放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)表

1、附件1放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)表放射性物品道路運(yùn)輸1表第1頁(yè) 共5頁(yè)放射性物品道路運(yùn)輸1表第2頁(yè) 共5頁(yè)受理申請(qǐng)機(jī)關(guān)專(zhuān)用放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)表說(shuō)明1 .本表根據(jù)放射性物品道路運(yùn)輸管理規(guī)定制作，申請(qǐng)從事放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)應(yīng)當(dāng)向所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫(xiě)本表，并同時(shí)提交其它相關(guān)材料（材料要求見(jiàn)第5頁(yè)）。2 .本表可向各級(jí)道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)免費(fèi)索取。3 .本表需用鋼筆填寫(xiě)或者計(jì)算機(jī)打印，請(qǐng)用正楷，要求字跡工整。申請(qǐng)人基本信息申請(qǐng)人名稱(chēng)要求填寫(xiě)企業(yè)（公司）全稱(chēng)或企業(yè)預(yù)先核準(zhǔn)全稱(chēng)負(fù)責(zé)人姓名經(jīng)辦人姓名通信地址郵 箱電 話手 機(jī)電子郵箱申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容請(qǐng)?jiān)?內(nèi)劃，不填注的視為無(wú)請(qǐng)?zhí)?/p>

2、寫(xiě)擬申請(qǐng)的放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)范圍一、統(tǒng)稱(chēng) 放射性物品二類(lèi)放射性物品n類(lèi)放射源W類(lèi)放射源放射性藥品二、放射性物品分類(lèi) 一類(lèi)放射性物品 三類(lèi)放射性物品 匚二I 三、放射源分類(lèi)I類(lèi)放射源 I I 出類(lèi)放射源 II V類(lèi)放射源 四、品名乏燃料 II如申請(qǐng)擴(kuò)大放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)范圍的，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)現(xiàn)在從事放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)范圍一、統(tǒng)稱(chēng) 放射性物品 二、放射性物品分類(lèi) 一類(lèi)放射性物品 三類(lèi)放射性物品 三、放射源分類(lèi)I類(lèi)放射源I I出類(lèi)放射源I Iv類(lèi)放射源四、品名一乏燃料I一I二類(lèi)放射性物品一n類(lèi)放射源匚W類(lèi)放射源匚二放射性藥品一 放射性物品道路運(yùn)輸車(chē)輛信息已購(gòu)置放射性物品道路運(yùn)輸車(chē)輛情況序 號(hào)廠牌

3、 型號(hào)數(shù)量車(chē)輛類(lèi)型車(chē)輛技 術(shù)等級(jí)總質(zhì)量 （噸）核/E載 X （噸）車(chē)軸 數(shù)車(chē)輛外 廓長(zhǎng)寬 高是否配備 啟效通訊 工具是否安裝 具有行駛 記錄儀功 能的衛(wèi)星 定位系統(tǒng)1234567表格不夠，可另附表填寫(xiě)擬購(gòu)置放射性物品道路運(yùn)輸車(chē)輛情況序 號(hào)廠牌 型號(hào)數(shù)量車(chē)輛類(lèi)型車(chē)輛技 術(shù)等級(jí)總質(zhì)量 （噸）核/E載 X （噸）車(chē)軸 數(shù)車(chē)輛外 廓長(zhǎng)寬 高是否配備 啟效通訊 工具是否安裝 具有行駛 記錄儀功 能的衛(wèi)星 定位系統(tǒng)1234567表格不夠，可另附表填寫(xiě)放射性物品道路運(yùn)輸1表第3頁(yè) 共5頁(yè)如申請(qǐng)擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)范圍，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“現(xiàn)有放射性物品道路運(yùn)輸車(chē)輛情況”表現(xiàn)有放射性物品道路運(yùn)輸車(chē)輛情況序車(chē)輛技總質(zhì)量核/E載車(chē)軸車(chē)輛

4、外是否配備是否安裝 具有行駛廠牌車(chē)輛類(lèi)型數(shù)量X廓長(zhǎng)寬啟效通訊記錄儀功號(hào)型號(hào)術(shù)等級(jí)（噸）數(shù)（噸）高工具能的衛(wèi)星 定位系統(tǒng)12345678表格不夠，可另附表填寫(xiě)設(shè)施設(shè)備情況面積或配備情況所有權(quán)現(xiàn)場(chǎng)核查情況（此欄由受理申請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫(xiě)）停車(chē)場(chǎng)地放射性物品道路運(yùn)輸車(chē)輛停車(chē)區(qū)域消防設(shè)備安全防 護(hù)設(shè)備1234“安全防護(hù)設(shè)備”欄內(nèi)填寫(xiě)輻射防護(hù)用品、檢測(cè)儀器以及與車(chē)輛、倉(cāng)儲(chǔ)有關(guān)的安全設(shè)備擬聘用從業(yè)人員情況序號(hào)姓名性別年齡崗位（工種）取得相應(yīng)駕 駛證時(shí)間從業(yè)資格 證號(hào)從業(yè)資格 證類(lèi)型123456789101112131415161718192021222324252627282930表格不夠，可另附表填寫(xiě)注：非駕駛

5、人員不填寫(xiě)“取得相應(yīng)駕駛證時(shí)間”欄放射性物品道路運(yùn)輸1表第5頁(yè) 共5頁(yè)申請(qǐng)材料核對(duì)表請(qǐng)?jiān)?內(nèi)劃，1 .放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)表（本表）匚I2 .擬運(yùn)輸?shù)姆派湫晕锲奉?lèi)別或者品名及運(yùn)營(yíng)方案匚|3 .企業(yè)章程文本匚4 .投資人、負(fù)責(zé)人身份證明及其復(fù)印件，經(jīng)辦人的身份證明及其復(fù)印件和委托書(shū)匚5 .擬投入車(chē)輛承諾書(shū)，內(nèi)容包括專(zhuān)用車(chē)輛數(shù)量、類(lèi)型、技術(shù)等級(jí)、通訊工具配備、總質(zhì)量、核定載質(zhì)量、車(chē)軸數(shù)以及車(chē)輛外廓長(zhǎng)、寬、高等情況，專(zhuān)用車(chē)輛安裝具有行駛記錄儀功能的衛(wèi)星定位系統(tǒng)情況。若擬投入專(zhuān)用車(chē)輛屬于已購(gòu)置或者現(xiàn)有的，應(yīng)提供行駛證、車(chē)輛技_術(shù)等級(jí)證書(shū)或者車(chē)輛技術(shù)檢測(cè)合格證及其復(fù)印件一6 .擬聘用有具備輻射防護(hù)與相關(guān)安全知識(shí)的安全管理人員的材料7 .擬聘用駕駛、押運(yùn)、裝卸管理人員的從業(yè)資格證及其復(fù)印件，駕駛?cè)藛T的駕駛證及其復(fù)口印件|_8 .具備停車(chē)場(chǎng)地的證明材料9 .有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度和應(yīng)急預(yù)案文本只有上述材料齊全有效后，你的申請(qǐng)才能受理聲明我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實(shí)可靠我知悉如此表中有故意填寫(xiě)的虛假