特困人員生活自理能力評(píng)估表_第1頁
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文檔簡介

1、特困人員生活自理能力評(píng)估表項(xiàng)目自理能力分類正常輕度依賴中度依賴重度依賴得分情況參加評(píng)估人員簽名(5人)分值01310進(jìn)食使用餐具將飯菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步驟獨(dú)立完成需要將食物送至床邊完成需要協(xié)助將食物切碎、攪碎后完成完全需要喂食穿衣穿脫衣褲(包括系鞋帶等)獨(dú)立完成送至床邊,在指導(dǎo)下自行穿脫需要協(xié)助,在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全由他人幫助完成上下床上下床獨(dú)立完成借助較小外力支持或外物支撐完成在攙扶下完成臥床不起,無法下床如廁大便、小便、用廁(包括拭凈,整理衣褲,沖水)獨(dú)立完成偶爾失禁,能表述排便意愿,在指導(dǎo)下完成拭凈、整理衣褲、沖水動(dòng)作經(jīng)常失禁,在很多提示和協(xié)助下能如廁或使用便具。手把

2、手可完成拭凈、整理衣褲、沖水等動(dòng)作完全失禁,在床上排便,無法完成拭凈、整理衣褲等動(dòng)作行走行走、上下樓梯、輪椅轉(zhuǎn)移獨(dú)立完成借助較小外力支持或外物支撐完成站立、行走、上下樓梯等在攙扶下完成行走、上下樓梯、輪椅轉(zhuǎn)移臥床不起,活動(dòng)完全需要他人幫助。洗漱洗澡、修飾(洗頭、洗臉、刷牙、刮臉、梳頭)獨(dú)立完成獨(dú)立完成洗頭、洗臉、刷牙、刮臉、梳頭,洗澡需要協(xié)助所有動(dòng)作均要在他人協(xié)助下完成自己無法完成,完全由他人幫助完成合 計(jì)說明: 1、得分40至60分的視為“完全喪失生活自理能力”,出現(xiàn)“重度依賴”一項(xiàng)或者得分15至39分的視為“部分喪失生活自理能力”,無“重度依賴”且得分在15分以下的視為“有生活自理能力”。 2、如當(dāng)?shù)乩夏耆?、殘疾人護(hù)理政策涉及到特困人員,按相應(yīng)的老年

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