呼吸困難病患通氣醫(yī)治的護(hù)理

1、呼吸困難病患通氣醫(yī)治的護(hù)理     肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染性疾病，肺結(jié)核既引起肺組織的實(shí)質(zhì)性破壞，又引起氣道解剖結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致氣道引流不暢。 隨著病情加重，使呼吸生理負(fù)荷加重，機(jī)體不能代償，最終出現(xiàn)肺泡通氣不足，彌散功能障礙和通氣/血流比例失調(diào)，常出現(xiàn)換氣和通氣功能雙重障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭1。肺結(jié)核合并嚴(yán)重呼吸衰竭危及生命，建立人工氣道進(jìn)行輔助或控制性機(jī)械通氣是治療的重要措施。 長(zhǎng)期以來(lái)肺結(jié)核被列為機(jī)械通氣的禁忌證，隨著機(jī)械通氣治療技術(shù)的發(fā)展，機(jī)械通氣已無(wú)絕對(duì)禁忌證。 2011年5月，我科成功救治1例肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下

2、。1 臨床資料患者男，67歲，于2011年5月18日急診入院 ，診斷為呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，肺結(jié)核，肺性腦病，20：30轉(zhuǎn)入我科。 患者肺結(jié)核病史40余年，入院查體：體溫37.3，心率83次/min，呼吸17次/min，血壓64/40mmHg（1mmHg=0.133 kPa），指端脈搏血氧飽和度46%，患者淺昏迷，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射（）。胸廓凹陷，聽(tīng)診左肺呼吸音低，可聞干鳴音，右肺呼吸音粗，可聞濕啰音。入院后立即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣治療， 模式為同步間歇指令通氣壓力支持，潮氣量400ml， 吸氧濃度 （FiO2）60% ，呼吸頻率15 次/min， 控制壓力20c

3、mH2O （1cmH2O=0.988 kPa）， 呼氣末正壓 （PEEP）2cmH2O。 給予抗炎、抗結(jié)核、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療 。 5月19日痰結(jié)核菌涂片回報(bào)（+），轉(zhuǎn)入負(fù)壓病房。每日監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯?隨著血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn) ， 患者意識(shí) 、 自主呼吸功能恢 復(fù) 。 5月22日 呼 吸 機(jī) 參 數(shù) 控 制 壓 力 改 為16cmH2O，F(xiàn)iO230%，呼吸頻率8次/min。 23日8：00改為自主呼吸模式 ：FiO230%，PEEP 2cmH2O， 支持壓力 10cmH2O，11：30患者自主呼吸正常，遵醫(yī)囑撤機(jī)，改為經(jīng)氣管插管接導(dǎo)管吸氧，3L/min，14：20患者生命體征平穩(wěn)。 經(jīng)過(guò)6d治

4、療，患者成功脫機(jī) ，轉(zhuǎn)入結(jié)核科繼續(xù)治療。2 護(hù)理2.1 負(fù)壓病房的管理結(jié)核菌經(jīng)空氣以飛沫和塵埃的形式傳播2。負(fù)壓病房主要用于收治呼吸道傳染病患者，室內(nèi)空氣壓力比室外低，能接受外部清潔空氣，室內(nèi)被污染空氣經(jīng)特殊處理后避免了污染環(huán)境，切斷了空氣、飛沫傳播疾病的傳播途徑2。該患者結(jié)核菌涂片（+），為控制傳染源，避免院內(nèi)交叉感染，我們將患者安置單間負(fù)壓病房隔離治療，由專(zhuān)人護(hù)理。采取以下措施。室溫調(diào)控在2126，相對(duì)濕度維持在3050。 壓力梯度（對(duì)相鄰低級(jí)別房間）為515 Pa，以保證級(jí)差效果 ；房間換氣次數(shù)>12次/h，確保環(huán)境始終處于清潔衛(wèi)生狀態(tài) ，病房門(mén)外懸掛粉紅色呼吸道傳染病隔離標(biāo)志。

5、室內(nèi)地面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，2次/d；儀器設(shè)備、病床、床頭桌、相關(guān)物體表面均用0.18%0.22%雙鏈季銨鹽消毒濕巾擦拭，2次/d。 污物處理，病房?jī)?nèi)設(shè)傳遞窗，傳遞窗裝有紫外線燈，所有用過(guò)物品均放入密閉容器內(nèi)，在傳遞窗消毒40min后拿出病房。 病房外設(shè)緩沖間，緩沖間備有隔離衣柜、污衣袋，醫(yī)護(hù)人員在此穿隔離衣、戴N95口罩后進(jìn)入，離開(kāi)病房時(shí)需將防護(hù)衣帽放入污衣袋內(nèi)，嚴(yán)格洗手后離開(kāi)。 治療車(chē)、床尾 、緩沖間配備快速手消毒劑，護(hù)士接觸患者體液 、分泌物 、排泄物時(shí)戴手套 ，脫手套后注意手衛(wèi)生。2.2 人工氣道護(hù)理與呼吸機(jī)管道的消毒由于人工氣道的建立，患者上呼吸道喪失了加溫、加濕和細(xì)菌過(guò)

6、濾的功能，如吸入的氣體濕化不足或濕化過(guò)量，將導(dǎo)致呼吸道阻塞、肺不張等并發(fā)癥和肺部感染率的增加。 采用加熱濕化器和微量泵持續(xù)氣道濕化法進(jìn)行氣道濕化，加熱濕化器采用滅菌注射用水，保持溫度3335；同時(shí)將滅菌注射用水用50ml注射器接一次性延長(zhǎng)管 ，將延長(zhǎng)管的前端與密閉式吸痰管近患者端連接，用微量泵以510ml/h持續(xù)泵入3。 呼吸機(jī)霧化，遵醫(yī)囑將生理鹽水4ml、氨溴索30mg加入貯液罐內(nèi) ，連接呼吸機(jī)霧化管路，貯液罐連接于呼吸機(jī)Y形管路送氣端，打開(kāi)霧化器按鈕，呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)行30min進(jìn)行霧化治療，6次/d。霧化治療前關(guān)閉濕化器，將床頭抬高3050，有利于氣道濕化，也有利于痰液排出。 吸痰的時(shí)機(jī)和技

7、巧，吸痰不能作為常規(guī)操作，只有當(dāng)患者出現(xiàn)氣道分泌物潴留的表現(xiàn) 、 出現(xiàn)痰鳴音、 呼吸機(jī)氣道壓力升高 、 指端脈搏血氧飽和度低于90%、出現(xiàn)咳嗽或呼吸改變時(shí)才給予吸痰4，吸痰前給予純氧3min，動(dòng)作輕柔 ，時(shí)間控制在510s。 每天上午配合醫(yī)生為患者行纖維支氣管鏡檢查并經(jīng)纖維支氣管鏡吸取患者氣管深部分泌物，同時(shí)用2060ml生理鹽水行肺泡灌洗，觀察支氣管黏膜情況。該患者結(jié)核菌涂片（+），為開(kāi)放氣道為保證患者通氣治療，為防止管路中病菌造成污染采取以下措施。 呼吸機(jī)管道及濕化缸均采用一次性用物，5d更換1次。 呼吸機(jī)管路呼氣端安裝一次性空氣過(guò)濾器，可以對(duì)患者呼出氣流中的病菌過(guò)濾，減少對(duì)呼吸機(jī)及病房空

8、氣污染并每天更換。 呼吸機(jī)主機(jī)與壓縮機(jī)過(guò)濾網(wǎng)每日10：00更換 ， 用后濾網(wǎng)裝密閉容器送供應(yīng)科消毒處理。 呼吸機(jī)管路中冷凝水傾倒于專(zhuān)用容器內(nèi)，1000mg/L含氯制劑浸泡30min后棄去。 采用防反流裝置集痰瓶，一次性使用，每日與引流管同時(shí)更換，或分泌物達(dá)到集痰瓶容量的2/3時(shí)更換。 呼吸機(jī)外殼及呼吸機(jī)面板每日用75%乙醇擦拭。2.3 病情觀察和護(hù)理因行氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、間斷吸痰刺激等生理應(yīng)激及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心、死亡的恐懼等心理應(yīng)激，造成患者疼痛及軀體不適感，干擾治療，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。為保證合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，我們采用以下措施。 Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分 （Sedation

9、 Agitation Scale，SAS）5，根據(jù)7項(xiàng)不同的行為對(duì)意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分，其中，12分=鎮(zhèn)靜過(guò)量，34分=鎮(zhèn)靜好，57分=鎮(zhèn)靜不足。 評(píng)分由責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生共同進(jìn)行。 患者行氣管插管后，遵醫(yī)囑給予生理鹽水50ml加咪達(dá)唑侖50mg、芬太尼0.2mg，3ml/h泵入，第1個(gè)4h內(nèi)每小時(shí)評(píng)分，分別為3分、6分、4分、5分。 3分時(shí)患者鎮(zhèn)靜，表現(xiàn)為嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅速入睡。 6分時(shí)非常躁動(dòng)，表現(xiàn)為咬氣管插管，身體躁動(dòng)，需要保護(hù)性約束，進(jìn)行心理支持，向其講解氣管插管的重要性 ，可以告知患者病情已好轉(zhuǎn)， 只要再堅(jiān)持很短時(shí)間就能拔除氣管插管，同時(shí)增加鎮(zhèn)

10、靜藥泵入，由3ml/h調(diào)到4ml/h。 4分時(shí)患者安靜合作。 5分時(shí)患者出現(xiàn)躁動(dòng)，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定，經(jīng)心理疏導(dǎo)后能安靜。 第2個(gè)4h后改為每2h評(píng)分，均為4分，患者容易喚醒，服從指令。 8h后改為每4h評(píng)分，均為4分。 清晨中斷鎮(zhèn)靜藥，實(shí)施每日喚醒，醒后根據(jù)患者評(píng)分結(jié)果調(diào)整泵入藥量。 該患者最高泵入藥量5ml/h，配合好，經(jīng)過(guò)6d治療，患者成功脫機(jī)，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間。入院后患者體溫波動(dòng)在36.038.8，發(fā)熱無(wú)規(guī)律性 。 觀察患者無(wú)蕁麻疹、過(guò)敏性皮炎、肝功能正常，排除藥物過(guò)敏和藥物熱，屬結(jié)核病本身癥狀，繼續(xù)按時(shí)給予抗結(jié)核藥物。 低熱時(shí)患者顏面潮紅，無(wú)其他伴隨癥狀，保證液體入量 ，增加鼻飼溫水

11、，每次100ml，34次/d。出汗時(shí)及時(shí)給予溫水擦拭，保持床單位干燥。 5月20日體溫38.8，遵醫(yī)囑給予物理降溫：頭部置冰帽；腋窩、腹股溝、腘窩置冰袋，足底給予保暖，降溫部位注意觀察防止皮膚凍傷。 40min后體溫37.1，停止物理降溫。預(yù)防壓瘡、墜床、非計(jì)劃拔管的護(hù)理。 入院后接診責(zé)任護(hù)士應(yīng)用評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估， 收集患者的相關(guān)信息。隨著患者病情變化，每班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。 經(jīng)評(píng)估，患者目前存在以下問(wèn)題。 營(yíng)養(yǎng)狀況差、臥床，活動(dòng)受限、二便失禁，有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)。 患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，意識(shí)不穩(wěn)定，有墜床的危險(xiǎn)。 患者存在氣管插管 、胃管 、深靜脈置管、尿管，有導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn)。 采

12、?。罕３执矄挝桓稍?、平整，使用氣墊床。 翻身拍背，1次/2h。 美皮康有邊型保護(hù)骨隆突部位。 大便及時(shí)清理，使用潤(rùn)膚濕巾擦拭，保持肛周皮膚干燥。 防止管路脫出及墜床，妥善固定各種管路、記錄管路插入深度、翻身移動(dòng)注意保護(hù)、給予雙手保護(hù)性約束、床檔保護(hù)?；颊咦≡浩陂g，皮膚完整、無(wú)意外脫管等不良事件發(fā)生。患者入院后給予鎮(zhèn)靜藥，清醒時(shí)不知身處環(huán)境，眼神中充滿疑慮和恐懼。責(zé)任護(hù)士緊握患者手，語(yǔ)調(diào)柔和，向患者介紹其所在的環(huán)境，患者表示理解后，進(jìn)一步講解其發(fā)病就醫(yī)的簡(jiǎn)單過(guò)程及所用治療設(shè)備、治療時(shí)間，告知身體管路的作用及保留時(shí)間，講解非計(jì)劃拔管的后果?；颊咭子跍贤?，對(duì)治療報(bào)有很大希望，依從性好。患者口腔內(nèi)存在氣管插管不能講話，我們采用“我的需求”和