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文檔簡介

1、申請人工傷待遇相關(guān)情況表一、受傷時間： 年 月 日。二、是否作出工傷認(rèn)定：是 否；被申請人是否已就工傷認(rèn)定決定提出行政復(fù)議或行政訴訟：是；否；不清楚。三、是否作出勞動能力鑒定結(jié)論：是 否； 雙方是否已就勞動能力鑒定結(jié)論提出復(fù)查鑒定或再次鑒定： 申請人已提出；被申請人已提出；均無提出；不清楚。四、有無提起停工留薪期確認(rèn)：有 無； 雙方是否已就停工留薪期提出復(fù)查確認(rèn)： 申請人已提出；被申請人已提出；均無提出；不清楚。五、社保機(jī)構(gòu)有無支付過工傷待遇：有 無 其他。如有，請?zhí)顚懰Ц兜馁M用項目及數(shù)額： 。六、被申請人有無支付過申請人相關(guān)費用：有 無。如有，請?zhí)顚懰Ц兜馁M用項目及數(shù)額： 一次性傷殘補(bǔ)助

2、金 元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元、停工留薪期工資 元、 補(bǔ)充： 。七、申請人有無墊付相關(guān)費用：有 無。如有，請?zhí)顚懰鶋|付的費用項目及數(shù)額： 。轉(zhuǎn)下頁申請人： （簽名或蓋章）接上頁八、工傷后有無住院治療：有 無。如有，請寫明具體住院日期： ，共 天。九、是否有醫(yī)囑建議需要護(hù)理：有 無。如有，請?zhí)顚懭缦聝?nèi)容： 1、單位有無聘請護(hù)工：有 無。 2、單位有無派人護(hù)理：有 無。3、單位有無支付護(hù)理費：已支付給申請人或其家屬；已支付給護(hù)工；無支付。十、受傷前十二個月的月平均工資（不足十二個月的，按實際工作時間平均計算）： 元。十一、受傷后有無再上班：有：從 年 月 日開始上班。無：未上

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