CP CRF表 多次入院部分-20161117.docx

1、慢性胰腺炎（）次入院記錄表基本信息病區(qū)床號（自動獲取）本次入院原因AP發(fā)作腹痛反復(fù)口持續(xù)腹痛口復(fù)診考慮癌變口拔出支架其它（文字）：住院間隔（距離上次入院）超過6個月填寫SF-36填表日期年月日簽名主觀感覺口完全緩解口部分緩解未緩解或惡化新發(fā)DM口新發(fā)脂肪瀉口新發(fā)結(jié)石口本次入院身高變化：否口是（增加或者減少）cm體重變化：否口是（增加或者減少）kg癌變治療方式；死亡原因：戒煙，戒酒情況：檢驗(yàn)結(jié)果影像學(xué)結(jié)果在外期間治療藥物治療使用藥物名稱、劑量、用法、持續(xù)時間：內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療時間：治療原因：治療醫(yī)院：治療方法：術(shù)后并發(fā)癥：治療效果：外科治療外科治療時間：治療原因：治療醫(yī)院：治療術(shù)式：術(shù)后并發(fā)癥：

2、治療效果：SF-36表格在患者入院間隔N6個月時填寫（滿分100分）生活質(zhì)總體評分上次入院：本次隨訪:姓名:填表日期：健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）以下問題是詢問您對自己健康狀況的看法，您自己覺得做日?；顒拥哪芰υ觞N樣.如果您不知道如何回答是好，就請您盡量給出最好的答案，并在本問卷最后的空白處寫上你的注釋與評論。1.總體來講，您的健康狀況是：非常好。很好。好。一般O<02.跟一年前相比，您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是：比一年前好多了O比一年前好一些O跟一年前差不多O比一年前差一些O比一年前差多了O健康布日常生活3.以下這些問題都與日常活動有關(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動？如果有

3、限制，程度又如何？有限制有限制毫無限制限制很大有些限制（1）重體力活動，如：跑步、舉重物、參加劇烈運(yùn)動等OOO（2）適度的活動，如：移動一張桌子、掃地、打太極拳、做OOO簡單體操等（3）手提日用品，如買菜、購物等OOO（4）上幾層樓梯OOO（5）上一層樓梯OOO（6）彎腰、屈膝、下蹲OOO（7）步行1600米以上的路程OOO（8）步行800米的路程OOO（9）步行100米的路程OOO（10）自己洗澡、穿衣OOO4.在過去四個星期里，你的工作和日?；顒佑袩o因?yàn)樯眢w健康的原因而出以下這些問題？是不是（1）減少了工作或活動的時間OO（2）本來想要做的事情只能完成一部分OO（3）想要做的工作或活動的種

4、類受到限制OO<4）完成工作或其它活動有困難（比如，需要額外的努力）OO5.在過去四個星期里，你的工作和日?；顒佑袩o因?yàn)榍榫w（如感到消沉或者憂慮）而出以下這些問題？是不是（1）減少了工作或活動的時間OO（2）本來想要做的事情只能完成一部分OO（3）干事情不如平時仔細(xì)OO6. 在過去的四個星期里，你的健康或情緒不佳在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？完全沒有影響o-有一點(diǎn)影響。中等影響O影響很大O影響非常答。7. 過去四個星期里，您有身體疼痛嗎？完全沒有疼痛O稍微有一點(diǎn)疼痛O有一點(diǎn)疼痛O中等疼痛O嚴(yán)重疼痛O很嚴(yán)重疼痛O8. 過去四個星期里，身體上的疼痛影響你的工作和

5、完全沒有影響o-有一點(diǎn)影響。中等影響。影響很大。影響非常大。您的膊覺9. 以下的這些問題有關(guān)過去一個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，你的情況是什么樣的？請圈出最接您情況的那個答案。持續(xù)的時間所有的大部分比較多一部時間時間時間分時間小分間一部時沒這感有種覺oooooooooOoooooooooOoooooooooOoooooooooOoooooooooO（1）您覺得生活充實(shí)。（2）您是一個敏感的人。（3）您情緒非常不好，什么事都不能O使您高興（4）您心里很平靜。（5）您做事精力充沛。（6）您的情緒低落。（7）您覺得筋疲力盡。（8）您是個快樂的人。（9）您感覺厭煩。（10）不健康影響了您的社會活動?？傮w健康情況10.請看下列每一個問題，哪一種答案最符合您的情況？絕對正確分部確大正不能肯定大部分錯誤絕對錯誤<1）我好象比別人容易生病OOOOO（2）我跟周圍人一樣健康OOOOO<3）我認(rèn)為我的健康狀況在變壞OOOOO（4）我的健康狀況非常好OOOOO如果您有注釋和評論，請寫在下面:病程記錄備注：（影像資料）:起病O：確診:發(fā)現(xiàn)結(jié)石2b:結(jié)石復(fù)發(fā):糖尿病出現(xiàn)#：腹瀉出現(xiàn)時間8：脂肪瀉出現(xiàn)時間"AP發(fā)作：癌變（*）：死亡藥物治療ERCPE