-醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建

1、12目錄CONTENTS醫(yī)院發(fā)展概況護理質(zhì)量評價指標的認識護理質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建我院運行的?？谱o理質(zhì)量評價指標12343會傳教醫(yī)師聶會東（James B.Neal）醫(yī)院成立于1890年，迄今已有124年悠久歷史。教會醫(yī)院時期與北京協(xié)和、上海同濟、成都華西并稱為“中國四大教會醫(yī)院”，是我國歷史悠久、底蘊深厚、實力突出的百年名院之一創(chuàng)始人 美國美北長老456衛(wèi)生廳編制人員112人人藥劑 人放射技術(shù)檢驗技術(shù)事 。其 人員醫(yī)院現(xiàn)有在職職工 4491人，其中：醫(yī)院人業(yè)編制中： 1956 人醫(yī)療 975人護理 1988人大學(xué)編制人員147 61 人69人10人 員 術(shù)返聘其它衛(wèi)生技72 人97人專職科

2、研人員 37人7醫(yī)院現(xiàn)有在職職工4099人，其中：醫(yī)院事業(yè)編制 1861人醫(yī)院非事業(yè)編制 2175人大學(xué)編制 63人8醫(yī)院現(xiàn)有在職職工4099人，其中：醫(yī)院事業(yè)編制 1861人醫(yī)院非事業(yè)編制 2175人大學(xué)編制 63人91011病房護理單元門診護理單元護理管理團隊90個43個150人護理教學(xué)老師213人近五年新聘護理人員學(xué)歷近五年床護比全院護理人員學(xué)歷構(gòu)成?？谱o士構(gòu)成12科室總帶教培訓(xùn)師資隊伍94名，獲得國家級、省級專科護士證書11名，應(yīng)急救護師資20名，PTC教師9名，山東大學(xué)護理學(xué)院碩士生導(dǎo)師20名，山東大學(xué)護理學(xué)院理論授課教師213名，臨床帶教老師13培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)對象全員培訓(xùn)所有護理人員

3、崗前培訓(xùn)新護士崗前培訓(xùn)護士長崗前培訓(xùn)質(zhì)控護士崗前培訓(xùn)特崗護士崗前培訓(xùn)休假人員返崗培訓(xùn)分層級培訓(xùn)臨床護理崗位和其他護理崗位人員護理管理培訓(xùn)護士長培訓(xùn)護理部培訓(xùn)護理教學(xué)培訓(xùn)帶教老師培訓(xùn)PTC、AHA 師資培訓(xùn)?？婆嘤?xùn)專科護士培訓(xùn)?？谱o士培訓(xùn)基地培訓(xùn)專科學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)特崗專業(yè)人員培訓(xùn)機動護士培訓(xùn)機動護士系統(tǒng)化培訓(xùn)護理部（理論+操作）科室（各崗位+技能）資質(zhì)準入轉(zhuǎn)科培訓(xùn)1415?？谱o士培訓(xùn)基地糖尿病專業(yè)重癥專業(yè)血液凈化專業(yè)消毒供應(yīng)專業(yè)急診專業(yè)產(chǎn)科專業(yè)手術(shù)室專業(yè)現(xiàn)有7個?？谱o士培訓(xùn)基地16近五年內(nèi)，獲得護理團體獎21 項、個人獎 36 項，省級科研獎（包括山東省科委及軟科學(xué)獎、山東省醫(yī)學(xué)科技進步獎、山東省

4、高校優(yōu)秀科研成果獎等） 44 項 、實用新型專利 30 項，出版專著 11部2013年護理科研課題經(jīng)費達 120萬17針對造口護理的特點，將高速3G/4G無線通信技術(shù)用于遠程醫(yī)療，研發(fā)基于智能移動終端的造口護理和健康服務(wù)系統(tǒng)，目的是使造口患者足不出戶即可享受高水平醫(yī)療服務(wù)，使患者及時得到醫(yī)治，并節(jié)省路費、時間，提高患者生活質(zhì)量。國家科技部駝人醫(yī)療器械創(chuàng)新二等獎山東省護理學(xué)會第二屆護理創(chuàng)新改革活動 三等獎2014科研獲獎之：182014科研獲獎之：治療前治愈國家科技部 28天潰瘍腔痊愈駝人醫(yī)療器械創(chuàng)新三等獎山東省護理學(xué)會第二屆護理創(chuàng)新改革活動一等獎治療中15天潰瘍腔漸小山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)

5、的準入和資金支持19近五年醫(yī)院對口幫扶護理進修人員量化圖赴對口支援醫(yī)院（沂南縣人民醫(yī)院）開展護理學(xué)術(shù)幫扶201 、護理技術(shù)操作合格率2 、基礎(chǔ)護理合格率3 、特、一級護理合理率4 、護理表格書寫合格率5 、急救物品完好率6 、常規(guī)器械消毒滅菌合格率7 、護理在職教育理論平均分8 、院內(nèi)年褥瘡發(fā)生次數(shù)9 、年嚴重護理差錯事故發(fā)生數(shù)10 、年護理事故發(fā)生次數(shù)11 、一人一針一管執(zhí)行率傳統(tǒng)護理質(zhì)量評價多為終末質(zhì)量指標21國外護理質(zhì)量評價指標的研究1969美國學(xué)者Donabedian提出“結(jié)構(gòu)過程結(jié)果”模式20世紀80年代，JCAHO開展了對護理質(zhì)量評價指標的研究2005年簽署發(fā)布護理質(zhì)量評價指標22

6、2005簽署美國國家質(zhì)量論壇護理質(zhì)量評價指標8項終末質(zhì)量指標3項環(huán)節(jié)質(zhì)量指標4項要素質(zhì)量指標23國內(nèi)護理質(zhì)量評價指標的研究 1989年衛(wèi)生部頒發(fā)的綜合醫(yī)院分級管理標準，存有一定的局限性24衛(wèi)生廳標準衛(wèi)生部標準0301020405國際標準醫(yī)院規(guī)章制度臨床護理質(zhì)量查房記錄25234516正確識別患者改進有效的溝通改善高警示用藥的安全性確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險減少患者跌倒所致傷害的風(fēng)險26院內(nèi)評價院內(nèi)三級護理質(zhì)量管理組織院外評價衛(wèi)生行政部門和專業(yè)評審組織舉行的質(zhì)量評價27院長分管院長護理部護理學(xué)術(shù)委員會護理質(zhì)量委員會科護士長護士長三級護理垂直管理體系28291、地方

7、政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；2、衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；3、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。1、各年度出院患者病案首頁等診療信息；2、醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；3、利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效。1、醫(yī)院基本標準符合情況；2、醫(yī)院評審標準符合情況；3、醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；4、與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況;5、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定其他內(nèi)容。1、評審申請材料；2、不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；3、接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等評價結(jié)果；4、接受地市級以上衛(wèi)

8、生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；5省級衛(wèi)生部門規(guī)定。30 要素指標護理質(zhì)量的基礎(chǔ) 終末指標護理質(zhì)量的結(jié)果 環(huán)節(jié)指標護理質(zhì)量的核心31科學(xué)性重要性有效性特異性靈敏性獨立性可行性簡明性建立護理質(zhì)量指標的原則321護士歸位護士管病人立足患者需要從護理路徑與醫(yī)療團隊共同促進患者健康2客觀準確地反應(yīng)臨床護理質(zhì)量水平，讓患者、同行和社會認可。33醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標護理質(zhì)量評價指標34住院患者單病種（特定病種）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）的監(jiān)測指標合理使用抗菌藥物的監(jiān)測指標2011版醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標35資產(chǎn)運營科研成果工作負荷工作效資源配置資源配置1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際

9、開放床位、急診留觀實際開放床位2全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）3醫(yī)院醫(yī)用建筑面積治療質(zhì)量工作負荷1年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次2年住院患者入院、率出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日3年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)患者負擔(dān)工作效率1出院患者平均住院日2平均每張床位工作日3床位使用率（%）4床位周轉(zhuǎn)次數(shù)36住院重點手術(shù)住院重點疾病麻醉一二住院患者安全類指標四三住院患者安全類指標37住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)2341住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標麻醉指標38心力衰竭肺炎添加文字腦梗

10、死急性心梗冠狀動脈旁路移植術(shù)髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染3912345678非預(yù)期的 24/48小時重返ICU率呼吸機相關(guān)肺炎（）發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率呼吸機相關(guān)肺炎（）的預(yù)防率中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率重癥患者死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù)40指標名稱：重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）對象選擇：所有收住的患者指標類型：結(jié)果質(zhì)量指標改善：比率下降重癥患者壓瘡發(fā)生率41指標名稱：人工氣道脫出例數(shù)對象選擇：中所有置入人工氣道的患者指標類型：結(jié)果質(zhì)量指標改善：比率下降人工氣道脫出例數(shù)42常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例抗菌藥物占西藥出庫總金額比重藥費收入占醫(yī)療總收入比

11、重抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方注射劑處方數(shù)/每百張門診處方431呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率4不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率2留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率3血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（/ 312-2009） 44指標名稱：呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率（）對象選擇：全院所有中使用呼吸機的患者指標類型：過程指標指標改善：比率下降呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率45指標名稱：留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）對象選擇：全院所有或使用導(dǎo)尿管較多的科室使用留置導(dǎo)尿管的患者指標類型：結(jié)果指標指標改善：比率下降留置尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率46指標名稱：血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（）對象選擇：全院或使用中心

12、靜脈置管較多的科室使用中心靜脈置管的患者指標類型：結(jié)果指標指標改善：比率下降血流導(dǎo)管相關(guān)血流感染率471國家層面護理質(zhì)量質(zhì)控指標（征求意見稿）2山東省三級醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標（試行）48章第一章 堅持醫(yī)院公益性第二章 醫(yī)院服務(wù)第三章 患者服務(wù)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章 醫(yī)院管理第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價節(jié)6810275116條313325163306036款33382637953107核心條款（）4542726合計7337863648衛(wèi)生部標準三級綜合醫(yī)院評審標準2011版494950結(jié)構(gòu)性指標全院普通病房床護比普通病房護患比不同職稱護士流失率3年以上護

13、士流失率全院護士學(xué)歷構(gòu)成日均護理時數(shù)特殊科室重癥監(jiān)護室床護比重癥監(jiān)護室護患比手術(shù)室臺護比手術(shù)室間護比結(jié)構(gòu)性指標護患比分子：直接參與住院患者護理服務(wù)的注冊護士護士分母離：住職院患率者數(shù)3年以上護士離職率分子：某年離職護士數(shù)國家層面護理質(zhì)量質(zhì)控指標（初稿）征求意見稿山東省三級醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標（試行）項目監(jiān)測指標計算公式性指標護患比結(jié)構(gòu)護士離職率分母：某年平均在冊護士數(shù)=（某年初在冊護士數(shù)+同年末在冊護士數(shù)）/23 年及以上護士離職率 分子：某年 3 年及以上離職護士數(shù)分母：某年平均在冊 3 年及以上護士數(shù)=（某年初在冊 3 年及以上護士數(shù)+同年末在冊 3 年及以上護士數(shù)）/25152全院入院8

14、小時跌倒風(fēng)險評估率入院24小時跌倒風(fēng)險評估率入院8小時壓瘡風(fēng)險評估率入院24小時壓瘡風(fēng)險評估率入院2小時ADL評估（按照護理分級）住院患者疼痛評估率使用呼吸機患者抬高床頭實施率護患比結(jié)構(gòu)性 護士離職率過程性指指標標3入院高危患者壓瘡風(fēng)險評估符合率分子：直接參與住院患者護理服務(wù)的注冊護士入院高?；颊叩?墜床風(fēng)險評估符合率分母：住院患者數(shù)醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院分患子：者某年疼離職痛護士評估正確率數(shù)分母：某年平均在冊護士數(shù)=（某年初在冊護士數(shù)+同年末在冊護士數(shù)）/2重點環(huán)節(jié)交接正確率患者身份識別正確率分子：某年 3 年及以上離職護士數(shù)分母：某年平均在冊 3 年及以上護士數(shù)=（某年初在冊 3 年

15、及以上護士數(shù)+急救物品完好率及以上護士數(shù)）/2山東省三級醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標（試行）項目監(jiān)測指標計算公式同年末在冊 3 年國家層面護理質(zhì)量質(zhì)控指標（初稿）征求意見稿53545556575859監(jiān)測指標護患比結(jié)構(gòu) 結(jié)果性性 護士離職率指標指標3計算公式患者滿意度給藥錯誤例數(shù)分子：直接參與住院患者護理服務(wù)的注冊護士分母：住院患者數(shù)輸血錯誤例數(shù)住院患者壓瘡發(fā)生率分子：某年離職護士數(shù)住院分母：某年平均在冊護士數(shù)患者跌倒/墜=（某年初在冊護士數(shù)床發(fā)生率+同年末在冊護士數(shù)）/2中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率分子：某年 3 年及以上離職護士數(shù)ICU呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率分母：某年平均在冊 3 年及以上護士數(shù)=

16、（某年初在冊 3 年及以上護士數(shù)+同年末在冊 3 年及以上護士數(shù)）/2ICU留置尿管相關(guān)感染發(fā)生率ICU非計劃性拔管發(fā)生率ICU人工氣道非計劃性拔管發(fā)生率全院住院患者跌倒發(fā)生率高危患者跌倒發(fā)生率低?；颊叩拱l(fā)生率住院患者壓瘡發(fā)生率高?；颊邏函彴l(fā)生率低危患者壓瘡發(fā)生率給藥差錯/錯誤發(fā)生率留置尿管相關(guān)感染發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率患者滿意度護士滿意度醫(yī)生滿意度重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率插管患者非計劃拔管率山東省三級醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標（試行）項目國家層面護理質(zhì)量質(zhì)控指標（初稿）征求意見稿60項目監(jiān)測指標計算公式結(jié)果性指標患者滿意度依據(jù)本院現(xiàn)行的方式進行調(diào)查給藥錯誤例數(shù)單位時間內(nèi)護士給

17、藥錯誤發(fā)生例數(shù)輸血錯誤例數(shù)單位時間內(nèi)護士輸血錯誤發(fā)生例數(shù)住院患者壓瘡發(fā)生率分子：住院后新出現(xiàn)的壓瘡患者人數(shù)，不包括院外帶入壓瘡分母：住院時間超過 24 小時的患者總床日數(shù)住院患者跌倒/墜床發(fā)生率分子：單位時間內(nèi)住院患者跌倒/墜床發(fā)生人次分母：住院時間超過 24 小時的患者總床日數(shù)山東省三級醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標（試行）61項目監(jiān)測指標計算公式結(jié)果性指標中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率分子：單位時間內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生例數(shù)分母：單位時間內(nèi)住院患者使用中心靜脈導(dǎo)管總?cè)諗?shù)ICU 呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率分子：ICU 單位時間內(nèi)發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎例數(shù)分母：ICU 單位時間內(nèi)患者使用呼吸機總?cè)諗?shù)ICU 留置尿管相關(guān)感染發(fā)生率分子：單位時間內(nèi) ICU 留置尿管相關(guān)感染發(fā)生例數(shù)分母：單位時間內(nèi) ICU 患者使用留置尿管總?cè)諗?shù)山東省三級醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標（試行）62項目監(jiān)測指標計算公式結(jié)果性指標ICU 非計劃性拔管發(fā)生率分子：單位時間內(nèi) ICU 非醫(yī)療行為的意外脫管或拔管數(shù)（同一患者同一時間發(fā)生多根管路滑脫，計數(shù)為 1）分母：單位時間內(nèi) ICU 留置動脈導(dǎo)