fēng)險的正當(dāng)性,以及應(yīng)遵循的倫理原則等多方面都存在著區(qū)別。研究和臨床治療的根本目的截然不同。臨床治療的目的乃是為個體病人提供最佳治療,促進(jìn)病人健康。而臨床試驗的根本目的則在于通

5、過人體試驗,獲得可普遍化的知識(generalizableknowledge) ,以便未來病人從中獲益。世界醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會于發(fā)布了涉及人類受試者的生物醫(yī)學(xué)研究的國際倫理準(zhǔn)則(2002) ,其中對“研究”一詞進(jìn)行了明確的定義,即“是指經(jīng)過科學(xué)設(shè)計,提高或促進(jìn)獲得可普遍化的知識的一類行為。”這種以受試者群體為核心,以未來病人受益為目的的生物醫(yī)學(xué)研究和以當(dāng)前個體病人健康為最終目的的治療是根本不同的。 治療和研究截然不同的根本目的,決定了兩者采用不同的基本方法。治療的基本方法是個體性治療,針對個體的綜合癥狀,施用常規(guī)治療方法和伴隨藥物;并根據(jù)個體病人的病情變化對治療方法加以調(diào)整改變。而研究則不然。

6、生物醫(yī)學(xué)研究需要按照嚴(yán)格的科學(xué)設(shè)計方案來進(jìn)行,除非超過了設(shè)計方案規(guī)定的界限,一般不能根據(jù)受試者的病情變化而改變;同樣為了保證研究的科學(xué)有效性,減少人為的偏倚,研究還要采取隨機(jī)、對照(甚至安慰劑對照) 、雙盲等方法,而且嚴(yán)格限制劑量的改變和伴隨藥物的使用。研究還常常要求在隨機(jī)分組之前,建立一個未使用其他藥物的基線,以便評價研究的有效性?？梢?生物醫(yī)學(xué)研究采用這些基本方法主要是為了科學(xué)目的,而非為了受試者本人的健康利益。盡管許多病人通過參與研究獲得了治療性的收益,有些收益甚至高于常規(guī)治療帶來的收益。但研究所帶來的治療性收益仍然不同于治療收益,這些收益是不確定的、間接的,可以說是研究的根本目的的副產(chǎn)

7、品。 治療和研究都帶有一些難以避免的潛在風(fēng)險,但兩者風(fēng)險的正當(dāng)性不同。無論在治療還是研究中,病人或受試者都要接受各種化驗檢查以及各種醫(yī)學(xué)干預(yù)措施,包括服用藥物、注射、手術(shù)等等。這些活動本身都帶有或大或小的風(fēng)險。但是,在不同的情況下,這些風(fēng)險的正當(dāng)性有著不同的含義。在治療的情況下,病人所承擔(dān)的風(fēng)險可以為治療為病人自身帶來的受益所抵消。也就是說,病人所承擔(dān)的治療上的風(fēng)險是以自身獲得健康為目的的;相比較而言,研究中受試者承擔(dān)的風(fēng)險更加不確定,其正當(dāng)性并不是因為受試者從中直接獲益,而是和未來病人以及社會的受益相平衡的結(jié)果。而這種平衡有時顯然更加難以把握。 鑒于治療和研究之間的根本區(qū)別,兩種行為理應(yīng)遵循

8、不同的倫理原則?；蛘呶覀兛梢哉f,盡管生命倫理學(xué)的四大原則(尊重,有利,不傷害,公正) 適用于以上兩種行為,但在不同的情況下,治療和研究實(shí)踐中對這些原則各有側(cè)重。如治療過程強(qiáng)調(diào)治療上的有利原則和不傷害原則,其主要含義是任何治療行為一定要以個體病人的健康利益為最終目的。其中產(chǎn)生的任何新的知識都是附帶性的。而生物醫(yī)學(xué)研究則更為強(qiáng)調(diào)尊重人的自主性原則,從而非常注重自由自愿的知情同意。如果說,知情同意在某些治療情境下可以有所妥協(xié)的話,那么,在研究的情境下,家長主義則是絕不能被允許的 2 。研究過程也強(qiáng)調(diào)不傷害原則,但如何在風(fēng)險和受益間進(jìn)行功利主義的權(quán)衡更是科研倫理的重要議題。但是,個體病人治療性獲益的重

9、要性將永遠(yuǎn)次于研究的首要目的,即獲得可普遍化的知識。 2 治療性誤解及其倫理問題 從以上分析來看,研究和治療有著非常明晰的分界線。但無論在臨床試驗實(shí)踐中還是在相關(guān)理論研究中,都普遍存在著混淆研究和治療的現(xiàn)象。如果病人/ 受試者中也存在這種混淆和誤解,那就是治療性誤解(therapeutic misconception) 。當(dāng)參加研究的受試者認(rèn)為他能從研究中獲得普通臨床治療所提供的服務(wù),醫(yī)生應(yīng)該把病人的利益放在首位的時候,就會出現(xiàn)治療性誤解 3 。自1982 年治療性誤解這個概念提出以來 4 ,人們一直對此爭論不休,而且也不乏數(shù)據(jù)表明,治療性誤解確實(shí)普遍存在。如1995 年人體輻射試驗專家委員會

10、( The Advisory Committee onHuman Radiation Experiments) 對1882 名接受過試驗的受試者進(jìn)行了調(diào)查,發(fā)現(xiàn)這些受試者(同時也是病人) 相信,如果某種醫(yī)學(xué)干預(yù)不能給病人帶來受益,醫(yī)生/ 研究者就不會建議使用;許多人還確信,如果這種干預(yù)會帶來重大風(fēng)險的話,醫(yī)生/ 研究者也不會讓他們使用。美國生命倫理學(xué)家Lidz 和Allbume 的研究也表明,在大量不同的臨床試驗中,高達(dá)70 %得受試者存在著這種治療性誤解 4 。我國目前對這一問題及現(xiàn)實(shí)狀況還缺少系統(tǒng)深入的調(diào)查研究,但是近年來媒體不斷報道的藥物臨床試驗中出現(xiàn)的很多問題均與治療性誤解有關(guān)。如在某

11、一藥物臨床試驗中,受試者申述自己當(dāng)時不知道正在接受試驗,他們稱自己一直以為是在接受“國外先進(jìn)的免費(fèi)藥品治療”。而研究者堅持已經(jīng)作了充分的知情同意,詳細(xì)告知了研究帶來的可能風(fēng)險和潛在受益等等。在此類爭端中,治療性誤解是一個不可忽視的因素。治療性誤解違背了研究倫理準(zhǔn)則,從而損害了科研倫理的基礎(chǔ)。從本質(zhì)上講,科學(xué)研究意味著受試者同意放棄直接的治療性受益,這必須要以受試者的充分知情同意為基礎(chǔ), 因此,受試者不能完全理解或者誤解了科學(xué)研究的本質(zhì),必然會使其作出的知情同意大打折扣。在知情同意過程中,必須向準(zhǔn)受試者充分闡明他們即將參加的研究和通常的臨床治療到底有什么區(qū)別。 既然兩者在概念界定上有著清晰的區(qū)別

12、,為什么受試者對此仍然如此難以理解呢? 筆者認(rèn)為,主要有以下三方面原因: 第一,患者受試者本身的心理期待。大多數(shù)參與藥物臨床試驗的受試者同時也是患有某種疾病的病人。這種身份背景以及求醫(yī)的思維習(xí)慣在一定程度上影響著他們對試驗?zāi)康?、試驗方法以及風(fēng)險的理解。病人一貫的看病經(jīng)驗使他們確信醫(yī)生的天職就應(yīng)該是救死扶傷,促進(jìn)患者健康的。治療性誤解這一概念的提出者Paul S. Appelbaum 和他的同事曾通過訪談證實(shí)了這一觀點(diǎn)。當(dāng)他們向患有腫瘤的準(zhǔn)受試者詳細(xì)講述了他們將要進(jìn)行的一種抗腫瘤的藥物臨床試驗后,要求受試者們敘述出他們自己對這一試驗的理解。結(jié)果發(fā)現(xiàn)超過70 %得受試者夸大了這一實(shí)驗將帶來的治療受

13、益,縮小了可能的風(fēng)險,并堅信如果這種藥物對他們的疾病沒有好處的話,醫(yī)生是不會建議他們參加這項研究的 5 。即使研究者對受試者進(jìn)行了誠實(shí)、充分的知情同意,受試者對即將參加的臨床試驗的治療性受益仍可能普遍具有過高的預(yù)期。 第二,不充分的甚至誘導(dǎo)性的信息告知。無論在中國還是西方,臨床試驗中都可能存在著醫(yī)生誘導(dǎo)乃至欺騙受試者,為了招募到更多受試者,不明確告知研究的性質(zhì)、目的、具體方法,而是許諾許多直接受益,有意隱瞞或淡化可能的風(fēng)險,在知情同意過程中,某些研究者會使用“免費(fèi)藥”、“進(jìn)口藥”等誤導(dǎo)性的詞語。這使知情過程本身聽起來就像在介紹某種治療方案一樣。藥物的研發(fā)過程涉及到諸多利益。我國對此問題尚無系統(tǒng)的調(diào)查研究,但藥物臨床試驗實(shí)踐中可能在一定程度上存在著這種問題。SFDA 在1999 年的GCP 中重申了受試者的權(quán)益保障,強(qiáng)調(diào)充分的知情同意和倫理審查的重要性。但毋庸諱言,我國在藥物臨床試驗方面還缺少完善的管理監(jiān)督體制,尤其是對利益沖突的有效控制還遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn);而且,對我國的藥物臨床試驗領(lǐng)域而言,知情同意還是一個